以神經(jīng)精神癥狀為首的內(nèi)科疾病誤診研究

高麗霞

以神經(jīng)精神癥狀為首的內(nèi)科疾病誤診研究

高麗霞

目的 總結(jié)以神經(jīng)精神癥狀為首的內(nèi)科疾病誤診經(jīng)驗(yàn)，提高相關(guān)疾病的診斷符合率。方法 回顧性分析8例以神經(jīng)癥狀為首的內(nèi)科疾病誤診過(guò)程，總結(jié)誤診經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 8例患者中，2例急性心肌梗死患者誤診為急性腦血管疾病，2例尿毒癥患者誤診為癲癇，3例糖尿病低血糖患者誤診為急性腦血管疾病，1例肺癌患者誤診為急性腦血管疾病。結(jié)論 以神經(jīng)精神癥狀為首的內(nèi)科疾病加大了臨床診斷的難度。對(duì)于神經(jīng)精神癥狀突出的患者，要在加強(qiáng)日常積累的基礎(chǔ)上，盡量地多方位診斷和檢查，以提高診斷的準(zhǔn)確率。

神經(jīng)精神癥狀；內(nèi)科疾??；誤診

在內(nèi)科疾病的診斷中，往往會(huì)因?yàn)槊黠@的神經(jīng)精神癥狀誤診為精神類(lèi)或心腦血管疾病，影響了患者的治療[1-2]。由于大多數(shù)以神經(jīng)精神癥狀為首的內(nèi)科疾病在臨床上尚沒(méi)有典型的特征，加大了診斷難度[3]。為此，對(duì)以神經(jīng)精神癥狀為首的內(nèi)科疾病誤診進(jìn)行分析和整理在臨床中具有突出的價(jià)值。本研究對(duì)8例以神經(jīng)精神癥狀為首的內(nèi)控基本誤診進(jìn)行了總結(jié)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

以2012年7月～2014年6月遼寧省凌源市中心醫(yī)院收治的以神經(jīng)精神癥狀為首的內(nèi)科疾病誤診患者為對(duì)象，回顧性分析患者的診斷和治療情況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。8例誤診患者中，男5例，女3例；年齡18～72歲，平均（46.3±12.6）歲。神經(jīng)精神癥狀表現(xiàn)為：頭痛5例，意識(shí)喪失4例，一側(cè)上下肢癱瘓4例，昏厥（含伴抽搐）5例，心慌4例，血壓升高3例。初次診斷（誤診）急性腦血管疾病6例，癲癇2例。最后確診為急性心肌梗死2例，糖尿病并低血糖3例，尿毒癥2例，肺癌1例。

2 誤診分析

2.1 急性心肌梗死誤診為急性腦血管疾病 2例急性心肌梗死患者均誤診為急性腦血管疾病。頭昏、昏厥甚至昏迷是急性心肌梗死患者的主要臨床癥狀。急性心肌梗死發(fā)作后，患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，心排出量急劇下降，并引發(fā)腦供血不足。在臨床表現(xiàn)上，急性心肌梗死與急性腦血管疾病的癥狀有諸多一致的地方。2例急性心肌梗死患者均系急診患者。其中1例患者在6h內(nèi)昏厥2次，右側(cè)肢體無(wú)力。根據(jù)當(dāng)時(shí)癥狀，以急性腦缺血腦卒中治療。但效果不佳，癥狀未緩解，并出現(xiàn)了上腹飽脹感、胸悶氣促等癥狀。急行心電圖，證實(shí)為急性前壁心肌梗死。后針對(duì)性治療，患者搶救成功。1例患者入院后，經(jīng)詢(xún)問(wèn)病史，患有風(fēng)濕性心臟病。患者在清晨起床穿衣時(shí)忽然暈倒。結(jié)合病史資料，初診為風(fēng)濕性心臟病并缺血性腦血管病腦栓塞，按照急性腦血管病治療。在急救中，患者出現(xiàn)呼吸急促，急行心電圖，證實(shí)為急性前壁心肌梗死。針對(duì)治療后，搶救成功。

2.2 尿毒癥誤診為癲癇 本組2例尿毒癥患者均誤診為癲癇。2例患者均出現(xiàn)抽搐、昏厥癥狀。1例患者38歲，1例患者40歲。2例患者均因陣發(fā)性意識(shí)喪失伴四肢抽搐急診。其中1例在15d前接受支氣管肺炎治療，常規(guī)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。入院時(shí)體格檢查BP147/93mmHg，腦脊液檢查無(wú)異常。患者面色晦暗，陣發(fā)性抽搐持續(xù)時(shí)間約3min。初步診斷為癲癇。行常規(guī)癲癇治療，無(wú)效。經(jīng)醫(yī)院專(zhuān)家會(huì)診，懷疑可能是尿毒癥等內(nèi)科疾病。后行全方位檢查，確診為尿毒癥。1例患者有家族癲癇史，結(jié)合癥狀，初步診斷為癲癇，并行針對(duì)性治療。經(jīng)治療后，癥狀有所好轉(zhuǎn)。在行尿常規(guī)檢查時(shí)，蛋白質(zhì)2+、紅細(xì)胞2+、Cr560μmol/L、BUN 92mmol/L?；颊呒覍僭V患者易感冒，有眼瞼浮腫史，遂診斷為腎炎尿毒癥。針對(duì)治療后，患者情況良好。

2.3 糖尿病誤診為急性腦血管疾病 糖尿病合并低血糖患者均誤診為急性腦血管疾病。3例患者年齡均>65歲。從臨床癥狀來(lái)看，3例患者血漿葡萄糖濃度<2.8mmol/L，淺昏迷狀況，體溫36.3℃～36.8℃，HR102～105/min，其中2例合并有腦血管疾病。急行心電圖檢查，結(jié)果表明有陳舊性前壁心肌梗死。按照急性腦血管病急救，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。分析病史資料，發(fā)現(xiàn)3例患者均有糖尿病史，病史4～12年。3例患者均長(zhǎng)期服用二甲雙胍、消渴丸等降血糖藥物。結(jié)合上述資料，懷疑患者系低血糖昏迷。復(fù)查血糖，血糖1.90～1.97mmol/L不等，滿(mǎn)足低血糖昏迷診斷標(biāo)準(zhǔn)。靜脈注射50%葡萄糖100mL，5～15min后患者神志清醒。清醒后，靜滴10%葡萄糖500mL。患者生命體征穩(wěn)定后出院。

2.4 肺癌誤診為急性腦血管疾病 本組1例肺癌患者誤診為急性腦血管疾病?；颊呷朐簳r(shí)癥狀：眩暈、頭痛、右側(cè)肢體無(wú)力，BP 144/76mmHg，口角左歪，TG、TC、HDL-C分別為4.0、7.7、0.83mmol/L。初步診斷為缺血性腦卒中。治療后無(wú)效，結(jié)合患者咳嗽、咳血、胸悶情況，行肺部X線(xiàn)檢查。檢查結(jié)果顯示右上肺片狀模糊陰影，初行肺炎常規(guī)抗感染治療。治療7d后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，行痰培養(yǎng)和CT掃描，證實(shí)為肺癌腦轉(zhuǎn)移?；颊呒覍僭V患者約3年前有連續(xù)咳嗽情況，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院按照肺炎常規(guī)治療短暫好轉(zhuǎn)后，患者近年來(lái)咳嗽加劇，在入院前約2個(gè)月，有咯血情況。但未引起注意。

3 原因與建議

3.1 誤診原因 從8例誤診患者的情況來(lái)看，以誤診為急性腦血管疾病為主，共6例患者誤診。急性腦血管基本在臨床癥狀上往往以神經(jīng)精神癥狀為主，這加大了以神經(jīng)精神癥狀為首的內(nèi)科疾病的診斷難度[4]。此外，在6例誤診為急性腦血管疾病的患者中，除1例肺癌腦轉(zhuǎn)移患者外，其余5例患者均系急診患者。由于急診的特殊性，在急救過(guò)程中也容易造成誤診。2例尿毒癥患者誤診為癲癇，也與2種疾病在臨床表現(xiàn)上的相似有一定的關(guān)系。

除了臨床表現(xiàn)本身帶來(lái)的“迷惑性”，誤診的發(fā)生在主觀上則反映了目前臨床上對(duì)于以神經(jīng)精神癥狀為首的內(nèi)科疾病的認(rèn)識(shí)還不到位[5]。在出現(xiàn)相關(guān)癥狀后，不能實(shí)現(xiàn)“遷移”，盲目地依賴(lài)傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)。比如出現(xiàn)昏迷、昏厥等癥狀，就傾向于診斷腦血管疾?。怀霈F(xiàn)抽搐就傾向于診斷為癲癇等[6]。

此外，在診斷中，尤其是對(duì)于不能肯定的疾病，未能及時(shí)地綜合多種檢查手段。比如2例急性心肌梗死患者，因?yàn)槲醇皶r(shí)行心電圖檢查，誤診為腦血管疾病。肺癌轉(zhuǎn)移患者因?yàn)槲醇皶r(shí)行X線(xiàn)和CT檢查，也誤診為急性腦血管疾病。

3.2 建議 以神經(jīng)精神癥狀為首的內(nèi)科疾病在全部?jī)?nèi)科疾病中占據(jù)了一定比例。相比于非神經(jīng)精神癥狀為首的常規(guī)內(nèi)科疾病診斷，以神經(jīng)精神癥狀為首的內(nèi)科疾病診斷較為困難，誤診率較高[7-8]。針對(duì)這一情況，可以考慮從如下幾個(gè)方面予以完善。

在思想方面，要逐步提升醫(yī)護(hù)人員對(duì)以神經(jīng)精神癥狀為首的內(nèi)科疾病的認(rèn)識(shí)。既要強(qiáng)調(diào)經(jīng)驗(yàn)在臨床診斷中的作用，同時(shí)也要樹(shù)立“因癥而異”的診斷思路，防止傳統(tǒng)思維對(duì)該類(lèi)疾病診斷的“干擾”。

在臨床診斷中，則要鼓勵(lì)“大膽假設(shè)、小心求證”。要結(jié)合臨床癥狀，大膽假設(shè)可能的疾病，并且在患者經(jīng)濟(jì)承受能力和現(xiàn)有醫(yī)療條件的允許下，盡量地通過(guò)現(xiàn)代檢查儀器實(shí)現(xiàn)全方位的檢查，從而提高診斷的正確率。

在相關(guān)資料的收集與分析中，則要注重既往病史和家族史[9]。從本組誤診的8例病例來(lái)看，有部分誤診可以避免或者提前發(fā)現(xiàn)，比如3例糖尿病合并低血糖患者的救治。但是在注重既往病史的分析中，不能盲目。1例誤診為癲癇患者就因家族史而誤診。

總之，雖然以精神神經(jīng)癥狀為首的內(nèi)科疾病誤診率較高，但是通過(guò)提高思想認(rèn)識(shí)、優(yōu)化診斷并注重資料的分析，誤診率會(huì)得到一定的降低，從而進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)水平。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.11.021

遼寧 122500 遼寧省凌源市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（高麗霞）