冠延長(zhǎng)術(shù)在固定義齒修復(fù)中的臨床應(yīng)用

劉峻伶

(四川榮縣觀山衛(wèi)生院 四川 榮縣 643113)

固定義齒修復(fù)，是一種臨床廣泛應(yīng)用的義齒修復(fù)技術(shù)，指的是依靠固定裝置或者粘結(jié)劑，將缺失牙與基牙或種植體連結(jié)在一起，從而對(duì)牙列中的一個(gè)或幾個(gè)缺失牙進(jìn)行修復(fù)，從而有效地恢復(fù)咀嚼功能、較好地保持美觀和舒適效果。由于患者不能自行取戴修復(fù)體，因此所用的修復(fù)體也稱為固定義齒。由于固定義齒的結(jié)構(gòu)與橋梁相似，因此固定義齒也叫做固定橋。固定義齒不僅起到了恢復(fù)咀嚼器官的解剖形態(tài)和生理功能的作用，而且在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)期內(nèi)，對(duì)于預(yù)防牙頜疾病的發(fā)生和保持咀嚼器官的健康都能起到良好的效果。比如可以預(yù)防缺牙周圍牙齦的萎縮、相鄰牙齒的傾斜以及對(duì)頜牙齒的伸長(zhǎng)，另一方面可以給予患者近似于真牙的舒適、美觀和咀嚼的感受。然而，良好的固位對(duì)于固定義齒修復(fù)起著關(guān)鍵性影響，當(dāng)作為固定義齒的基牙是殘根殘冠或者臨床牙冠較短時(shí)，基牙就缺乏足夠的固位力。臨床上通常采用冠延長(zhǎng)術(shù)充分暴露殘根殘冠斷面后樁核修復(fù)、增長(zhǎng)基牙臨床牙冠長(zhǎng)度，以提供良好的固位作用［1］。本文主要選取了我院于2012年10月至2014年10月期間收治的40例牙冠延長(zhǎng)術(shù)治療的患者，對(duì)采取的牙冠延長(zhǎng)術(shù)治療效果進(jìn)行了回顧性的分析，并且對(duì)冠延長(zhǎng)術(shù)在固定義齒修復(fù)中的臨床應(yīng)用進(jìn)行了討論和探究，同時(shí)對(duì)固定義齒修復(fù)術(shù)后12 個(gè)月的所有43 顆治療牙的義齒固位效果進(jìn)行復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)修復(fù)體松動(dòng)，固位邊緣密合效果良好，未發(fā)現(xiàn)明顯裂隙。固定義齒周圍未見牙齦紅腫和牙周袋患者自訴咀嚼功能較佳，無其他不適。并對(duì)術(shù)后的第1 個(gè)月、第3 個(gè)月及第6 個(gè)月時(shí)，治療牙的牙齦溝深度和齦溝出血指數(shù)均高于對(duì)照牙，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?，F(xiàn)將具體的報(bào)告告知如下。

1.研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本文選取了我院牙科門診于2012年10月至2014年10月期間收治的40例牙冠延長(zhǎng)術(shù)治療患者(43 顆患牙)作為此次研究的對(duì)象，其中，男性患者為25例(患牙27例)，女性患者為15例(患牙16例)，大致年齡區(qū)間平均周歲在22～59 歲之間，平均年齡為40.5 歲。在所有的43 顆患牙中，有25 顆我們?cè)\斷為殘根殘冠，其殘根斷面幾乎完全被牙齦覆蓋，牙齦下與牙殘根斷面之間的距離小于3 mm，并且采取了有效的根管治療;另外的18 顆患牙診斷為患者的牙冠過短，使用牙周探針平行牙長(zhǎng)軸方向進(jìn)行探查，分為8 個(gè)點(diǎn)位(即4 個(gè)軸線中央和4 個(gè)軸線角)的探查距離均小于3mm。最后采取術(shù)前對(duì)所有患牙進(jìn)行常規(guī)的X線檢查，其結(jié)果最后顯示為攝牙片顯示患牙殘根殘冠根充嚴(yán)實(shí)，冠根比小于1:1，均排除根分叉等牙周疾病，而且所有研究對(duì)象沒有合并全身系統(tǒng)性疾病。

1.2 治療方法

1.2.1 冠延長(zhǎng)術(shù)手術(shù)

第一，做好準(zhǔn)備工作，探查明確殘根殘冠的斷端范圍和位置，預(yù)測(cè)手術(shù)后齦緣所在位置，據(jù)此作為手術(shù)切口。若在前牙區(qū)域，應(yīng)當(dāng)充分考慮術(shù)后齦緣與鄰牙的協(xié)調(diào)性和美觀性。第二，進(jìn)行內(nèi)斜切口，如果附著牙齦的缺乏足夠?qū)挾?，則進(jìn)行根向復(fù)位瓣切口。然后，將全厚瓣翻開，根據(jù)需要去除殘存的牙齦組織和肉芽，充分暴露殘根殘冠斷面。第三，使用高速渦輪對(duì)牙槽骨進(jìn)行部分切除，使斷端距離牙槽骨嵴頂距離不小于3mm，或者使基牙的臨床牙冠長(zhǎng)度增長(zhǎng)到5mm，以達(dá)到生物學(xué)寬度的要求。若處于上前牙區(qū)域，應(yīng)當(dāng)充分考慮牙齦形態(tài)的協(xié)調(diào)性和美觀性，清除殘留在根面上的牙周膜纖維，防止手術(shù)后復(fù)發(fā)再生;第四，修補(bǔ)調(diào)整齦瓣的形態(tài)、厚度及位置，將其復(fù)位至牙槽嵴頂處，縫合后放置牙周塞，進(jìn)行壓迫止血，待牙齦形態(tài)和位置復(fù)位滿意后，給予牙周保護(hù)劑。手術(shù)后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，術(shù)前護(hù)理，和患者進(jìn)行交流溝通，讓患者不要過于緊張讓患者清楚了解這只是一場(chǎng)小手術(shù)，盡量在術(shù)前一周吃清淡的食物，保持口腔清潔;術(shù)中護(hù)理，手術(shù)中，醫(yī)生盡力和患者溝通，讓患者放輕松，打消患者的不安和恐懼心理，讓手術(shù)順利的進(jìn)行;術(shù)后護(hù)理，術(shù)后謹(jǐn)遵醫(yī)囑，食物盡量清淡，避免吃太硬的食物，同時(shí)保持口腔清潔衛(wèi)生。最后7 天之后去醫(yī)院進(jìn)行拆線處理［2］。

1.2.2 固定義齒修復(fù)

在換牙冠延長(zhǎng)手術(shù)后的第6 到第8 周時(shí)間里，我們對(duì)所有的43 顆患牙進(jìn)行固定義齒修復(fù)，其中，有25 顆殘冠殘根患牙進(jìn)行樁核烤瓷冠橋修復(fù)。固定義齒修復(fù)后的第1 個(gè)月、第3 個(gè)月、第6 個(gè)月以及第12 個(gè)月，我們分別進(jìn)行對(duì)患牙進(jìn)行復(fù)查，這樣做的目的主要對(duì)固定義齒的齦溝深度、齦溝出血指數(shù)、咀嚼效果、固位體邊緣等進(jìn)行檢查，同時(shí)將同頜對(duì)側(cè)同名健康牙作為對(duì)照牙進(jìn)行一個(gè)對(duì)比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

我們分別測(cè)量患牙和對(duì)照牙的齦溝深度、齦溝出血指數(shù)，所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示。應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)方法采用t 檢驗(yàn)，將P=O.05 作為檢驗(yàn)是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

2.結(jié)果

2.1 一般情況

43例患者在修復(fù)術(shù)后第1 個(gè)月、第3 個(gè)月、第6 個(gè)月以及第12 個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，我們可以發(fā)現(xiàn):所有固定義齒固位效果都是非常良好，并未發(fā)現(xiàn)義齒修復(fù)體出現(xiàn)松動(dòng)的情況，固位邊緣密合效果良好，未發(fā)現(xiàn)明顯裂隙。同時(shí)也對(duì)患者在固定義齒周圍未見牙齦紅腫和牙周袋患者自訴咀嚼功能較佳，并無其他不適。這充分說明冠延長(zhǎng)術(shù)在固定義齒修復(fù)中具有良好的治療效果，尤其是在殘根殘冠基牙和臨床牙冠過短基牙的修復(fù)過程中，冠延長(zhǎng)術(shù)發(fā)揮著十分重要的作用。

2.2 牙齦溝深度

患者在修復(fù)術(shù)后第1 個(gè)月時(shí)，治療牙與對(duì)照牙的牙齦溝深度分別為(2.26 ±0.15)和(2.21 ±0.17);術(shù)后第3 個(gè)月時(shí)，治療牙與對(duì)照牙的牙齦溝深度分別為(2.24 ±0.17)和(2.22 ±0.14);術(shù)后第6 個(gè)月時(shí)，治療牙與對(duì)照牙的牙齦溝深度分別為(2.23 ±0.20)和(2.21 ±0.18);術(shù)后第1 個(gè)月時(shí)，治療牙與對(duì)照牙的牙齦溝深度分別為(2.22 ±0.15)和(2.21 ±0.12)。術(shù)后第1 個(gè)月、第3 個(gè)月及第6 個(gè)月時(shí)，治療牙的牙齦溝深度均高于對(duì)照牙，經(jīng)檢驗(yàn)P ＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第12 個(gè)月時(shí)，治療牙的牙齦溝深度依然高于對(duì)照牙，但經(jīng)檢驗(yàn)P ＞0.05，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 齦溝出血指數(shù)

患者在修復(fù)術(shù)后第1 個(gè)月時(shí)，治療牙與對(duì)照牙的齦溝出血指數(shù)分別為(0.91 ±0.31)和(0.87 ±0.35);患者在修復(fù)術(shù)后第3 個(gè)月時(shí)，治療牙與對(duì)照牙的齦溝出血指數(shù)分別為(0.90 ±0.45)和(0.87 ±0.39);患者在修復(fù)術(shù)后第6 個(gè)月時(shí)，治療牙與對(duì)照牙的齦溝出血指數(shù)分別為(0.88 ±0.34)和(0.84 ±0.40);患者在修復(fù)術(shù)后第1 個(gè)月時(shí)，治療牙與對(duì)照牙的齦溝出血指數(shù)分別為(0.87 ±0.37)和(0.86 ±0.43)?；颊咴谛迯?fù)術(shù)后的第1 個(gè)月、第3 個(gè)月以及第6 個(gè)月時(shí)，治療牙的齦溝出血指數(shù)均高于對(duì)照牙，經(jīng)檢驗(yàn)P ＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊咴谛迯?fù)術(shù)后第12 個(gè)月時(shí)，治療牙的牙齦溝深度依然高于對(duì)照牙，但經(jīng)檢驗(yàn)P ＞0.05，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.討論

3.1 研究結(jié)果的討論

根據(jù)以上資料，本文研究結(jié)果顯示為，患者在固定義齒修復(fù)術(shù)后第12個(gè)月的所有43 顆治療牙的義齒固位效果良好，未發(fā)現(xiàn)患者義齒修復(fù)體有任何松動(dòng)，并且固位邊緣密合效果良好，未發(fā)現(xiàn)有明顯裂隙。固定義齒周圍未見牙齦紅腫和牙周袋患者自訴咀嚼功能較佳，無其他不適?；颊咴谛g(shù)后第1 個(gè)月、第3 個(gè)月及第6 個(gè)月時(shí)，治療牙的牙齦溝深度和齦溝出血指數(shù)均高于對(duì)照牙，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，術(shù)后第12 個(gè)月復(fù)查時(shí)，治療牙的牙齦溝深度和齦溝出血指數(shù)與對(duì)照牙的差異沒有顯著性。這個(gè)結(jié)果與相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道相吻合，充分說明了冠延長(zhǎng)術(shù)在固定義齒修復(fù)中具有良好的治療效果，尤其是在殘根殘冠基牙和臨床牙冠過短基牙的修復(fù)過程中，冠延長(zhǎng)術(shù)在義齒修復(fù)中發(fā)揮著十分重要的作用。

3.2 冠延長(zhǎng)術(shù)

冠延長(zhǎng)術(shù)，是在符合牙周生物學(xué)寬度(BW)的原則下，通過手術(shù)的方法，適當(dāng)去除牙齦組織和牙槽骨，暴露合適的臨床牙冠高度，同時(shí)對(duì)牙齦形態(tài)進(jìn)行修復(fù)和改善。所謂的生物學(xué)寬度(BW)，是一個(gè)與修復(fù)學(xué)密切相關(guān)的牙周學(xué)概念，指的是齦溝底與牙槽嵴頂之間至少應(yīng)當(dāng)保留2mm 左右的距離，包括大約1.07mm 的牙周纖維結(jié)締組織和大約0.97mm 的結(jié)合上皮。假如修復(fù)體的齦邊緣位置向齦方延伸過度，造成結(jié)合上皮或者是牙周纖維結(jié)締組織的損傷，則對(duì)生物學(xué)寬度造成了破壞，進(jìn)而導(dǎo)致慢性牙齦炎癥或牙周袋。所以，在固定義齒修復(fù)過程中，需要時(shí)刻保持對(duì)牙周組織形態(tài)及其侵犯程度的準(zhǔn)確判斷，為齦邊緣做好預(yù)留，從而決定手術(shù)中牙齦和牙槽骨的清除量。有相關(guān)資料研究證實(shí)，冠延長(zhǎng)術(shù)的臨床治療效果明顯優(yōu)于牙齦切除術(shù)和根牽引術(shù)，對(duì)于促進(jìn)牙周組織的早日康復(fù)具有十分重要的作用。本文通過對(duì)43例患牙的冠延長(zhǎng)術(shù)臨床觀察，所有基牙的牙周組織在術(shù)后都保持了良好的健康狀況。

3.3 冠延長(zhǎng)術(shù)的適應(yīng)癥

在義齒修復(fù)中，冠延長(zhǎng)術(shù)的適應(yīng)癥主要可以表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面，第一，冠延長(zhǎng)術(shù)應(yīng)當(dāng)滿足固定義齒修復(fù)的適應(yīng)癥，充分考慮基牙條件、缺牙數(shù)目、缺牙部位、口腔衛(wèi)生狀況等各種情況;第二，關(guān)于基牙的選擇，臨床上普遍遵循的原則:冠根比≤1:1。在殘冠殘根基牙的樁核修復(fù)中遵循的另一原則:樁長(zhǎng)≥冠長(zhǎng)，樁長(zhǎng)≥2/3 根長(zhǎng)，牙槽骨內(nèi)樁長(zhǎng)≥牙槽骨內(nèi)根長(zhǎng)的1/2，如果殘根殘冠的條件不符合原則要求，則不能當(dāng)做基牙;另一方面，如果臨床冠較短的牙齒傾斜度超過了30 度，也不能當(dāng)做基牙。第三，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)與患者實(shí)現(xiàn)良好的溝通交流，讓患者了解固定義齒修復(fù)和冠延長(zhǎng)術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)、手術(shù)過程、術(shù)后治療及預(yù)后結(jié)果等過程。

3.4 術(shù)后修復(fù)的時(shí)機(jī)

冠延長(zhǎng)術(shù)的建立，是基于生物學(xué)寬度(BW)的原理。術(shù)后生物學(xué)寬度在冠延長(zhǎng)術(shù)后在根方重建，位于牙槽嵴頂上方的齦溝結(jié)合上皮及結(jié)締組織不斷向根方延伸，導(dǎo)致牙齦緣的位置不斷變化，臨床上的主要表現(xiàn)為牙齦退縮。在術(shù)后修復(fù)時(shí)機(jī)的選擇上，不同學(xué)者的觀點(diǎn)也有所不用。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)資料報(bào)道，Davarpah 等認(rèn)為，牙齦以上的修復(fù)體可在術(shù)后1－1.5月時(shí)開始牙體預(yù)備，然而對(duì)于牙齦以下的修復(fù)體，應(yīng)當(dāng)在后2 個(gè)月時(shí)才可以開始牙體預(yù)備。EricOakley 等在牙冠延長(zhǎng)術(shù)后生物學(xué)寬度的重建觀察中，3 個(gè)月后生物學(xué)寬度得以確認(rèn)建立，牙齦緣位置穩(wěn)定，結(jié)合上皮及結(jié)締組織寬度保持不變。也有文獻(xiàn)資料顯示，術(shù)后1.5 個(gè)月－6 個(gè)月期間，齦緣位置仍會(huì)出現(xiàn)較大幅度的改變。因此，如果進(jìn)行固定修復(fù)的時(shí)機(jī)過早，將增大牙齦退縮的發(fā)生幾率，進(jìn)而暴露修復(fù)體頸緣線，不僅影響了美觀，而且容易導(dǎo)致繼發(fā)齲;另一方面，如果讓修復(fù)體承受咀嚼壓力過早，也會(huì)增加固定修復(fù)的失敗幾率。本文所選取的43例患牙，均于冠延長(zhǎng)術(shù)后1.5－2 個(gè)月進(jìn)行了固定義齒修復(fù)，在修復(fù)后1、3、6、12 個(gè)月隨訪復(fù)查中，未發(fā)現(xiàn)齦緣位置的明顯變化，結(jié)合固定義齒修復(fù)的整體效果，可以認(rèn)為修復(fù)時(shí)機(jī)的選擇是比較合適的。

3.5 冠延長(zhǎng)術(shù)的細(xì)節(jié)改進(jìn)

由于殘根殘冠的斷面位于齦下，如果直接采取牙齦切除術(shù)的，術(shù)后牙齦會(huì)再次生長(zhǎng)至先前的水平，強(qiáng)行進(jìn)行修復(fù)就會(huì)破壞生物學(xué)寬度，進(jìn)而引起牙周組織炎癥。相比而言，牙冠延長(zhǎng)術(shù)切除牙齦的同時(shí)，清除了部分牙槽骨，從而增加了牙齒的暴露量，使之符合生物學(xué)寬度的標(biāo)準(zhǔn)，有利于牙齦形態(tài)的完善和修復(fù)。

目前，我們查閱了相關(guān)研究文獻(xiàn)中，發(fā)現(xiàn)關(guān)于術(shù)中骨嵴冠方應(yīng)暴露的牙體組織高度還缺乏十分明確的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有些患牙的斜裂達(dá)齦下，可采用根面磨改的方法減少去骨量，采用改良的小號(hào)球鉆(所謂的改良，是在距球鉆末端的3mm 和4mm 處刻畫刻度線)，這樣可邊去骨邊測(cè)量，本文中的3 顆采用此方法的患牙不僅獲得了滿意的治療效果，而且顯著提高了磨骨效率。

當(dāng)殘根殘冠的斷面位于齦下時(shí)，手術(shù)中常將殘根殘冠斷面作為參照，去除牙槽骨約齦下4mm 處。但是，如果由于美容原因湖綜合部分牙體位于齦上，則需要對(duì)更多牙體組織進(jìn)行暴露，這種情況下臨床上往往缺少簡(jiǎn)單有效的的參照。在常規(guī)方法中，多以術(shù)前制作的導(dǎo)板作為參照;另外有部分學(xué)者提出，在行內(nèi)斜切口后暫不對(duì)游離端牙齦進(jìn)行切除，并以游離端牙齦的邊緣作為參照。術(shù)前制作導(dǎo)板的常規(guī)方法，較為準(zhǔn)確但較為復(fù)雜，增加了手術(shù)步驟和費(fèi)用;而游離端牙齦的邊緣位置不穩(wěn)定，難以作為準(zhǔn)確的參照點(diǎn)。本文選取的病例，在實(shí)施內(nèi)斜切口后，切除游離端牙齦，對(duì)切端牙體組織到齦緣距離進(jìn)行測(cè)量，在這個(gè)距離的基礎(chǔ)上再增加3mm，即得到預(yù)期的去骨位置。這種方法較為簡(jiǎn)便易行，而且具有較高的準(zhǔn)確性，適用范圍也較為廣泛。

本文選取的43例患牙中，有3 顆患牙的手術(shù)過程中，按照常規(guī)方法進(jìn)行時(shí)，先切開牙齦，暴露1.0mm 的殘根斷面，然后翻開牙齦瓣、去除牙槽骨，但在進(jìn)行縫合的過程中，腭側(cè)齦瓣不能緊貼根面，難以將齦緣牽拉到預(yù)定位置。出現(xiàn)這種情況的原因，可能是腭側(cè)齦瓣可移動(dòng)性差，且腭側(cè)斷面較深，不能完成修整移行。這種情況下，對(duì)這3 顆患牙采取了改良方案，先翻瓣、去骨、縫合，然后使用電刀將腭側(cè)齦切除至暴露斷面1.0mm處，并腭側(cè)瓣表皮側(cè)進(jìn)行修補(bǔ)使其菲薄。術(shù)后的隨訪復(fù)查中，3 顆患牙齦瓣均于預(yù)定位置愈合，且斷面暴露效果良好。

本文選取的研究對(duì)象中，手術(shù)臨床效果的滿意及基本滿意率總計(jì)93%，說明冠延長(zhǎng)術(shù)在固體義齒修復(fù)中的療效值得肯定，也與大多數(shù)文獻(xiàn)資料的研究相符合。術(shù)后效果不滿意的4例患牙，其斷面暴露不理想的位點(diǎn)主要是鄰面或者后牙根分叉區(qū)，說明這兩個(gè)位點(diǎn)的斷面暴露問題可能是牙冠延長(zhǎng)手術(shù)的難點(diǎn)之一。在鄰面位點(diǎn)，由于鄰牙的阻礙，去骨難度較大，如果去除牙槽骨過多，則容易導(dǎo)致術(shù)后"黑三角"或者影響鄰牙健康;如果去除牙槽骨過少，則斷面暴露效果不佳。在后牙牙冠延長(zhǎng)術(shù)過程中，由于為了防止根分叉病變，去除牙槽骨受限，斷面暴露不理想，目前尚未找到妥善的解決方案。

4.結(jié)論

冠延長(zhǎng)術(shù)在固定義齒修復(fù)中具有良好的治療效果，尤其是在殘根殘冠基牙和臨床牙冠過短基牙的修復(fù)過程中，冠延長(zhǎng)術(shù)發(fā)揮著十分重要的作用。同時(shí)，由于筆者觀察的臨床病例有限，隨訪周期較短，固定義齒修復(fù)的長(zhǎng)期臨床效果尚需進(jìn)一步觀察和研究。

［1］ 張海燕，彭利偉，郭東曉.冠延長(zhǎng)術(shù)在固定義齒修復(fù)中的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013，49(28):146－155.

［2］ 江長(zhǎng)軍，周健.牙冠延長(zhǎng)術(shù)于殘冠殘根修復(fù)中的臨床應(yīng)用［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2012，31(6):607－609.