術(shù)前訪視的應(yīng)用現(xiàn)狀及發(fā)展

術(shù)前訪視的應(yīng)用現(xiàn)狀及發(fā)展

顏雷雷，趙洪濤，王冰，趙明明

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手術(shù)部，河北承德067000)

關(guān)鍵詞：術(shù)前訪視；應(yīng)用現(xiàn)狀；發(fā)展

文章編號(hào)：1006-6223(2015)12-2068-03

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

手術(shù)作為一種有創(chuàng)傷的治療方法，它的不確定性及手術(shù)室的陌生環(huán)境會(huì)對(duì)患者的生理、心理造成不同程度的影響，有心理研究者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在患者進(jìn)行手術(shù)前，通常會(huì)出現(xiàn)一系列不良的心理活動(dòng)和生理變化[1]，心理活動(dòng)如焦慮、抑郁、恐懼、煩躁等。生理變化主要表現(xiàn)在血壓、心率、呼吸的改變以及一些生化指標(biāo)的改變，手術(shù)和麻醉能否順利進(jìn)行以及患者的治療方案會(huì)受患者心理和生理的變化的影響。目前，為了減少手術(shù)患者的心理和生理變化造成的不良影響，多數(shù)醫(yī)院開(kāi)展了術(shù)前訪視。本文對(duì)術(shù)前訪視的應(yīng)用現(xiàn)狀及發(fā)展對(duì)策做以下綜述。

1應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1國(guó)外狀況:國(guó)際手術(shù)室護(hù)士協(xié)會(huì)(Association of Operating Room Nurses， AORN)規(guī)定了有關(guān)術(shù)前訪視內(nèi)容，并把術(shù)前訪視納入手術(shù)室護(hù)士的職能和職責(zé)[2]。美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)(ANA)在《手術(shù)室護(hù)士基本綱領(lǐng)》中的規(guī)定內(nèi)容顯示出進(jìn)行術(shù)前訪視改變了手術(shù)室護(hù)士只側(cè)重于手術(shù)配合的傳統(tǒng)模式，顯示了手術(shù)室護(hù)士對(duì)患者實(shí)施護(hù)理實(shí)踐基準(zhǔn)的第一階段就是術(shù)前訪視，這樣可評(píng)估確定患者術(shù)前需要和患者的心理變化，只有掌握了患者的生理、社會(huì)、心理狀態(tài)，才能制訂出適合患者的護(hù)理計(jì)劃，才可以對(duì)其實(shí)施個(gè)體化的心理干預(yù)。想讓患者了解到更多與手術(shù)相關(guān)的知識(shí)和信息，術(shù)前訪視必不可少。在國(guó)外，術(shù)前訪視已經(jīng)被納入手術(shù)室護(hù)理常規(guī)，在一些發(fā)達(dá)和比較發(fā)達(dá)的國(guó)家，他們通過(guò)開(kāi)展術(shù)前訪視，顯示出醫(yī)院對(duì)患者圍手術(shù)期的心理護(hù)理的重視，而且術(shù)前訪視的開(kāi)展也日益完善和成熟。術(shù)前訪視發(fā)展的比較完善的國(guó)家有美國(guó)、新加坡和我國(guó)香港，他們均有通用或不同專(zhuān)科的訪視記錄表，這都值得借鑒和參考。

1.2國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀:在我國(guó)，為了適應(yīng)國(guó)際護(hù)理形勢(shì)及同國(guó)際護(hù)理接軌，衛(wèi)生部于2005年頒發(fā)了《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(試行)》第一次對(duì)圍手術(shù)期患者需要進(jìn)行術(shù)前訪視提出了明確要求[3]。隨后，在各級(jí)醫(yī)院也陸續(xù)開(kāi)展了術(shù)前訪視，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)圍術(shù)期患者進(jìn)行規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)與程序是衛(wèi)生部2008年頒發(fā)的《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》明確規(guī)定的內(nèi)容。戴紅霞等調(diào)查了國(guó)內(nèi)109所醫(yī)院的手術(shù)室開(kāi)展術(shù)前訪視的情況,調(diào)查結(jié)果顯示：開(kāi)展術(shù)前訪視的手術(shù)室占61.5%,開(kāi)展了術(shù)前評(píng)估的手術(shù)室占23.9%，兩者同時(shí)開(kāi)展的手術(shù)室占17.4%，兩者均未開(kāi)展的手術(shù)室占32.1%[4]。

1.2.1患者對(duì)術(shù)前訪視的需求:據(jù)調(diào)查，由于手術(shù)，產(chǎn)生焦慮緊張情緒的患者占78%，會(huì)產(chǎn)生恐懼心理的患者占75%，會(huì)失眠的患者占75%[5]。對(duì)專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)的認(rèn)識(shí)缺乏，對(duì)手術(shù)流程的認(rèn)識(shí)不全，對(duì)手術(shù)環(huán)境的陌生均可導(dǎo)致不良的生理心理影響。謝小玉對(duì)手術(shù)患者術(shù)前訪視的需求調(diào)查顯示：84%患者迫切需要術(shù)前訪視[6]。王玉英對(duì)250例手術(shù)患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示：希望在手術(shù)前能見(jiàn)到手術(shù)室護(hù)士的患者及其家屬占99%[7]。肖惠敏報(bào)道，希望手術(shù)前獲取有關(guān)手術(shù)的相關(guān)知識(shí)和信息的患者占75%。由此可見(jiàn)，手術(shù)室護(hù)士很有必要對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前訪視[8]。

2潛在問(wèn)題及發(fā)展對(duì)策

自衛(wèi)生部出臺(tái)有關(guān)術(shù)前訪視相關(guān)規(guī)定以來(lái)，各級(jí)醫(yī)院積極響應(yīng)，經(jīng)實(shí)踐，結(jié)果充分肯定了它的價(jià)值，它不但可以緩解手術(shù)患者術(shù)前心理和生理變化，還可以提高手術(shù)室護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。但是，在術(shù)前訪視開(kāi)展的同時(shí)，也有一些潛在的問(wèn)題需要解決。

2.1潛在問(wèn)題

2.1.1術(shù)前訪視率低:雖然要求多數(shù)醫(yī)院手術(shù)室開(kāi)展術(shù)前訪視，開(kāi)展術(shù)前訪視所取得的效果也得到大多數(shù)手術(shù)護(hù)士的認(rèn)同，但是，實(shí)際開(kāi)展的醫(yī)院卻比較少。主要原因有：①手術(shù)室護(hù)士對(duì)術(shù)前訪視認(rèn)識(shí)不足。一部分手術(shù)室護(hù)士認(rèn)為主要工作是熟練地配合好手術(shù)，忽視了整體圍手術(shù)期護(hù)理是由術(shù)前訪視貫穿始終的。有文獻(xiàn)報(bào)道，一部分手術(shù)室護(hù)士對(duì)術(shù)前訪視認(rèn)識(shí)存在片面性，對(duì)術(shù)前訪視的內(nèi)涵認(rèn)知欠缺，不了解它的重要性，以至于術(shù)前訪視受到一部分護(hù)士的抵觸，他們認(rèn)為患者的圍手術(shù)期護(hù)理是病房護(hù)士的職責(zé)，有71.2%手術(shù)室護(hù)士贊同術(shù)前訪視可由麻醉師承擔(dān)[9]。有人認(rèn)為病房護(hù)士可以告訴患者術(shù)前注意事項(xiàng)，進(jìn)行術(shù)前訪視就等于浪費(fèi)手術(shù)室的人力和時(shí)間，這是術(shù)前訪視不能正常有序地進(jìn)行的原因之一[10]，對(duì)術(shù)前訪視的認(rèn)可度低就會(huì)造成工作被動(dòng)、責(zé)任不明、消極的手術(shù)室工作理念[11]。②人員編制不足、工作時(shí)間長(zhǎng)。有72.4%的護(hù)士認(rèn)為目前開(kāi)展術(shù)前訪視有困難，原因之一是由于人力不足導(dǎo)致[12]。即使進(jìn)行術(shù)前訪視，也只是流于形式。美國(guó)、香港和澳門(mén)等地區(qū)手術(shù)室護(hù)士與輔助人員配置比均高于國(guó)內(nèi)。衛(wèi)生部規(guī)定手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床比例為2.5~3.0：1.0，據(jù)戴紅霞等調(diào)查目前多數(shù)醫(yī)院手術(shù)室離此比例配置有一定差距。手術(shù)室護(hù)士人力不足的現(xiàn)象會(huì)導(dǎo)致工作負(fù)荷加重，工作壓力大。遇到手術(shù)高峰季節(jié)，延時(shí)下班，加班加點(diǎn)的工作狀態(tài)使其無(wú)力應(yīng)對(duì)手術(shù)配合以外的工作。訪視1例患者一般至少需要10~15min，超負(fù)荷工作往往沒(méi)有足夠的精力和時(shí)間在正常工作時(shí)間內(nèi)開(kāi)展術(shù)前訪視。僅手術(shù)配合已是疲憊不堪，而且有的手術(shù)室護(hù)士還兼有帶教任務(wù)，這對(duì)術(shù)前訪視的開(kāi)展起了一定制約作用。由此可見(jiàn)，目前開(kāi)展術(shù)前訪視低的主要原因是人力不足。

2.1.2術(shù)前訪視的內(nèi)容缺乏針對(duì)性:術(shù)前訪視內(nèi)容大多數(shù)是告知患者術(shù)前及術(shù)中注意事項(xiàng)，在諸多注意事項(xiàng)當(dāng)中，有一部分是麻醉師、病房醫(yī)護(hù)人員也會(huì)告知的內(nèi)容，如術(shù)前禁食水時(shí)間，告知會(huì)有所不同，如告知禁食水的同時(shí)，患者會(huì)問(wèn)一些藥物是否繼續(xù)服用，這也是手術(shù)室護(hù)士不能決定的。在充分考慮患者的需求，滿足患者需要的同時(shí)，也要考慮手術(shù)室護(hù)士的可操作性。

在術(shù)前訪視的同時(shí)，患者對(duì)即將發(fā)生的手術(shù)會(huì)有許多疑問(wèn)和擔(dān)心，他們除了想了解術(shù)前訪視的內(nèi)容，還會(huì)問(wèn)有關(guān)麻醉方面的，手術(shù)方面的及術(shù)后健康教育內(nèi)容、康復(fù)措施等，手術(shù)患者經(jīng)常詢(xún)問(wèn)做手術(shù)的醫(yī)生，手術(shù)時(shí)間等，這些超范圍的詢(xún)問(wèn)使護(hù)士回答起來(lái)力不從心，甚至一些信息手術(shù)室護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生告知的信息均不一致。43.3%的手術(shù)室護(hù)士認(rèn)為如果回避、回答不當(dāng)、與其他醫(yī)護(hù)人員解釋不同等都會(huì)使患者產(chǎn)生誤解或焦慮，甚至產(chǎn)生不信任感，這樣不只達(dá)不到術(shù)前訪視的目的，還有可能會(huì)給患者帶來(lái)負(fù)面影響。在醫(yī)患關(guān)系比較緊張的情況下，甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)療糾紛。因此護(hù)士也會(huì)有一定的自我保護(hù)心理，術(shù)前訪視的開(kāi)展在一定程度上也會(huì)受到影響。

2.1.3術(shù)前訪視形式單一:目前口頭講解是術(shù)前訪視的主要方式，它的優(yōu)點(diǎn)是形式簡(jiǎn)單、易行，缺點(diǎn)是過(guò)于單調(diào)、生硬，有些抽象的內(nèi)容如手術(shù)間環(huán)境和手術(shù)流程，如果只是口頭講解，如果護(hù)士表達(dá)能力差，患者理解能力再差，那術(shù)前訪視效果會(huì)受到直接影響。

2.2解決對(duì)策

2.2.1提高訪視率:①改變觀念。通過(guò)和利用各種機(jī)會(huì)和形式向大家介紹國(guó)內(nèi)外術(shù)前訪視的新進(jìn)展，如利用早交班的時(shí)間，還可以通過(guò)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)有關(guān)術(shù)前訪視的相關(guān)內(nèi)容，術(shù)前訪視的意義和必要性就會(huì)隨之滲透。②合理配備人員。在手術(shù)室護(hù)士缺編的情況下，只有將人力資源合理配置，術(shù)前訪視工作才會(huì)真正開(kāi)展起來(lái)[13]，手術(shù)室護(hù)士人員的合理增加，手術(shù)室護(hù)士工作內(nèi)容的合理分配，手術(shù)室護(hù)士勞動(dòng)力和勞動(dòng)時(shí)間可以得到解放和節(jié)約。為了調(diào)動(dòng)術(shù)前訪視的積極性，管理者還可以將在下班后的術(shù)前訪視時(shí)間視為加班工作量，給予適當(dāng)補(bǔ)休或給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。鐘秀瓊等介紹：深圳市寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士的工作量影響到獎(jiǎng)金的分配，他們把術(shù)前訪視工作也納入工作量的一項(xiàng)內(nèi)容，直接調(diào)動(dòng)了手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行術(shù)前訪視的積極性[14]。

2.2.2規(guī)范訪視內(nèi)容:張穎指出病房護(hù)士職責(zé)包括對(duì)術(shù)前注意事項(xiàng)的介紹[15]，多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為此職責(zé)應(yīng)列入病房護(hù)理常規(guī)。手術(shù)室護(hù)士在進(jìn)行術(shù)前訪視時(shí)，應(yīng)刪除與病房護(hù)士講解重復(fù)的注意事項(xiàng)。手術(shù)室護(hù)士對(duì)患者的宣教內(nèi)容主要應(yīng)該著重放在對(duì)手術(shù)環(huán)境的介紹，對(duì)術(shù)中注意事項(xiàng)的介紹以及對(duì)手術(shù)流程的介紹。增加手術(shù)流程信息、患者感覺(jué)及不舒適信息的介紹。著重介紹手術(shù)流程信息及手術(shù)間環(huán)境信息。手術(shù)流程信息包括接送患者的方式、入手術(shù)室后的主要程序，如換床、輸液、心電監(jiān)測(cè)、手術(shù)等，讓患者做到心中有數(shù)。介紹手術(shù)間的環(huán)境信息，如手術(shù)室的儀器、溫濕度等。介紹感覺(jué)不舒適的信息，如有些儀器會(huì)發(fā)出一些聲響屬正常現(xiàn)象。給與心理支持，讓患者進(jìn)入手術(shù)室我們會(huì)陪在身旁，滿足患者的合理要求。

2.2.3改善術(shù)前訪視形式:可以根據(jù)手術(shù)室的實(shí)際情況，制定出適合不同科室，不同類(lèi)型疾病的針對(duì)性強(qiáng)的術(shù)前訪視內(nèi)容，各專(zhuān)科有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生共同參與可使內(nèi)容的實(shí)用性和可信度提高[16]。還可設(shè)計(jì)利用圖片和文字相結(jié)合的術(shù)前訪視宣傳手冊(cè)，并將宣傳小冊(cè)發(fā)放給患者，圖片可將手術(shù)室的環(huán)境、手術(shù)間設(shè)備、特殊體位圖片、手術(shù)流程納入其中。制成VCD會(huì)將以上內(nèi)容更具體、形象、生動(dòng)地呈現(xiàn)出來(lái)，從而使患者能夠輕松正確理解與手術(shù)有關(guān)的事情。

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