直腸癌術后吻合口漏影響因素的探討分析

王成龍，湯文浩

( 東南大學附屬中大醫(yī)院 普外科，江蘇 南京 210009)

·綜 述·

直腸癌術后吻合口漏影響因素的探討分析

王成龍，湯文浩

( 東南大學附屬中大醫(yī)院 普外科，江蘇 南京 210009)

直腸癌術后吻合口漏的發(fā)生與高齡、大量吸煙、肥胖、糖尿病、術前放化療、術者技術不熟練、吻合器選用不當、J型貯袋吻合、圍術期輸血和補液過多、腫瘤位置偏低、腫瘤分期偏晚等眾多因素有關；而保留左結腸動脈、吻合口染色測試、轉流性造口術、結腸內旁路技術、放置肛管引流、擴肛治療等措施可減少吻合口漏的發(fā)生。作者就直腸癌術后吻合口漏影響因素的研究進展作一綜述。

直腸癌； 吻合口漏； 影響因素； 綜述

隨著外科手術技術的不斷成熟及雙吻合器的廣泛使用，直腸癌手術的保肛率逐漸提高，但由此帶來的術后吻合口漏問題卻沒有相應減少。關于吻合口漏，國際直腸癌研究小組的定義是：由于結直腸或結腸肛管吻合處腸壁完整性缺失，而造成的腸腔內外相通，包括J型貯袋或橫結腸造口處發(fā)生的漏及吻合口附近的盆腔膿腫[1]。吻合口漏是直腸癌保肛術后的嚴重并發(fā)癥，不但增加了患者的痛苦、住院時間及治療費用，而且還有可能造成吻合口狹窄及排便功能障礙，甚至引起腫瘤局部復發(fā)和患者死亡[2-3]。吻合口漏的發(fā)生與多種因素密切相關，但各文獻的報道卻不盡相同。因此，作者對影響直腸癌術后吻合口漏發(fā)生因素的研究進展作一綜述。

1 直腸癌術后吻合口漏的診斷

吻合口漏可發(fā)生于術后24 h至術后3周，大多發(fā)生在術后5～10 d。通常認為出現(xiàn)下列情況之一即可考慮為吻合口漏[4-6]：(1) 直腸指檢時觸及吻合口有明顯缺損；(2) 影像學檢查發(fā)現(xiàn)盆腔積液或吻合口周圍盆腔膿腫；(3) 女性患者術后陰道有氣體或腸內容物排出；(4) 盆腔引流物的量突然增多，性狀變?yōu)榧S汁樣；(5) 術后不明原因持續(xù)發(fā)熱，或體溫正常后再度升高，并伴不同程度的腹膜炎體征。

2 增加直腸癌術后吻合口漏的危險因素

2.1 患者自身因素

2.1.1高齡 Yang等[7]對753例直腸癌保肛手術患者的多因素研究發(fā)現(xiàn)，65歲及以上患者術后吻合口漏的發(fā)生率明顯高于65歲以下的患者(P<0.001;OR11.880;95%CI4.727～29.858)。這可能由于高齡患者生理功能減退，新陳代謝降低，對手術的應激反應適應性降低，組織再生和愈合能力下降，加上罹患多種并發(fā)癥，所以發(fā)生率較高。

2.1.2大量吸煙 大量吸煙可引起患者組織血管收縮，引起血液中氧輸送下降，引起血小板黏附聚集，微血栓形成，影響組織的血流及氧供，造成吻合口處膠原沉著減少、張力降低，妨礙吻合口的愈合。Kim等[4]選取215例腫瘤距肛緣10 cm以內的未放化療患者進行多因素分析即發(fā)現(xiàn)，吸煙超過40年的患者術后發(fā)生吻合口漏及狹窄的風險明顯增高。

2.1.3肥胖 Aytac 等[8]選取157例肥胖患者，將年齡、性別、ASA分級、腫瘤位置和分期與非肥胖者按照1∶2匹配，進行歷史性隊列研究,結果顯示肥胖患者術后吻合口漏的發(fā)生風險高于非肥胖患者(P=0.003)。這可能因為肥胖患者的腸脂垂在吻合時極易嵌入吻合端而影響術后愈合，或其肥厚的結腸系膜在跨越前凸的骶岬時因張力壓迫而影響了吻合口血供。

2.1.4糖尿病 糖尿病患者容易發(fā)生吻合口漏是因為：機體抗感染能力較差，易發(fā)生感染和炎癥反應；組織營養(yǎng)利用低，自我修復及愈合能力差；易合并小動脈硬化，導致微循環(huán)障礙。袁榮華等[9]對49例腹腔鏡下結直腸癌根治術患者行Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病是吻合口漏發(fā)生的獨立危險因素(OR1.190)。無獨有偶，任磊等[10]通過對249例低位直腸癌前切術患者行單因素分析也得到了相同的結果。

2.2 手術相關因素

2.2.1術前放化療 雖然輔助放化療可以使腫瘤降期、減少轉移、降低復發(fā)，但化療藥物在殺傷腫瘤細胞的同時也可引起正常細胞的損傷或壞死，致使術后切緣生長緩慢，愈合能力下降；而放療則可使局部組織水腫、纖維化，導致解剖結構不清，增加手術難度，還可使血管內皮變性，形成血栓，影響吻合口血供，造成吻合口漏。這點在許多文獻[6，11-13]均有報道。

2.2.2術者技術不熟練 無疑，術者對于直腸解剖的認識、腸管游離的尺度、吻合器的選用、引流管的放置等是手術是否成功的關鍵，同時也是吻合口漏發(fā)生與否的重要因素。叢志杰等[14]對738例直腸癌保肛手術患者的研究發(fā)現(xiàn)，結直腸?？菩g者手術吻合口漏發(fā)生率顯著低于非專科術者(3.9%vs11.3%，P=0.031)。

2.2.3吻合器選用不當 當選擇的吻合器型號偏大時可導致腸壁菲薄或撕裂，引起術后吻合口狹窄，嚴重者會導致腸梗阻；當吻合器對合過松時可引起吻合不全，留有漏口，對合過緊時可引起腸壁壓榨，造成組織糜爛； 當吻合次數(shù)過多時，可引起腸管嚴重水腫，影響愈合，Park等[6]報道腹腔鏡手術吻合超過4次時漏的發(fā)生將增加6倍(HR 6.181)。

2.2.4 J型貯袋吻合 J型貯袋在改善患者術后排便方面具有一定的優(yōu)勢，但卻伴有較高的吻合口漏?？赡芤驗榭v行切開同一段腸管時引起了局部缺血，影響了吻合口的灌注，以及多處吻合時造成交叉撞訂，引起吻合不全，存在孔隙[15]；也可能因為同一腸段多處切開，容易發(fā)生炎癥、水腫，或者J型貯袋暫存的結腸內殘留的糞便，容易引起吻合口感染。

2.2.5圍術期輸血 輸血可能引起全身炎癥反應和炎癥介質濃度變化。Warschkow等[12]對527例患者行歷史性隊列研究，并采用局部加權回歸散點平滑法及靴值分析法進行分析發(fā)現(xiàn),圍術期失血量超過150 ml，以及術中、術后輸血≥3 U與吻合口漏的發(fā)生風險有著明顯的關系，并推測術中輸血為吻合口漏的起因，而術后輸血則是其征兆。

2.2.6補液過多 Boesen 等[16]選擇124例非急診、非腹腔鏡直腸癌保肛手術患者進行回顧性研究發(fā)現(xiàn),圍術期72 h內補液量超過8 000 ml時吻合口漏的風險較高(OR3.20，P=0.049)，超過8 500 ml時風險進一步增高(OR3.86，P=0.019)；Schnuriger等[17]通過對92例因外傷行結腸吻合，并予重癥監(jiān)護≥72 h的患者進行研究后發(fā)現(xiàn)，圍術期72 h靜脈補晶體液超過10.5 L時，吻合口漏的風險升高5倍(OR5.26，P=0.033)。分析原因可能是，過多液體的輸入加重了吻合口處水腫，影響了其愈合。

2.3 腫瘤相關因素

2.3.1腫瘤位置較低 腫瘤位置越低，需要清除的腸系膜及血管吻合支就越多，術后吻合口的血供就越差，其抗感染及愈合能力就越差；腫瘤位置越低，吻合平面就越低，吻合時的張力就越大，吻合口漏風險越高。這些在很多研究[6-7，12，18-19]中都能得到證實。

2.3.2腫瘤分期較晚 Park 等對11個研究中心的1 069例腹腔鏡直腸癌保肛手術患者的研究[6]指出，晚期腫瘤與高吻合口漏成相關性(HR2.520)。原因可能是分期晚的腫瘤體積較大，常常需要擴大切除范圍，甚至遠斷端還可能有癌細胞殘留，導致直腸遠端血液和淋巴液回流受阻，引起腸壁水腫，愈合能力減弱；再加上術后吻合口周圍殘留的腔隙容易積液，如果引流不充分，將增加局部感染可能，導致吻合口漏。

除上所述，吻合口漏的發(fā)生還與男性、營養(yǎng)不良、水電解質紊亂[20]、術前腸道準備不充分、手術時間過長、腫瘤體積過大以及腎衰竭[21]等有關。但這些研究大多樣本量較少，研究設計不嚴謹，研究因素間相互影響，有待進一步證實。

3 減少直腸癌術后吻合口漏的保護因素

3.1 術中保留左結腸動脈

日本學者Hinoi等[22]研究了28個中心的888例術前無放化療史的腹腔鏡輔助下中低位直腸癌保肛手術患者發(fā)現(xiàn)，保留左結腸動脈能減少吻合口漏的發(fā)生，并建議術中保留左結腸動脈。保留左結腸動脈，有利于保證吻合口處血供及氧供，增強抗感染及愈合能力，防止腸管缺血、壞死。

3.2 吻合口漏氣或染色測試

指在腸道吻合之后，腹部手術組用腸鉗于吻合口上方夾閉腸管，盆腔注滿水。經肛門向直腸內注氣或注入染料，觀察盆腔內有無氣體或染料外溢。該方法的好處在于能夠及早發(fā)現(xiàn)有無吻合口漏的存在，定位準確，以便及時修補，減少術后吻合口漏的發(fā)生，避免二次手術。Chen等[23]通過回顧性研究76例術中行吻合口染色測試的未行轉流性造口的患者發(fā)現(xiàn)，術中測試陰性的患者，術后均未發(fā)展成吻合口漏，而術中測試陽性的11例患者中僅有1例發(fā)展成盆腔膿腫，證實了該方法的可行性和有效性。

3.3 轉流性造口術

包括橫結腸襻式造口術、末段回腸襻式(置管)造口術。雖然不少文獻[2，4，12，14，24]報道轉流性造口可以減少吻合口漏的發(fā)生，但是由于術者大多選擇風險高的患者行預防性造口，使得研究中患者的構成存在一定的不對稱性，影響了研究質量，而且還有學者指出造口本身會降低患者生活質量，增加術后并發(fā)癥及治療費用。因此，對于是否有必要通過預防性造口來減低吻合口漏的發(fā)生，目前仍存在較大爭議。

3.4 結腸內旁路技術

即利用可分解生物吻合環(huán)將避孕套固定于吻合口近端結腸內，然后將避孕套拉出肛門。該技術主要借助避孕套隔離吻合口與腸腔內容物，從而保護吻合口。屠世良等[25]對119例經腹切除行低位吻合的直腸癌患者研究證實，該技術與回腸造瘺相比，可有效減低術后吻合口漏的發(fā)生率及其癥狀，同時也可顯著減少因廢用而導致的吻合口狹窄情況。

3.5 正確放置引流管

Akiyoshi等[18]選取363例腹腔鏡下直腸癌切除術患者進行多因素分析發(fā)現(xiàn)，盆腔引流的缺失是腹腔鏡下直腸癌手術術后吻合口漏的獨立因素(P=0.0225；OR3.814；95%CI1.207～12.644)。由此可見，只有正確放置肛管及骶前引流管，才可有效引流腸內氣體及內容物，減少對吻合口的刺激，降低直腸靜息壓，減低吻合口漏的風險；而且，放置引流管還有助于術后觀察有無出血及吻合口漏等情況的發(fā)生。

3.6 術后擴肛治療

手術可使腸壁肌肉和神經叢失去連續(xù)性，引起腸管運動不協(xié)調，肛管括約肌持續(xù)收縮，導致直腸靜息壓增加，沖擊未完全愈合的吻合口，發(fā)生吻合口漏。高峰等[26]對192例直腸癌保肛患者于術后48 h至術后7～9 d行擴肛治療，每次持續(xù)時間約2 min，肛管擴張至可容納3指，結果發(fā)現(xiàn)術后擴肛治療可適當減低直腸靜息壓力，減少吻合口漏的發(fā)生(2.56%vs6.01%)。但吳揭等[27]認為,擴肛可能牽扯到吻合口(尤其是低位吻合)，增加吻合口張力，所以他們提出術中部分切斷肛門內括約肌以減少吻合口漏的發(fā)生。

另外，吻合口加強縫合、吻合口處使用生物蛋白膠、術后早期應用生長抑素和止瀉藥物等方法也有助于減少吻合口漏的發(fā)生，但該類報道樣本量較少，類似文獻欠缺，可信性一般，仍需更多更好的研究證實。

4 小 結

吻合口漏是直腸癌保肛手術的嚴重并發(fā)癥。雖然既往關于增加術后吻合口漏發(fā)生的研究很多，但是關于如何減少其發(fā)生的研究卻寥寥無幾，而且不同研究單位報道的全面性不盡相同，研究結論也莫衷一是；所以亟待出現(xiàn)更多更好的研究，以供臨床醫(yī)生參考。臨床醫(yī)生只有合理參考文獻，根據(jù)各病例特點，嚴格掌握保肛指征，做好術前準備，術中規(guī)范操作，術后加強管理[28]，才能較少吻合口漏的發(fā)生。

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2015-06-04

2015-08-19

王成龍(1989-)，男，山東青島人，在讀碩士研究生。E-mail:15150667078@139.com

湯文浩 E-mail:tang_wh26@126.com

王成龍，湯文浩.直腸癌術后吻合口漏影響因素的探討分析[J].東南大學學報：醫(yī)學版，2015，34(6)：1033-1036.

R735.3

A

1671-6264(2015)06-1033-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.06．039