RSNA2015胸部影像學(xué)

周舒暢，吳維，胡瓊潔，王玉錦，向敏，夏黎明

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RSNA2015胸部影像學(xué)

周舒暢，吳維，胡瓊潔，王玉錦，向敏，夏黎明

【摘要】2015年RSNA年會上胸部疾病的研究主要包括肺結(jié)節(jié)與肺腫瘤（肺癌的篩查、胸部結(jié)節(jié)/腫瘤的檢測和隨訪、胸部結(jié)節(jié)/腫瘤的診斷、放射腫瘤學(xué)、胸部介入/消融治療）、胸部雙能CT、肺氣腫及COPD、降低放射劑量、彌漫性肺部疾病及功能成像和胸部急診影像等方面，而肺部結(jié)節(jié)及腫瘤、胸部雙能CT、肺氣腫及COPD和低劑量研究是此次RSNA的重點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】肺結(jié)節(jié)；肺腫瘤；COPD；磁共振成像；雙能CT；低劑量

2015年RNSA年會上有關(guān)胸部影像學(xué)方面的研究主要集中在肺部結(jié)節(jié)及腫瘤、胸部雙能CT、肺氣腫及COPD和低劑量等方面，具體綜述如下。

肺結(jié)節(jié)與肺腫瘤

1.肺癌的篩查

在肺癌篩查的CT技術(shù)上，Nair等量化了CT肺癌篩查中肺結(jié)節(jié)手動直徑測量和半自動體積測量的觀察者間變異（IRV），測量了體積在50～300mm3的實(shí)性結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)直徑測量的IRV輕微的高于半自動體積測量，但在此體積范圍內(nèi)，對于直徑＞6mm的結(jié)節(jié)，半自動體積測量的IRV則明顯小于手動直徑測量，然而觀察者間Lung-RADS分類則一致性較好。表明直徑測量總體上對肺結(jié)節(jié)分類具有良好的一致性，但使用半自動分析結(jié)節(jié)體積具有更好的可重復(fù)性。

在肺結(jié)節(jié)分類方面，Riel等通過對60例肺癌結(jié)節(jié)和120例肺良性結(jié)節(jié)采用McWilliams 2b模型分析計(jì)算惡性概率，同時根據(jù)結(jié)節(jié)的類型和大小依照Lung-RADS進(jìn)行分類，Lung-RADS分類2～5類定義為陽性結(jié)果，相比于Lung-RADS，Mc-Williams's模型在特異性相近的基礎(chǔ)上，具有更高的敏感性。表明在提供惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)診斷和幫助放射科醫(yī)生在CT掃描篩查中確定結(jié)節(jié)的亞群及擬定進(jìn)一步侵入性檢查時，McWilliams模型是一個更優(yōu)的工具。

在肺癌發(fā)病的影響因素層面進(jìn)行篩查，Phillip等探討了肺結(jié)節(jié)CT掃描的一致性和性別不同時肺癌的相對危險(xiǎn)度的差異，納入了4～30mm肺結(jié)節(jié)，包括實(shí)性結(jié)節(jié)（SN），磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN），部分實(shí)性結(jié)節(jié)（PSN），發(fā)現(xiàn)對于非實(shí)性結(jié)節(jié)GGN和PSN，女性的LC的相對危險(xiǎn)度（RR）高于男性，而對于實(shí)性結(jié)節(jié)，男女的相對危險(xiǎn)度RR相仿，表明肺癌的危險(xiǎn)度受到結(jié)節(jié)的一致性和性別的影響，在CT篩查遇到非實(shí)性肺結(jié)節(jié)時，放射科醫(yī)師應(yīng)該意識到女性具有比男性更高的肺癌風(fēng)險(xiǎn)。Chiles等觀測男性和女性在全國肺癌篩查試驗(yàn)（NLST）的基線特征來確定性別是否可能影響肺癌（LC）風(fēng)險(xiǎn)度的評估結(jié)果，研究結(jié)果顯示教育水平較低、較低的BMI值、合并COPD基礎(chǔ)病史及肺癌家族史增加了女性罹患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)；年齡輕、吸煙量少和吸煙年數(shù)短均能降低LC風(fēng)險(xiǎn)?；赑LCOM2012肺癌預(yù)測模型，盡管人體的LC預(yù)測值具有顯著差異，但6年期男女的平均LC風(fēng)險(xiǎn)相仿，提示LC的風(fēng)險(xiǎn)因素可能受性別影響，在風(fēng)險(xiǎn)建模中需考慮這些風(fēng)險(xiǎn)因素。CT肺癌篩查可降低有吸煙史的高?；颊叩乃劳雎?。在全國肺癌篩查試驗(yàn)（NLST）中，在所有CT陽性發(fā)現(xiàn)的檢查者中，肺癌檢出率為2.4%。Halpenny等評估了有惡性腫瘤病史的患者接受肺癌CT篩查的放射學(xué)發(fā)現(xiàn)，結(jié)果顯示與無腫瘤病史人群相比，有惡性腫瘤病史的患者進(jìn)行胸部CT篩查有更高的腫瘤檢出率。

部分研究者分析了結(jié)節(jié)數(shù)目、新發(fā)結(jié)節(jié)與肺癌發(fā)病的關(guān)系。Peters等探討了肺癌CT篩查中多個肺結(jié)節(jié)肺癌的發(fā)病可能，發(fā)現(xiàn)CT肺癌篩查中，多發(fā)肺結(jié)節(jié)非常常見，結(jié)節(jié)的數(shù)目與肺癌的可能性的關(guān)系比較復(fù)雜，四個肺結(jié)節(jié)可能為肺癌高峰值，最常見的情況是最大的肺結(jié)節(jié)診斷為肺癌。癌癥篩查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)應(yīng)該單獨(dú)評估分析，推薦處理體積最大的肺結(jié)節(jié)。而為了確定新發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)和肺癌發(fā)生的關(guān)系，Joan等采用隨機(jī)低劑量CT（LDCT）對7557例受試者進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)約8%的受試者檢出新發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，并且其中一個結(jié)節(jié)是惡性，表明新發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)很常見，且具有較高的惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，因此對于新發(fā)實(shí)性肺結(jié)節(jié)，可能需要制訂更嚴(yán)格的隨訪觀察策略。

而在肺癌發(fā)生并與COPD間的關(guān)系方面，Chiles等探討了COPD各個亞型（肺氣腫型，氣道型和混合型）與肺癌（LC）檢出率的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)對于肺結(jié)節(jié)性質(zhì)不確定的患者，肺氣腫型COPD和小葉中心肺氣腫（CLE）的嚴(yán)重程度與LC的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，而氣流受限程度與LC的檢出關(guān)系不大。提示對合并COPD的未定性肺結(jié)節(jié)患者，CT提供的肺氣腫型COPD表現(xiàn)和CLE嚴(yán)重程度的評估比肺功能對肺癌更具有預(yù)測性。

此外，在肺癌篩查中，Hu等在每年低劑量CT肺癌篩查及隨訪中，觀察了腎上腺增大（長徑＞6mm）的出現(xiàn)率與年齡、性別、吸煙狀態(tài)、肺癌家族史及并發(fā)癥的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)腎上腺腫大的概率隨著年齡和吸煙的增加而增加，吸煙是一個重要預(yù)測因素，而腎上腺直徑小于4mm的受試者，隨訪發(fā)現(xiàn)62%大小不變，36%增大但不超過10mm，無1例發(fā)現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移，從而得出腎上腺的增大在基線掃描中是一個常見的發(fā)現(xiàn)，其呈緩慢增長，增長的概率與年齡及吸煙狀態(tài)相關(guān)。對于沒有肺癌病史的患者，每年的追蹤檢測就足夠了。

2.胸部結(jié)節(jié)/腫瘤的檢測和隨訪

Lee等研究實(shí)性部分≤5mm的肺亞實(shí)性結(jié)節(jié)（SSNs）的自然病程以及隨訪期間增大的臨床影像學(xué)預(yù)測指標(biāo)。評估213 例SSNs的自然病程，發(fā)現(xiàn)肺癌病史、風(fēng)險(xiǎn)比、部分實(shí)性GGNs以及結(jié)節(jié)直徑是有意義的隨訪期間結(jié)節(jié)增大的預(yù)測指標(biāo)。亞組分析顯示不論是純GGNs還是部分實(shí)性GGNs，結(jié)節(jié)直徑均是隨訪期間結(jié)節(jié)增大的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。對于部分實(shí)性GGNs，肺癌病史是另一個有意義的預(yù)測指標(biāo)。在1～5年隨訪期間，≥10mm的純GGNs增大率分別為12.9%、30.4%、42.0%和42.0%，≥8mm的部分實(shí)性GGNs的增大率分別為11.5%、38.0%、43.6%、78.9%和78.9%，明顯高于＜10mm的純GGNs（增大率分別為1.9%、4.0%、10.9%、13.5%和13.5%）以及＜8mm的部分實(shí)性GGNs（增大率分別為11.5%、21.5%、21.5%、21.5%和21.5%，P=0.003）。實(shí)性部分≤5mm的SSNs依據(jù)結(jié)節(jié)類型以及結(jié)節(jié)直徑的不同有明顯不同的自然病程，據(jù)此可以進(jìn)行不同的臨床處理。

在應(yīng)用CT進(jìn)行結(jié)節(jié)檢測和隨訪方面，Nagatani等以低劑量CT（LDCT）作為參考標(biāo)準(zhǔn)（SOR），比較兩種不同重建算法的超低劑量胸部數(shù)字?jǐn)鄬樱║LD-CDT）與胸部攝片（CR）檢測磨玻璃結(jié)節(jié)的情況（GGND）。發(fā)現(xiàn)在GGND方面，應(yīng)用IR的ULDCDT優(yōu)于不應(yīng)用IR的ULD-CDT以及CR，在較大以及有較高衰減值的GGN上DS更高，因此有望用于較大以及有較高衰減值GGN的檢測。Alegria等評估不同窗寬窗位對GGN在不同觀察者間評估結(jié)節(jié)位置和直徑的一致性、測量誤差以及診斷時間（TTD）的影響。觀察四種不同的窗寬窗位，分別為肺窗（LW）、肺氣腫窗（EW）、反相肺窗（ILW）以及反相肺氣腫窗（IEW）。分別記錄每個結(jié)節(jié)的位置、最大徑以及TTD。IEW在GGN檢測方面，觀察者間一致性高，測量誤差低，測量一致性高，TTD短。

Nagatani等比較應(yīng)用AIDR 3D的超低劑量掃描（ULDS）和低劑量掃描（LDS）的CT圖像上磨玻璃密度結(jié)節(jié)（GGNs）的可見性、大小以及密度，評估面積特異性劑量估計(jì)（SSDE）與ULDS、LDS和SDS（常規(guī)劑量掃描）測量值差異之間的關(guān)系。發(fā)現(xiàn)ULDS與LDS有相似的GGN可見性。SSDE大小和MCTD的RVC＃（ULDS/SDS）有輕度負(fù)相關(guān)性。結(jié)節(jié)大小在ULDS中大于LDS和SDS，然而MCTD在上述3種放射劑量水平上是相似的，ULDS是檢測較大GGN的最佳方法，然而，較高劑量的掃描方案，例如LDS在GGNs結(jié)節(jié)隨訪觀察中可做為一種定量測定的有用工具。

應(yīng)用MRI檢測肺結(jié)節(jié)方面，Ohno等對疑診肺結(jié)節(jié)的170例連續(xù)患者行胸部常規(guī)劑量CT［270m A（SDCT）］、低劑量CT ［50m A（LDCT）］以及超短回波時間（UTE）肺部MRI檢查。根據(jù)常規(guī)劑量CT的影像學(xué)表現(xiàn)，所有肺結(jié)節(jié)被分為實(shí)性、部分實(shí)性以及磨玻璃結(jié)節(jié)。發(fā)現(xiàn)3種方法肺結(jié)節(jié)檢測率（SDCT 92.0%，LDCT 91.5%，MRI 91.5%）沒有明顯差異。在肺結(jié)節(jié)類型檢測方面，提示UTE MRI與低劑量及常規(guī)劑量薄層CT在檢測肺結(jié)節(jié)能力和肺結(jié)節(jié)類型評估方面價(jià)值相當(dāng)。Kamei等比較全身PET/MR中的屏氣肺MRI與PET/CT中低劑量CT在檢測肺結(jié)節(jié)方面的診斷價(jià)值。屏氣肺MRI結(jié)合3D mDixon T1WI以及黑血FS-T2WI HASTE序列檢查簡便，診斷準(zhǔn)確性可，有望成為全身PET/MRI檢查的一部分。屏氣肺MRI診斷肺結(jié)節(jié)病變敏感性可，特異性強(qiáng)。繼之前報(bào)道的T1WI，F(xiàn)ST2WI可能在檢測GGOs方面有必要。

3.胸部結(jié)節(jié)/腫瘤的診斷

在肺部良惡性結(jié)節(jié)/腫塊鑒別診斷與腫瘤分期方面，CT方面，Liu等為了研究320排灌注CT在肺部惡性和良性病變的分化和CTP參數(shù)、微血管密度（MVD）之間的相關(guān)性及可重復(fù)性。肺動脈干與降主動脈被選定為測量從肺和支氣管循環(huán)為病變供血的輸入動脈。評估肺血流量（PF），支氣管流量（BF）和灌注指數(shù)（PI）。發(fā)現(xiàn)良性病變的肺血流量和灌注指數(shù)較高，而惡性病變的支氣管流量較高。惡性和良性病變的肺血流量、支氣管流量和灌注指數(shù)差異具有顯著性意義，微血管密度在良性和惡性病變之間差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。BF、PF和TPF值均與MVD顯著相關(guān)。提示雙能320排灌注CT可重復(fù)性高，能反映肺部病變的血管生成情況，可提供肺部良惡性病變鑒別診斷的附加信息。Ohno等前瞻性地比較動態(tài)對比增強(qiáng)CT灌注成像（CE-ADCT）和FDG-PET/CT對非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者N分期的評估能力，轉(zhuǎn)移性和非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的SUVmax存在顯著差異，對于每個結(jié)節(jié)分析全身動脈灌注成像的特異性（SP 92.1%）和準(zhǔn)確性（AC 92.8%）較SUVmax顯著提高，對所有患者進(jìn)行N分期評估發(fā)現(xiàn)全身動脈灌注成像的準(zhǔn)確性（75%）也明顯高于SUVmax組。動態(tài)CT灌注成像比PET/CT在評估非小細(xì)胞肺癌的N分期更有優(yōu)勢。

Lyndsey等為了驗(yàn)證使用計(jì)算機(jī)質(zhì)地特征分析技術(shù)和機(jī)器學(xué)習(xí)法生成一個“概率-二進(jìn)制”肺結(jié)節(jié)分類方法的有效性，共分析了328個良性結(jié)節(jié)、7個原發(fā)癌和370個轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，在2D/3D 共522幀圖像上提取出每個肺結(jié)節(jié)的紋理和邊界特征，結(jié)果表明對于某個單一的患者人群，這種計(jì)算機(jī)分析技術(shù)可以成功鑒別肺部良惡性結(jié)節(jié)，以后甚至可能鑒別更多的原發(fā)癌。通過軟件區(qū)分良惡性肺結(jié)節(jié)可能會有助于支持臨床決策和指導(dǎo)患者管理。Shi等研究應(yīng)用定量放射組學(xué)方法是否能夠根據(jù)非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的CT表型特征輔助預(yù)測腫瘤的病理類型。其評估973例NSCLC患者的臨床資料以及公共數(shù)據(jù)庫，其中包括LIDC-IDRI數(shù)據(jù)庫中標(biāo)記為良性和惡性的819例患者。本研究包含3個步驟：特征提取，關(guān)鍵特征篩選以及產(chǎn)出。首先，提取特征，包括三維特征、Gabor特征和紋理特征。然后應(yīng)用統(tǒng)一的基于廣義稀疏化正則矩陣的一般損失函數(shù)的特征篩選框架，進(jìn)行關(guān)鍵特征的篩選。共篩選出25個關(guān)鍵特征，驗(yàn)證其預(yù)測預(yù)后的能力。應(yīng)用Gabor“熵”、小波變換“總熵”和“灰階異質(zhì)性”等特征對LIDC-IDRI數(shù)據(jù)庫的819例肺部結(jié)節(jié)患者進(jìn)行分類，符合率可達(dá)83.21%。應(yīng)用“最大三維直徑”和“強(qiáng)調(diào)長游程”等特征對臨床資料庫中腺癌和鱗狀細(xì)胞癌的病理預(yù)測準(zhǔn)確性高（83.80%）。應(yīng)用“能量”和游程“強(qiáng)調(diào)長游程高灰階”等特征對腫瘤TNM分期早期腫瘤（T1，T2）和晚期腫瘤（T3，T4）的診斷準(zhǔn)確性高（84.40%）?；陬A(yù)定義特征集里篩選出的關(guān)鍵特征可對病理類型和TNM分期不清的腫瘤進(jìn)行可靠的輔助診斷。將來可在更大的數(shù)據(jù)庫樣本中對放射組學(xué)的關(guān)鍵特征進(jìn)行擴(kuò)充，可對臨床實(shí)踐提供更有預(yù)測作用的信息。放射組學(xué)對輔助NSCLC的臨床診斷和治療有巨大潛力。應(yīng)用新的定量放射組學(xué)方法可以獲得更可靠的病理類型診斷，進(jìn)而避免了有創(chuàng)性的冰凍切片和手術(shù)麻醉。TNM分期在評估腫瘤分期中起著重要的參考作用，現(xiàn)在多由醫(yī)師的主觀經(jīng)驗(yàn)所決定，本研究的放射組學(xué)方法可以提供更加客觀有效的臨床分期策略。

MRI方面，前瞻性比較化學(xué)交換飽和轉(zhuǎn)移（CEST）靶向酰胺基（-NH）成像與FDG-PET/CT對良惡性肺結(jié)節(jié)/腫塊的鑒別診斷能力。36例肺結(jié)節(jié)和/或腫塊患者進(jìn)行CEST和FDGPET/CT成像。根據(jù)最終的診斷，呼吸同步的FSE圖像經(jīng)過一系列的磁化傳遞（MT）脈沖處理后獲得每個受試者CEST成像數(shù)據(jù)，然后計(jì)算每個像素由Z頻譜開始的3.5ppm不對稱磁化傳遞率（MTRasym），并生成鐵MTRasym圖。結(jié)果表明MTRasym與SUVmax值沒有顯著相關(guān)性；惡性組平均MTRasym和SUVmax明顯高于良性組；應(yīng)用特定閾值時，MTRasym 與SUVmax值的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性沒有顯著差異。說明CEST成像至少在良惡性肺結(jié)節(jié)/腫塊的鑒別診斷能力上，與FDG-PET/CT效果相當(dāng)。

微血管密度是腫瘤血管生成的直接生物標(biāo)記物。動態(tài)對比增強(qiáng)MRI（DCE-MRI）的灌注參數(shù)及擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）的表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）可以作為一種定量、無創(chuàng)及可重復(fù)的方法來評估肺癌患者的腫瘤血管生成。Yi等對90例非小細(xì)胞癌患者行術(shù)前DWI及DCE-MRI檢查，對手術(shù)標(biāo)本行CD31免疫組化染色得到腫瘤的微血管密度。測量灌注參數(shù)（Ktrans，Ve，Vp，血漿容積分?jǐn)?shù)，T0，動脈輸入函數(shù)團(tuán)注時間與組織內(nèi)對比劑濃聚時間之間的時間差）和ADC值，結(jié)果顯示腫瘤的微血管密度與Ktrans和Vp顯著正相關(guān)，T0和腫瘤微血管密度顯著負(fù)相關(guān)，而ADC和腫瘤微血管密度無明顯相關(guān)性。因此，灌注參數(shù)（如Ktrans、Ve和T0）通過反映腫瘤的微血管密度從而可以成為肺癌的間接生物標(biāo)記物。Chen等進(jìn)行Meta分析評價(jià)DWI在鑒別肺癌患者轉(zhuǎn)移性與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)方面的診斷性能。觀察到一個顯著的異質(zhì)性，患者選擇、肺癌的類型、記錄淋巴結(jié)的數(shù)目、參考標(biāo)準(zhǔn)、b值和掃描機(jī)的類型是異質(zhì)性的來源，沒有顯著閾值效應(yīng)。提示DWI對鑒別肺癌患者轉(zhuǎn)移性與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)具有良好的診斷性能，是一種有價(jià)值的、非侵入性的MRI序列。

而更多的研究關(guān)注點(diǎn)放在了肺結(jié)節(jié)放射學(xué)特征與基因突變方面的聯(lián)系上。Liu等研究了證實(shí)為肺腺癌的亞洲人群，回顧性分析表皮生長因子受體（EGFR）突變狀態(tài)、主要組織學(xué)亞型與CT特征之間的關(guān)系。43.6%發(fā)現(xiàn)EGFR突變，在臨床變量及各項(xiàng)CT特征模型中，EGFR激活突變最重要和最顯著的獨(dú)立預(yù)測因子包括不吸煙史、腫瘤體積小、空泡征、均勻強(qiáng)化、適合于性別的胸膜凹陷、病理分級以及腫瘤鄰近支氣管血管束增厚。聯(lián)合肺腺癌的定量CT影像學(xué)特征與臨床預(yù)測可以取得比單獨(dú)的臨床預(yù)測更好的EGFR突變狀態(tài)預(yù)測效果。提示聯(lián)合運(yùn)用基于CT圖像的預(yù)測性因素與已知的臨床變量篩選EGFR突變高風(fēng)險(xiǎn)患者可能可以提高EGFR-TKI治療的敏感性。

Liu等對周圍型肺癌行手術(shù)切除的亞洲人群進(jìn)行回顧性研究，評估CT影像學(xué)特征在預(yù)測EGFR基因突變方面的能力，發(fā)現(xiàn)在周圍型肺腺癌患者中，EGFR突變與無吸煙狀態(tài)、貼壁生長腺癌亞型、低或中等病理分級相關(guān)。提示基于CT的周圍型肺腺癌放射影像學(xué)特征可以捕捉與腫瘤表型相關(guān)的有用信息，當(dāng)基因突變信息不可用時，我們建立的模型可以有效預(yù)測EGFR突變在亞洲周圍型肺腺癌患者中的存在性。

Sorensen等采用胸部CT對比增強(qiáng)來預(yù)測NSCLC的EGFR和KRAS突變，結(jié)果顯示KRAS和EGFR突變情況被正確地評估分別占76%和70%，提示組織分析能夠正確鑒別大多數(shù)患者EGFR和KRAS的突變情況。鑒于有復(fù)雜病變或腫瘤異質(zhì)性的患者獲得組織學(xué)樣品的局限性，組織分析可以提高對這類患者基因分型的準(zhǔn)確性。

為了確定腫瘤為ALK（間變性淋巴瘤激酶）、ROS1（C-ROS癌基因1）或者RET（轉(zhuǎn)染期間重排）融合陽性的肺腺癌患者的臨床放射學(xué)的預(yù)測因素，Yoon等發(fā)現(xiàn)ALK/ROS1/RET融合陽性的肺腺癌具有一定的臨床和影像學(xué)特征，使融合陽性與融合陰性的肺腺癌能夠得到良好的區(qū)分。ROS1/RET融合陽性的腫瘤與ALK融合陽性腫瘤具有更多相似的臨床放射學(xué)特征，在2%的NSCLC中發(fā)現(xiàn)BRAF突變，并且與靶向藥物治療的反應(yīng)性相關(guān)。Halpenny等研究了與BRAF突變相關(guān)的肺癌的CT成像特點(diǎn)。評估特征包括：大小，輪廓，原發(fā)腫瘤的密度，鄰近肺實(shí)質(zhì)改變（周圍損傷，阻塞性改變，胸膜尾征），胸部淋巴結(jié)腫大，胸腔積液，胸膜轉(zhuǎn)移和淋巴管播散等。發(fā)現(xiàn)CT評估中有BRAF突變的NSCLC最常見表現(xiàn)為實(shí)性，有毛刺及周圍型。沒有特征的原發(fā)腫瘤可被用于區(qū)分BRAF病變與其它基因分離形式的NSCLC。通過圖像紋理分析可以定量評估腫瘤圖像的異質(zhì)性，這是一種新的手段，可以作為一種判斷預(yù)后的無創(chuàng)性生物標(biāo)志。Caramella等由對比增強(qiáng)CT（CTTA）獲取的紋理分析參數(shù)與EGFR/ALK狀態(tài)之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)2個操作者的CTTA參數(shù)具有可重復(fù)性。EGFR突變和ALK易位的晚期NSCLC患者的CTTA參數(shù)偏度存在明顯差異，其對評估預(yù)后具有價(jià)值。CT圖像紋理分析已被證實(shí)是一種可重復(fù)性較好的簡單手段，可幫助臨床醫(yī)師評估酪氨酸激酶抑制劑治療NSCLC的預(yù)后，并可作為一項(xiàng)幫助臨床醫(yī)師制定治療方案的分子化學(xué)指標(biāo)。

4.放射腫瘤學(xué)（肺癌）

Ⅰ期NSCLC患者使用補(bǔ)償濾波器給予調(diào)強(qiáng)-立體定向放射治療（SBRT）已經(jīng)進(jìn)行到二期臨床試驗(yàn)階段。在這項(xiàng)研究中，一個內(nèi)在目標(biāo)容積（ITV）被設(shè)置用以彌補(bǔ)呼吸運(yùn)動的不確定性。Itonaga等評估了Ⅰ期NSCLC患者使用這種方法治療后的結(jié)果和預(yù)后因素，發(fā)現(xiàn)ITV減去GTV的容積＞30mL組局部無進(jìn)展生存率明顯低于≤30m L組。通過單變量分析發(fā)現(xiàn)腫瘤組織學(xué)類型、腫瘤的位置和最小劑量ITV與局部無進(jìn)展生存率無顯著相關(guān)性；通過多變量分析發(fā)現(xiàn)ITV減去GTV的容積［＞30m L（風(fēng)險(xiǎn)比=11.2，P=0.04）］與局部無進(jìn)展生存率低具有顯著相關(guān)性，最低劑量的ITV和腫瘤的位置對結(jié)果無明顯影響，這提示ITV減去GTV的大容積是SBRT患者局部進(jìn)展的不良預(yù)后因素，建議對于呼吸運(yùn)動幅度大的患者，給予特殊的呼吸門控技術(shù)或腫瘤追蹤是必要的。

Stroeder等對比了胸部DWI與FDG-PET-CT兩種方法判斷腫瘤的體積及評估非小細(xì)胞肺癌在使用放射治療后的目標(biāo)體積。發(fā)現(xiàn)兩種方法獲得較好的一致性，尤其在判斷腫瘤空間立體位置上。因此DWI可以作為指導(dǎo)制訂放療計(jì)劃前的一種選擇。

立體定向放射治療已成為早期非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法之一。為了減少局部復(fù)發(fā)，提出了使用更高的輻射劑量來治療的說法。但高劑量輻射可能會增加機(jī)體潛在的毒性。Benda等發(fā)現(xiàn)使用50Gy立體定向放射治療5次后，鱗狀細(xì)胞癌（SCC）與局部復(fù)發(fā)呈強(qiáng)相關(guān)，組織病理學(xué)為SCC和TTF-1陰性對局部復(fù)發(fā)具有預(yù)測性，當(dāng)然這只是一個關(guān)于局部復(fù)發(fā)的試驗(yàn)性研究，有必要進(jìn)一步擴(kuò)大這個研究，包括腫瘤的大小和其它病理因素、位置、圖像采集和劑量等因素。

胸部放療能提高對一線化療方案有反應(yīng)性的進(jìn)展期小細(xì)胞肺癌患者生存狀態(tài)，Soon等研究了2003年至2010年間在2個新加坡國立癌癥中心被診斷出小細(xì)胞肺癌且沒有腦轉(zhuǎn)移的所有病例，接受胸部放療的患者比例從2003年的27%增加到2005年的38%，到2010年下降到21%，發(fā)現(xiàn)在控制人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征下，胸部放療與降低死亡的風(fēng)險(xiǎn)是相關(guān)的，而胸部放療沒有廣泛地用于小細(xì)胞肺癌的治療，可能是因?yàn)樾录悠滦〖?xì)胞肺癌患者生存率相對較高。

孤立性肺轉(zhuǎn)移分為同步（同步孤立轉(zhuǎn)移）和非同步（孤立復(fù)發(fā)），它們的區(qū)別在于，前者原發(fā)位點(diǎn)是不可控制的而后者是可控的。Katsui等評估了立體定向放射治療在肺孤立性轉(zhuǎn)移中的治療效果，發(fā)現(xiàn)同步孤立性肺轉(zhuǎn)移的3年無復(fù)發(fā)存活率是0%，而非同步孤立性肺轉(zhuǎn)移的3年無復(fù)發(fā)存活率28%。因此他們認(rèn)為在評估立體定向放射治療肺孤立性轉(zhuǎn)移的無復(fù)發(fā)存活率時，原發(fā)部位是一個重要的預(yù)后因素。

Ohno等為了對比采用不同的數(shù)學(xué)模型評估動態(tài)首過對比劑增強(qiáng)灌注Area-Detector CT（ADCT）和FDG-PET/CT兩種檢測方法對于預(yù)測NSCLC接受聯(lián)合放化療患者治療效果的能力。53例臨床分期ⅢB的NSCLC患者行PET/CT、動態(tài)增強(qiáng)ADCT、化療和隨訪復(fù)查。采用RECIST指導(dǎo)方針進(jìn)行治療效果的評估?？偟哪[瘤灌注（TTPDMS）、腫瘤體循環(huán)灌注（TPSDMS）和SUVmax的曲線下面積明顯高于肺循環(huán)灌注（TPPDMS）的腫瘤?；赥PSDMS，腫瘤灌注（單輸入最大斜率法TPSMS）和分布容積（DV），相比于無響應(yīng)組，響應(yīng)組的無病間隔和總生存期評估明顯延長。提示相比PET/CT，對于預(yù)測非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）聯(lián)合放化療患者治療效果，動態(tài)首過增強(qiáng)灌注ADCT具有更好的預(yù)測能力和更大的潛能。

Zhao等比較了鱗狀細(xì)胞癌和非鱗狀非小細(xì)胞肺癌患者的總生存期差異，發(fā)現(xiàn)，鱗狀細(xì)胞癌與非鱗狀細(xì)胞癌患者的總生存期無顯著差異。但是手術(shù)和化療可以改善兩組的總生存期，放療延長總生存期只對晚期非鱗狀細(xì)胞癌患者有意義。

5.胸部（介入/消融）

在胸部介入診斷方面，Nour-Eldin等評估了疑似肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)在視頻輔助胸腔鏡手（VATS）前行CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位（Hook-Wire定位）的安全性、有效性和效果，得出在VATS前行CT引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)定位對胸腔鏡下切除肺部小結(jié)節(jié)是一種安全和精確的指導(dǎo)手段；他們亦發(fā)現(xiàn)同軸和非同軸技術(shù)CT引導(dǎo)下肺活檢并發(fā)氣胸的概率沒有差異，然而，兩種技術(shù)具有同樣的顯著危險(xiǎn)因素：包括小病變和基底段病變、病變離胸膜表面距離較大、活檢針穿過充氣肺實(shí)質(zhì)的長度較長及針道穿過葉間裂。Kiranantawat等評估了亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)在CT引導(dǎo)下經(jīng)胸廓穿刺活檢術(shù)（TNB）可行性和診斷準(zhǔn)確性與手術(shù)相關(guān)性及長期隨訪，發(fā)現(xiàn)TNB對亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)的總體精度是93%，敏感度和特異度為92%和100%，與手術(shù)的一致性為90%，對于＞2cm和磨玻璃成分＜50%的結(jié)節(jié)，敏感性更高。提示TNB在亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)中是一種安全性好且敏感性和特異性高的診斷手段，擴(kuò)展了TNB技術(shù)在肺癌篩查中的應(yīng)用。

非實(shí)體瘤患者的肺結(jié)節(jié)的診斷具有挑戰(zhàn)性，不僅僅是轉(zhuǎn)移瘤，也有可能是原發(fā)性肺癌、感染性病變和疤痕組織，精確的診斷最終會影響治療決策和預(yù)后。Mauricio等研究了與肺轉(zhuǎn)移瘤相關(guān)的變量。肺部非實(shí)性結(jié)節(jié)中非轉(zhuǎn)移瘤的比例更高。活檢術(shù)并發(fā)癥很低，因此組織樣本對于非肺實(shí)體瘤的肺結(jié)節(jié)患者的精確診斷和治療是必須的。

而在肺部腫瘤的消融治療方面，Vogl等評估原發(fā)性或繼發(fā)性肺腫瘤分別采用微波消融、射頻消融和激光誘導(dǎo)間質(zhì)熱療后的腫瘤大小來比較腫瘤的治療反應(yīng)。發(fā)現(xiàn)在微波消融、射頻消融和激光誘導(dǎo)間質(zhì)熱療之間腫瘤的復(fù)發(fā)率有顯著差異，微波消融組的復(fù)發(fā)率最低。平均存活天數(shù)在激光間質(zhì)腫瘤治療、微波消融、射頻消融的患者生存天數(shù)分別是983、899和690d，微波消融、射頻消融和激光誘導(dǎo)間質(zhì)熱療對于原發(fā)和繼發(fā)肺腫瘤在完全緩解、復(fù)發(fā)率及平均生存率顯示有顯著差異。同時，他們回顧性比較了熱消融（微波消融、射頻消融和激光誘導(dǎo)間質(zhì)熱療）在結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移的局部腫瘤控制率，進(jìn)展時間和存活率，發(fā)現(xiàn)微波消融、射頻消融和激光誘導(dǎo)間質(zhì)熱療對結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移均為有效的治療方案，三者在局部腫瘤控制率上有差異，而在總體存活率，進(jìn)展時間和無進(jìn)展生存率上無顯著差異。

胸部雙能CT

今年的RSNA年會上，胸部雙能CT方面的研究是一個熱點(diǎn)。Chen等研究肺癌中單源雙能譜CT（DE-CT）的碘攝取量與雙輸入法CT灌注成像中灌注參數(shù)之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)兩種方法均可用于評估肺癌灌注情況。這項(xiàng)研究表明，由DE-CT獲取的肺癌碘攝取量與供給腫瘤的肺血流量及主動脈血流量顯著相關(guān)，推測由DE-CT獲取的肺癌碘攝取值在反映腫瘤的病理生理和治療反應(yīng)領(lǐng)域具有潛在價(jià)值。Sorensen等發(fā)現(xiàn)在雙能譜CT中，紋理特征能夠準(zhǔn)確地區(qū)分組織類型，而這種準(zhǔn)確性與能量水平無關(guān)。所有紋理特征隨能量級別的變化而變化，且對大多數(shù)組織類型而言這種變化呈簡單的線性關(guān)系。因此，利用一個簡單的校正系數(shù)，大多數(shù)組織的紋理特征值可以被直接用于由不同能譜獲取的CT掃描結(jié)果與重建數(shù)據(jù)集之間進(jìn)行比較。

Otrakji等評估胸部雙能譜CT物質(zhì)分解圖像中肺部異常的影像學(xué)特征。得出將衰減和肺血容量（PBV）圖像中肺部異常區(qū)域范圍匹配有助于區(qū)分肺梗死、肺炎和肺不張。由核醫(yī)學(xué)（V：Q）獲取的經(jīng)驗(yàn)可以幫助胸部放射科醫(yī)師解讀DECT。Dumonteil等對患者進(jìn)行重復(fù)DECT檢查，發(fā)現(xiàn)對于檢查結(jié)果正常的患者肺循環(huán)血量（PBV）測量具有高度可重復(fù)性，而對于肺栓塞患者，肺各個區(qū)域PBV測量值顯著下降且變異性大，這些特性提高了DECT PBV測量作為評估治療效果的可能。Ju等通過定量測量增強(qiáng)雙能譜CT漿膜腔積液中碘濃度值鑒別診斷良惡性漿膜腔積，發(fā)現(xiàn)惡性和良性漿膜腔積液在增強(qiáng)雙能譜CT（ssDECT）碘基圖上表現(xiàn)為不同的標(biāo)準(zhǔn)化的碘濃度（NIC）和碘濃度的差異（D-I），良性組三相增強(qiáng)圖像的NIC比惡性組低，良性組三期增強(qiáng)和平掃之間的D-I亦明顯低于惡性組，提示增強(qiáng)ssDECT掃描的碘基圖為識別良性和惡性漿膜腔積液提供了敏感方法。

Takenaka等發(fā)現(xiàn)吸入氙氣后行雙能譜CT（DECT）進(jìn)行掃描并用差值CT算法（Sub-CT）與吸入氪氣后行SPECT/CT檢查這兩種檢查方法在評估吸煙者區(qū)域性通氣及肺功能損失方面的能力相仿。Miura等測量了19個肺結(jié)節(jié)80和140k V條件下的CE-DECT數(shù)據(jù)，獲取早、晚期相的虛擬非強(qiáng)化（VNC）圖像和碘基圖并計(jì)算早、晚期相與虛擬非強(qiáng)化圖像（VNC）數(shù)值之間的差異（ΔVNC）。對所有患者行FDGPET/CT，同樣選取每個結(jié)節(jié)ROI測量評估SUVmax。發(fā)現(xiàn)雙點(diǎn)CE-DECT與FDGPET/CT一樣可以有效鑒別良性和惡性結(jié)節(jié)。

在肺栓塞方面，Takagi等通過雙能CT利用肺灌注血流量（LPBV）圖像上灌注缺損程度評估慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）的臨床嚴(yán)重性。記錄動脈壓（PAP）、右心室壓力（RVP）、肺血管阻力（PVR）、心輸出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）。腦鈉肽（BNP）和6分鐘的步行距離（6MWD）同時被記錄。結(jié)果發(fā)現(xiàn)LPBV缺損評分與平均PAP、肺動脈收縮壓、舒張壓、PAP、PVR和RVP均呈正相關(guān)，與6MWD呈負(fù)相關(guān)，與二氧化碳或CI無顯著相關(guān)性。研究表明LPBV缺損得分與RHC-和臨床參數(shù)顯著相關(guān)，并可能成為評估慢性血栓栓塞性肺動脈高壓嚴(yán)重程度的有用工具。利用雙能量CT（DECT）的物質(zhì)分離圖像評估肺栓塞（閉塞與非閉塞）肺血容量（PBV）圖像碘分布異常之間的關(guān)系。Otrakji等納入57例經(jīng)DECT確診的肺栓塞患者。所有CT檢查均在能夠DECT的單或雙源MDCT掃描儀進(jìn)行。采用虛擬單能圖像（40～60ke V）和PBV圖像來評估肺動脈內(nèi)充盈缺損的位置和它們的特征（閉塞與非閉塞）。記錄右心勞損（RHS）、肺動脈主干直徑、CTDI體積和DLP。結(jié)果發(fā)現(xiàn)運(yùn)用肺循環(huán)血量圖像發(fā)現(xiàn)肺梗死或肺灌注缺損是預(yù)測段或葉級肺動脈栓塞以及右心勞損的一個很好的指標(biāo)。肺栓塞患者需要利用PBV圖像進(jìn)一步分析，以排除任何灌注缺損。

CT 后處理新技術(shù)

Charbonnier等提出并驗(yàn)證了一種新的基于解剖的方法在非對比劑增強(qiáng)胸部CT掃描中實(shí)現(xiàn)動脈和靜脈的自動分類。由于現(xiàn)有的血管分段算法未區(qū)分血管的分叉與交叉，動脈和靜脈交叉的位置會出現(xiàn)連接。本方法首先進(jìn)行靜脈的自動分割，隨后對血管分段進(jìn)行修剪以檢測與樹結(jié)構(gòu)的拓?fù)洳灰恢碌奈恢?。通過斷開在這些位置上的靜脈，靜脈分割被分離成覆蓋整個樹結(jié)構(gòu)，并假定為動脈或靜脈標(biāo)簽的子樹，最終提取分組子樹的最終動脈-靜脈的標(biāo)簽。結(jié)果顯示該自動動脈靜脈分離和分類方法性能與人工效果近似，在檢查肺動脈高壓、慢性阻塞性肺病COPD及改善肺栓塞CAD系統(tǒng)方面非常重要。

肺氣腫及慢性阻塞性肺疾?。–OPD）

一直以來，CT肺實(shí)質(zhì)密度測定主要是“RA950”和“Perc15”。RA950定義為在總肺活量（TLC）中，低于-950HU的肺區(qū)域（或肺體素），Perc15被定義為15%肺區(qū)域低于其像素值的HU值。這些指標(biāo)是基于肺組織的組織學(xué)研究及肺氣腫進(jìn)展的縱向研究而得到的常規(guī)參數(shù)。發(fā)現(xiàn)補(bǔ)償肺充氣的容積調(diào)整（VA）可以改善RC。RC值被認(rèn)為是最小的真正的差異（SRD），其可以為臨床決策提供參考。利用補(bǔ)償肺充氣的容積調(diào)整進(jìn)行COPD患者CT肺密度測量及肺氣腫進(jìn)展縱向研究，可以提高重復(fù)性和提高精確度。通常把CT值小于-950HU作為肺氣腫的CT定量診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有一種亞型患者達(dá)到CT定量診斷標(biāo)準(zhǔn)，但沒有肺氣腫的臨床表現(xiàn)。Lynch等對比既無肺氣腫臨床表現(xiàn)也無定量證據(jù)患者，探討臨床表現(xiàn)與定量證據(jù)不符的肺氣腫患者的統(tǒng)計(jì)學(xué)與生理特點(diǎn)。發(fā)現(xiàn)即使沒有肺氣腫臨床表現(xiàn)，定量CT值提示氣道阻塞的吸煙者，隨時間會逐步出現(xiàn)氣道阻塞的臨床表現(xiàn)。試驗(yàn)組中定量CT顯示的LAA-950的比例增高，可能是由于亞分辨率肺氣腫（全小葉）或相關(guān)的小氣道病變所致的小葉性過度充氣所致。

在評估小氣道方面，Guan等通過定量CT測量評估COPD急性發(fā)作時氣道重塑和肺氣腫的變化，以及COPD加重次數(shù)與氣道重塑、肺氣腫的定量CT測量指標(biāo)之間的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)同一例患者肺氣腫指數(shù)改變與慢性阻塞性肺病加重頻率沒有關(guān)聯(lián)。肺氣腫指數(shù)變化及COPD急性加重的頻率之間無顯著相關(guān)性。然而，肺段支氣管壁面積百分比（WA%）和壁厚（WT）與COPD加重頻率相關(guān)聯(lián)，而管腔直徑（LD）無相關(guān)性。這項(xiàng)研究表明定量CT可以識別氣道重塑和肺氣腫指數(shù)在COPD急性加重期的變化，小氣道的改變與COPD急性加重的頻率相關(guān)。Lee等利用新的方法分析COPD患者CT所示的周圍血管的變化，并將其與肺氣腫指數(shù)（EI）和肺功能檢查相聯(lián)系。結(jié)果表明COPD患者各平面內(nèi)血管數(shù)小于健康受試者；肺血管和血管面積百分比的數(shù)量亦顯著小；血管面積百分比量化數(shù)與FEV1、FEV1/FVC和DLCO呈現(xiàn)顯著相關(guān)性?？梢允褂萌莘eCT和專用軟件分析周圍血管的變化，有助于理解慢性阻塞性肺病的血管變化。

Kloth等利用定量胸部CT（虛擬支氣管鏡）評估Ⅳ級慢性阻塞性肺病患者（GOLD）第三級支氣管的支氣管管腔塌陷程度，以及其與吸氣末和呼氣末肺容量變化的相關(guān)性。得出COPD患者的第三級支氣管塌陷程度明顯低于氣管和主支氣管，與以往研究公布的數(shù)據(jù)相比降低約15%。支氣管壁的一致性（軟骨環(huán)對比軟骨膜+膜壁）可能是造成這些差異的主因。塌陷度與肺容量的減少密切相關(guān)。支氣管管腔塌陷的位置和程度對理解和規(guī)劃新的支氣管治療方案有臨床意義。氣道的形態(tài)學(xué)變化會導(dǎo)致COPD的肺功能障礙。氣道形態(tài)的測量受氣道分段質(zhì)量影響。CT平掃中常用于Pi10氣道測量方法表示氣道形態(tài)，Pi10測量計(jì)算中會排除較小的氣道，Charbonnier等探討用Pi10法是否能穩(wěn)定地測量不同分段級別的氣道。發(fā)現(xiàn)當(dāng)用Pi10表達(dá)氣道形態(tài)時，沒有必要為了測量的準(zhǔn)確性而（手動地）調(diào)整自動氣道分割方法以包含更小的氣道，因?yàn)檫@對敏感性并沒有影響。

為利用定量CT分析研究四級慢性阻塞性肺病患者支氣管內(nèi)膜內(nèi)彈簧圈治療呼氣末及吸氣末的影響及相應(yīng)肺葉容積變化，Kloth等發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)膜彈簧圈可以使經(jīng)治療的段支氣管吸氣相時橫斷面面積明顯減小，呼氣相時橫斷面面積輕度增加伴隨肺容積的減小。而在未經(jīng)治療肺葉內(nèi)，呈現(xiàn)出輕度相背離的結(jié)果。肺彈簧圈減容治療術(shù)后，患者步行距離及肺功能指標(biāo)均得到了輕度改善提高。這項(xiàng)研究結(jié)果符合目前對肺減容彈簧圈的療效理解，其可以穩(wěn)定和加固肺實(shí)質(zhì)從而補(bǔ)償彈性間質(zhì)的損失，減輕支氣管塌陷。

而在MRI方面，為研究CT與非增強(qiáng)質(zhì)子MRI的呼吸門控逐點(diǎn)編碼時間減少與徑向采集（PETRA）序列、T1-VIBE序列、T2-HASTE序列對囊性纖維化結(jié)構(gòu)評估的一致性，Dournes等對24例病情穩(wěn)定的囊性纖維化患者，在同一天內(nèi)完成CT及MRI檢查。使用Helbich-Bhalla評分系統(tǒng)評估囊性纖維化的嚴(yán)重程度。結(jié)果表明，在Helbich-Bhalla評分系統(tǒng)中，較傳統(tǒng)的T1-或T2加權(quán)序列，呼吸門控逐點(diǎn)編碼時間減少與徑向采集（PETRA）序列與CT掃描結(jié)果表現(xiàn)出了高度一致性，并可以預(yù)期進(jìn)一步改善呼吸同步和采集時間，進(jìn)一步與功能信息相結(jié)合很有必要。PETRA序列是一種臨床上可應(yīng)用的實(shí)現(xiàn)肺部結(jié)構(gòu)變化亞毫米級成像的序列，實(shí)現(xiàn)肺結(jié)構(gòu)無創(chuàng)性評估，不再受輻射的限制而更方便常規(guī)隨訪復(fù)查。Matin等對18例COPDⅡ-Ⅳ期的患者進(jìn)行1.5T Xe-MRI、定量CT（QCT）和肺功能（PFTs）檢查。發(fā)現(xiàn)全肺Xe-MRI平均ADC值與PFTs及肺葉Xe-MRI相關(guān)參數(shù)與肺葉QCT肺氣腫百分比之間的良好相關(guān)性，有助于推進(jìn)Xe-MRI這一技術(shù)在COPD患者中的應(yīng)用，尤其是對接受局部治療（如肺減容術(shù)、支氣管內(nèi)換瓣術(shù)、放療等）的患者，Xe-MRI有望精確指導(dǎo)治療方案的選擇或預(yù)測手術(shù)患者術(shù)后的肺功能，因此具有潛在的臨床應(yīng)用價(jià)值。

彌漫性肺部疾病及功能成像

纖維化型過敏性肺炎（HP）在CT上表現(xiàn)為肺內(nèi)出現(xiàn)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)并伴有牽拉性支氣管擴(kuò)張和/或細(xì)支氣管擴(kuò)張。Chung等對82例患者進(jìn)行CT掃描，依照CT表現(xiàn)，最常見的分型是過敏性肺炎（HP，52%）、特發(fā)性肺纖維化（UIP，23%）、非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP，13%）及其它（10%）。與其它CT類型相比，HP在CT上最常見的分布方式是帶狀彌漫性分布或分布于上肺野及軸狀彌漫性分布或分布于肺野外帶。與存活者相比，死亡的患者FVC%預(yù)測值更低，罹患肺纖維化的可能性更大，并且CT上表現(xiàn)為毛玻璃樣病灶的可能性更低。UIP型纖維化、病變呈軸向彌漫分布、不存在空氣潴留/馬賽克樣灌注是存活的獨(dú)立預(yù)測因子。因此，胸部CT對不同類型慢性HP的預(yù)后有一定的價(jià)值，除了對HP進(jìn)行診斷及隨訪外，胸部CT還是HP的一個有價(jià)值的生物標(biāo)記物。

家族性肺纖維化患者中無癥狀的1代親屬常常也存在肺纖維化。Chung等對250例家族性肺纖維化患者的無癥狀的1級親屬進(jìn)行CT檢查，15.3%被檢查者存在肺纖維化（確診或可能存在），3.2%可疑存在肺纖維化。在存在肺纖維化的被檢查者中，平均約6%的肺容積被累及，其中14.7%CT上表現(xiàn)為蜂窩狀改變，而23.5%CT上表現(xiàn)為磨玻璃樣病變。CT表現(xiàn)為蜂窩狀改變的肺纖維化患者占所有蜂窩肺患者的比例很小，平均約接近0%，而CT表現(xiàn)為磨玻璃病變的肺纖維化患者平均約占所有磨玻璃病變患者的9%。應(yīng)對家族性肺纖維化患者的無癥狀的1級親屬進(jìn)行HRCT篩查。

Lee等對194例確診時及確診后1年行薄層CT掃描（TSCT）的特發(fā)性肺纖維化（IPF）進(jìn)行研究，存活者的平均隨訪時間為（36.0±18.9）個月。使用基于內(nèi)部結(jié)構(gòu)的自動化系統(tǒng)對5種疾病模式［包括磨玻璃樣病變（GGO），網(wǎng)狀病變（RO），蜂窩狀病變（HC），肺氣腫（EM）及實(shí)變（CON）］的面積百分比進(jìn)行定量分析，并計(jì)算異常肺（ABN）和纖維化（FIB）面積的百分比。生存分析表明5種疾病模式患者的無病生存與ABN、HC、RO和FIB的高基線程度有關(guān)（臨界值分別為35%，10%，25%和20%）；與基線程度低及穩(wěn)定或下降的患者相比，ABN、HC、RO和FIB的TSCT隨訪值增加的程度（臨界值為5%）顯著縮短（均P＜0.001）。單變量分析顯示，基線FVC%預(yù)測值、DLCO%預(yù)測值、Sp O2%、Ab N、HC、RO、FIB及HC、RO和FIB的變化是患者存活的獨(dú)立預(yù)測因素，矯正后的分析顯示RO的基線范圍和Ab N的變化程度是存活的預(yù)測因素。因此，使用基于內(nèi)部結(jié)構(gòu)的自動化量化系統(tǒng)對特發(fā)性肺纖維化患者不同疾病模式的TSCT基線范圍及1年后的隨訪變化的分析可以預(yù)測其存活率。

系統(tǒng)性硬化相關(guān)的間質(zhì)性肺疾病肺受累的特征性表現(xiàn)是在肺表面出現(xiàn)沿肋骨方向走行的平行條帶征。Sherif等對50例系統(tǒng)性硬化相關(guān)的間質(zhì)性肺疾病患者和50例普通型間質(zhì)性肺炎的患者行胸部多排螺旋CT檢查并后處理得到肺的容積重建圖像，其中32例與系統(tǒng)性硬化相關(guān)的間質(zhì)性肺疾病患者可見平行條帶征，而普通型間質(zhì)性肺炎患者則無1例可見此征。胸部CT容積重建圖像上的平行條帶征對診斷系統(tǒng)性硬化相關(guān)的間質(zhì)性肺疾病敏感度是64.0%，特異度是100.0%，陽性預(yù)測率是100.0%，陰性預(yù)測率是73.5%及符合率82.0%。胸部CT容積重建圖像上的平行條帶征對于鑒別系統(tǒng)性硬化相關(guān)的間質(zhì)性肺疾病與普通型間質(zhì)性肺炎有很高的特異性，尤其是在系統(tǒng)性硬化患者還有諸如皮膚受累、心臟疾病或食管擴(kuò)張等臨床表現(xiàn)時。

Zha等對83例哮喘患者（正常/中/重度：N=14/49/20）行超極化（HP）3He MRI、肺活量測定和計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查。發(fā)現(xiàn)相較于手動分段法來說，自動化分段法提供了相仿的PDV值和相似地與肺功能檢查之間的關(guān)聯(lián)。兩種方法都表明RML是哮喘患者受累最重的肺葉且RUL的通氣障礙較RLL 和LLL更加嚴(yán)重。自動化分段法對通氣障礙的定量評估有助于超極化3He MRI作為一種潛在的工具指導(dǎo)支氣管鏡對哮喘進(jìn)程中細(xì)胞及分子標(biāo)記物的評估。

傅立葉分解（FD）MRI可以得到位置轉(zhuǎn)變的肺部功能性成像而無需使用對比劑。通過對一系列無觸發(fā)時間的肺部形態(tài)學(xué)圖像進(jìn)行傅立葉可以重建出灌注加權(quán)和通氣加權(quán)圖像。Veldhoen等對3例健康志愿者和3例囊性纖維化患者進(jìn)行1.5T FD MRI檢查。MR信號隨心動周期而變化從而產(chǎn)生灌注加權(quán)圖像（灌注幅度）及灌注相位，分別測量6例受試者的灌注幅度及相位參數(shù)。初步的測量結(jié)果表明囊性纖維化患者的灌注相位圖與健康人不同。因此，灌注相位圖可能具有診斷價(jià)值。更詳細(xì)的基于傅里葉分解的灌注相位MRI對于囊性纖維化的診斷能力的信息有待進(jìn)一步研究。

肺移植是終末期慢性肺部疾病的替代治療。慢性肺移植物功能障礙（CLAD）限制了肺移植后的5年生存率。診斷和鑒別CLAD的亞型［細(xì)支氣管炎、閉塞綜合癥（BOS）和限制性移植物綜合癥（RAS）］很重要。常規(guī)的檢查技術(shù)對CLAD診斷價(jià)值有限，而形變配準(zhǔn)法則可以定性及定量的評估局部肺功能及全肺功能。Horie等發(fā)現(xiàn)肺的形變配準(zhǔn)法可以定量的檢測及鑒別CLAD的亞型（No-CLAD、BOS和RAS），當(dāng)常規(guī)檢查技術(shù)評估移植肺的局部改變受限時可以采用肺的形變分析法來對其進(jìn)行評估。

胸部急診影像

Alexander等通過對由超聲檢查確定的135例孤立性雙下肢深靜脈血栓患者住院資料的回顧性研究分析，比較評估患者發(fā)生肺栓塞的各種臨床因素風(fēng)險(xiǎn)效用，這些因素包括靜脈受累區(qū)域、深靜脈血栓既往史、惡性腫瘤病史、醫(yī)療高危因素（如吸煙、遺傳易感性、用藥史、旅游）、近期手術(shù)/住院史及呼吸道癥狀等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)孤立性下肢深靜脈血栓急診患者并發(fā)肺栓塞的概率非常高（62%），相對于其它臨床風(fēng)險(xiǎn)因素，累計(jì)兩個靜脈區(qū)域的下肢深靜脈血栓與肺栓塞的發(fā)生具有很高的相關(guān)性。

Saade等利用患者個體化造影方程式研究多排螺旋CT肺動脈造影時肺容積與對比劑用量之間的關(guān)系。120例可疑肺動脈栓塞的患者進(jìn)行雙筒對比劑注射器64排螺旋CT肺動脈造影檢查，所有患者被分為兩組：方案A為傳統(tǒng)常規(guī)方案，方案B是基于患者血流動力學(xué)的個體化造影方程式。結(jié)果表明對比方案A，方案B的肺動脈增強(qiáng)效果提高，心臟以及靜脈增強(qiáng)效果下降，動靜脈對比增強(qiáng)比（AVCR）更高；在方案B中，肺容積的大小與對比劑劑量的多少有明顯相關(guān)性。這說明在CTPA時，與患者肺容積及血流動力學(xué)所匹配的增強(qiáng)掃描方案可以提高動脈造影的效果，并減少對比劑劑量。

為了比較疑似肺動脈栓塞患者非線性共混技術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)100k Vp的雙能CT檢查圖像效能差別，Liang等收集了疑似肺動脈栓塞的35例患者，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的高配置的DECT肺動脈掃描，并生成標(biāo)準(zhǔn)100k Vp（DECT-100）和非線性混合圖像（DECT-OC）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)DECT-OC圖像顯示的所有部位（主，左，右，葉，段及亞段肺動脈）圖像質(zhì)量評分更高。DECT-OC圖像平均信噪比及對比噪聲比明顯高于DECT-100的圖像。由此說明對于肺動脈栓塞的診斷，雙能CT非線性的共混技術(shù)的應(yīng)用有助于顯著改善信噪比，對比噪聲比以及肺動脈的可視度，顯著提高圖像診斷質(zhì)量。

Macri等為了評估急診室內(nèi)超低劑量的胸部CT平掃與胸部X線片的診斷效能，納入了136例懷疑氣胸、胸部損傷及肺部病變的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)運(yùn)用迭代重建算法的超低劑量的胸部CT平掃與胸部X線片的射線量接近，但對于微小氣胸和骨折的發(fā)現(xiàn)，以及更清晰顯示肺內(nèi)病變，超低劑量的胸部CT平掃明顯優(yōu)于胸部X線片。超低劑量的胸部CT平掃的閱片診斷把握度評分更高。即使是利用信噪比很差的CT圖像也能做出臨床診斷決策。運(yùn)用迭代重建算法的超低劑量的胸部CT平掃提高了氣胸、骨折和其他肺部病變的急診患者的診療質(zhì)量，有助于早期準(zhǔn)確診斷，避免重復(fù)曝光。

為研究主動脈壁間血腫（IMH）的最大厚度（Tmax）和管腔壓縮比例（LCR）與A型IMH病例患者預(yù)后的相關(guān)性，Atalay等回顧大型三級轉(zhuǎn)診中心超過11年的所有IMH患者。研究發(fā)現(xiàn)壁間血腫的類型和Tmax對于病變恢復(fù)有顯著相關(guān)性。Tmax每增加1mm，A型IMH的好轉(zhuǎn)概率降低26%，A型IMH患者50%好轉(zhuǎn)率所對應(yīng)的平均Tmax約8.6mm，而進(jìn)展病例所對應(yīng)的平均Tmax約14.6mm；對于A型IMH，LCR或管腔最大徑與患者預(yù)后之間沒有顯著相關(guān)性。因此，主動脈壁最大厚度預(yù)測A型IMH自行吸收或穩(wěn)定性的可能性，進(jìn)而影響臨床決策及治療。

降低放射劑量

在低劑量條件下，CT圖像是容易出現(xiàn)高噪音和低對比度。最近開發(fā)出一種用于提高磁共振血管造影增強(qiáng)圖像質(zhì)量的基于字典學(xué)習(xí)的超分辨率技術(shù)（SR），Kanii等試圖通過SR技術(shù)以改善低劑量CT的圖像質(zhì)量。12例患者分別使用200～300m A的標(biāo)準(zhǔn)電流和20m A的低電流進(jìn)行胸部CT掃描，對低劑量圖像使用SR技術(shù)。使用降主動脈的標(biāo)準(zhǔn)偏差做為噪聲，用以比較兩個組的圖像質(zhì)量。結(jié)果表明在低劑量CT圖像通過使用SR技術(shù)可以顯著減少圖像噪聲對于肺和縱隔的顯示，使用SR技術(shù)的低劑量CT比原來低劑量CT的顯著較好。異常肺結(jié)構(gòu)的圖像質(zhì)量也顯著通過使用新技術(shù)得以改進(jìn)，使用字典學(xué)習(xí)后處理方法可以顯著改進(jìn)低劑量胸部CT圖像質(zhì)量和減小圖像噪聲。

Meyer等客觀和主觀評價(jià)比較32g碘負(fù)荷的標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)肺動脈造影（CTPA）掃描方案與5.4g碘負(fù)荷的雙能DECT肺動脈造影（CTPA）掃描方案之間的的圖像質(zhì)量差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙能CTPA協(xié)議肺動脈主干50keV數(shù)據(jù)集和外周肺動脈40keV數(shù)據(jù)集提供了最高對比度與噪聲比（CNR），較傳統(tǒng)常規(guī)CTPA協(xié)議更高；兩種掃描方案，主觀圖像質(zhì)量沒有顯著差異。這說明利用圖像重建，在40/50ke V雙能CTPA允許在碘負(fù)載顯著減少，同時改善血管的信號強(qiáng)度并保持良好的CNR，對于慢性腎功能不全患者尤其重要。也就是說雙能CTPA減少83%的對比劑用量，同時保持診斷圖像質(zhì)量。加入光束成形過濾，如使用一個錫濾波器可以通過去除一些對圖像質(zhì)量沒有貢獻(xiàn)的低能量光子從而提高的X射線束的劑量效率。Ma等評估了對于不同體型的患者在100千伏束條件下加入錫濾波器是否可以減少輻射劑量。用伴2個額外的衰減層的胸部體模來模擬小體型（35cm×20cm），中體型（40cm×26cm）和大體型（47cm× 31cm）的成人患者。這些體模使用192層CT掃描，分別在100 和120k V不加錫過濾及100和150k V加錫過濾（100Sn和150SN），掃描均用5個不同劑量水平，發(fā)現(xiàn)在肺癌患者中加入光速過濾100k V掃描對比120k V CT掃描進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，前者可減少49%～52%的輻射劑量。提示加入光束過濾，如錫過濾器可以提高肺癌篩查CT的劑量效率。

Quan等在胸部CT增強(qiáng)中通過碘抑制（MSI）技術(shù)獲取虛擬的非增強(qiáng)圖像，將之與平掃比較，發(fā)現(xiàn)通過MSI獲取的虛擬非增強(qiáng)圖像與胸部CT平掃圖像相比，圖像質(zhì)量大致相仿。這種替代方案可以降低50%的輻射劑量，并獲得同等質(zhì)量的圖像。oel等使用不同劑量水平的濾波反投影（FBP）和迭代重建技術(shù)（SAFIRE）來評估其檢測不確定肺結(jié)節(jié)≥5mm（IPNs）的能力。采用自動曝光控制［70（QRM）］采集44個胸部CT檢查數(shù)據(jù)，分別用（2.5、5、10、30和70QRM）5個級別進(jìn)行FBP和SAFIRE重建，生成10組圖像。結(jié)果顯示除了2.5QRM FBP組，所有圖像均能達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。在5QRM組中，F(xiàn)BP組和SAFIRE組的敏感度及特異度分別為（FBP：87%［95%CI：70%～95%］和88%［74%～95%］，SAFIRE：86%［69%～94%］和91%［75%～97%］）。10～70QRM SAFIRE組的圖像診斷質(zhì)量最大；5～30QRM組（2.5QRM SAFIRE）與70QRM FBP組圖像發(fā)現(xiàn)不確定肺結(jié)節(jié)的效果類似。結(jié)果表明使用迭代重建技術(shù)的胸部CT可以大大降低輻射劑量。Fukumoto等開發(fā)了一種稱為MTANN的、基于監(jiān)督補(bǔ)丁/像素的監(jiān)督機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)提高U-LDCT的圖像質(zhì)量的方法。MTANN可以通過學(xué)習(xí)超低劑量CT（U-LDCT）和較高劑量CT之間的關(guān)系將U-LDCT轉(zhuǎn)換為較高劑量CT（V-HDCT）的虛擬圖像。發(fā)現(xiàn)SNs和GGNs均可以被MTANN v-HDCT所識別，但是2例GGNs的結(jié)節(jié)類型難以確定。提示利用MTANN技術(shù)可以幫助肺癌LDCT篩查進(jìn)一步減少輻射劑量。在非對比劑增強(qiáng)胸部CT掃描中，動靜脈的自動分類方法在諸如肺栓塞的CAD和治療中非常重要，但仍未有較好的解決方案。

胸部（其他）

Sonia等為了評估FDG-PET/CT在檢測食管癌患者手術(shù)切除后復(fù)發(fā)的效用?；仡櫺苑治鍪褂肍DG PET/CT檢查的125例連續(xù)的食管癌術(shù)后患者，通過評價(jià)FDG熱結(jié)節(jié)的數(shù)目和部位，分析其與組織學(xué)進(jìn)展的相關(guān)性。結(jié)果表明在125例患者中，有50例被證實(shí)有62處復(fù)發(fā)，術(shù)后存活天數(shù)為53～1097d（中位數(shù)為416d）。術(shù)后第12和24個月內(nèi)分別有57%和20%的患者復(fù)發(fā)。41例（66%）有遠(yuǎn)處器官復(fù)發(fā)（最常見的為肝臟）20例（48%）；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移16例（26%），吻合口復(fù)發(fā)5例（8%）。FDG-PET/CT診斷的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和精度，對吻合口復(fù)發(fā)分別為83%、32%、16%、98%和75%，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為100%、90%、61%、100%和92%。為轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處器官為100%、96%、93%、96%和97%。FDG PET/CT可以很好的評價(jià)食管癌切除術(shù)后患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處器官復(fù)發(fā)，但對吻合口復(fù)發(fā)的特異性和陽性預(yù)測值評價(jià)非常低。Shi等評價(jià)多層螺旋CT（MDCT）對局部進(jìn)展期食管鱗癌再分期診斷的準(zhǔn)確性，并確定CT評估新輔助治療后食管鱗狀細(xì)胞癌治療反應(yīng)的的可行性。發(fā)現(xiàn)CT再分期并不能準(zhǔn)確預(yù)測新輔助治療后食管鱗狀細(xì)胞癌的病理分期。與TN分期治療前后的比較，CT可以評估在約一半的患者的反應(yīng)，但仍有一半患者的治療反應(yīng)不能用的CT測定。Martini等比較了PET/MR相較PET/CT對惡性胸膜間皮瘤（MPM）的局部分期的診斷準(zhǔn)確性。發(fā)現(xiàn)在MPM的T和N分期方面PET/MR診斷的準(zhǔn)確率比得上PET/CT，但由于PET/MR相比PET/CT有更好的軟組織對比度，其有顯著更高的診斷信心。

Michael等為了確定CT圖像上甲狀腺的平均衰減值（CT值）是否可以用來預(yù)測甲狀腺機(jī)能減退，回顧性分析了210例甲減患者和50例甲狀腺功能正常進(jìn)行對照。平均CT衰減值≤50和≤70HU均高度預(yù)測甲狀腺功能減退癥（特異度分別為100%和98%。平均CT衰減值≤100HU用于檢測甲狀腺功能低下，平均CT值的敏感性為74%?？傮w而言，較低的平均CT衰減值預(yù)測甲減有較高的相對危險(xiǎn)性。在非增強(qiáng)胸部CT甲狀腺低平均CT值（≤70HU）可高度預(yù)測甲減。

Kloth等為了描述一個鮮為人知的，可能是通過刺激黏膜發(fā)生在異基因造血干細(xì)胞移植（allo-SCT）的患者身上，與治療相關(guān)的小氣道現(xiàn)象。發(fā)現(xiàn)GB是化療異基因移植過程中的高發(fā)病，其特點(diǎn)是均勻分布的樹芽/支氣管壁增厚/小葉中心結(jié)節(jié)，臨床癥狀較輕并且有自限性。臨床意義：接受異基因移植的患者發(fā)生嚴(yán)重的肺部并發(fā)癥時。治療策略主要取決于感染性和非感染性發(fā)生之間的差異。有呼吸道癥狀時，下呼吸道感染應(yīng)懷疑。然而，潛在的類似特點(diǎn)對準(zhǔn)確的患者管理至關(guān)重要。在這一點(diǎn)上，粘膜屏障損傷（粘膜炎）是一種潛在的鑒別診斷。

《請您診斷》欄目征文啟事

《請您診斷》是本刊2007年新開辟的欄目，該欄目以臨床上少見或容易誤診的病例為素材，雜志在刊載答案的同時配發(fā)專家點(diǎn)評，以幫助影像醫(yī)生更好地理解相關(guān)影像知識，提高診斷水平。欄目開辦8年來受到廣大讀者歡迎?！墩埬\斷》欄目榮獲第八屆湖北精品醫(yī)學(xué)期刊“特色欄目獎”。

本欄目歡迎廣大讀者踴躍投稿，并積極參與《請您診斷》有獎活動，稿件一經(jīng)采用稿酬從優(yōu)。

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具體格式要求請參見本刊（一個完整病例的第一部分請參見本刊正文首頁，第二部分請參見2個月后的雜志最后一頁，如第一部分問題在1期雜志正文首頁，第二部分答案則在3期雜志正文末頁）

欄目主持：石鶴 聯(lián)系電話：027-83662875 15926283035

通訊作者：夏黎明，E-mail：cjr.xialiming＠vip.163.com

作者簡介：周舒暢（1983-），女，湖北孝感人，博士，主治醫(yī)師，主要從事影像診斷工作。

DOI：10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.03.001

【中圖分類號】R445.2；R814.42；R445.1；R737.9

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1000-0313（2016）03-0194-08

作者單位：430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院放射科