對(duì)ASCCP 2012年宮頸癌篩查和癌前病變管理指南的解讀

彭晶晶，王榮敏，尤志學(xué)

·標(biāo)準(zhǔn)與指南·

對(duì)ASCCP 2012年宮頸癌篩查和癌前病變管理指南的解讀

彭晶晶，王榮敏，尤志學(xué)

針對(duì)子宮頸癌篩查過程中的細(xì)胞學(xué)及高危人乳頭瘤病毒（HPV）陽性等的管理措施，美國陰道鏡檢查和宮頸病理學(xué)會(huì)（ASCCP）所制定的指南無疑是最具有國際性及權(quán)威性的。ASCCP于2013年公布的《2012年宮頸癌篩查和癌前病變?nèi)蚬沧R(shí)指南》是由眾多子宮頸癌防治專家組成的委員會(huì)通過搜集資料、研究文獻(xiàn)、網(wǎng)上會(huì)議討論等方式制定的，是對(duì)2006年版指南的更新和補(bǔ)充。其中，美國北加州凱瑟永久醫(yī)療集團(tuán)（KPNC）140萬例婦女2003年1月—2010年12月的篩查和隨訪資料為指南的制定提供了重要的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。解讀該指南，旨在了解指南修訂的思路與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為合理處理宮頸癌異常篩查結(jié)果提供幫助。

宮頸腫瘤；普查；宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變；細(xì)胞學(xué)技術(shù)；乳頭狀瘤病毒科

（J Int Obstet Gynecol，2015，42：116-120）

2013年美國陰道鏡檢查和宮頸病理學(xué)會(huì)（American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP）公布了《2012年宮頸癌篩查和癌前病變?nèi)蚬沧R(shí)指南》［1］，該指南是對(duì)2006年版指南的更新和補(bǔ)充，具有國際影響力，對(duì)婦科臨床醫(yī)生和婦科細(xì)胞學(xué)病理醫(yī)生具有重要的臨床指導(dǎo)意義。該指南的制定是基于美國最佳的宮頸癌篩查系統(tǒng)而確定的。顯然該指南確定的基礎(chǔ)是嚴(yán)格的宮頸細(xì)胞學(xué)的質(zhì)控、規(guī)范的人乳頭瘤病毒（HPV）檢測(cè)手段及陰道鏡檢查。

美國子宮頸癌篩查已有60年的歷史，細(xì)胞學(xué)篩查已確立其重要地位，并且已建立起嚴(yán)格的細(xì)胞學(xué)醫(yī)師及技術(shù)人員培訓(xùn)，具有完善的細(xì)胞學(xué)制片技術(shù)及細(xì)胞學(xué)診斷的質(zhì)量控制系統(tǒng)。高危型HPV檢測(cè)的引入是基于其在宮頸癌篩查中的高敏感度及高陰性預(yù)測(cè)值，已由最初用于異常細(xì)胞學(xué)的分流發(fā)展到宮頸癌防治的初篩，HC2 HPV DNA檢測(cè)是被美國食品和藥物管理局（FDA）認(rèn)可的第一個(gè)用于臨床的產(chǎn)品，隨后，F(xiàn)DA又批準(zhǔn)通過了Cervista、Cobas4800和Aptima。值得關(guān)注的是HPV檢測(cè)陽性值的確定是建立在臨床分析閾值基礎(chǔ)之上的，即相當(dāng)于每毫升5 000個(gè)病毒拷貝檢測(cè)，當(dāng)病毒載量超過這個(gè)拷貝值時(shí)，意味著臨床病變存在的可能，例如HC2 HPV檢測(cè)數(shù)值超過該閾值，發(fā)現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）Ⅲ以上病變的特異度為95％。

我國的宮頸癌篩查較美國起步晚，盡管隨著液基細(xì)胞學(xué)和高危型HPV檢測(cè)工作的開展，逐步與國際接軌，但在篩查、診斷和治療各方面仍存在巨大差距。良莠不齊的液基細(xì)胞學(xué)產(chǎn)品使制片質(zhì)量產(chǎn)生較大的差異。我國經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的具有足夠經(jīng)驗(yàn)的細(xì)胞學(xué)專業(yè)人員嚴(yán)重匱乏，符合技術(shù)水平的細(xì)胞學(xué)家屈指可數(shù)［2］。同時(shí)，我國缺乏對(duì)陰道鏡醫(yī)生進(jìn)行教育培訓(xùn)和資格認(rèn)證的機(jī)構(gòu)。

2012年版篩查指南對(duì)宮頸癌篩查的主要更新內(nèi)容包括：①強(qiáng)調(diào)細(xì)胞學(xué)取樣結(jié)果對(duì)篩查的影響，并提出不同的處理方案，即HPV陰性而細(xì)胞學(xué)取樣細(xì)胞量不滿意者仍需要重復(fù)檢測(cè)細(xì)胞學(xué)；細(xì)胞學(xué)陰性但取樣缺乏宮頸管或轉(zhuǎn)化區(qū)組成部分（EC/TZ）者，按年齡分層處理；②細(xì)胞學(xué)陰性而HPV-16或HPV-18陽性應(yīng)進(jìn)行陰道鏡檢查；③細(xì)胞學(xué)為診斷意義不明確的非典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS），不適宜立即進(jìn)行陰道鏡檢查，或間隔12個(gè)月重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢測(cè)。HPV陽性及細(xì)胞學(xué)ASCUS，應(yīng)進(jìn)行陰道鏡檢查；若HPV陰性及細(xì)胞學(xué)ASCUS，間隔3年重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查或聯(lián)合檢測(cè)；④65歲者細(xì)胞學(xué)ASCUS，HPV陰性應(yīng)當(dāng)繼續(xù)隨訪；⑤21～24歲者傾向于保守篩查。

該指南按國際慣例將建議強(qiáng)度分為A、B、C、D、E；循征醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ；干預(yù)措施的建議強(qiáng)度分為推薦采用、最好采用、可采用、不推薦、不采用。

1　不滿意細(xì)胞學(xué)樣本的管理

不滿意的細(xì)胞學(xué)樣本在宮頸細(xì)胞學(xué)樣本中不足1％，主要指保存好的鱗狀上皮細(xì)胞在常規(guī)涂片中不足8 000個(gè)，在液基制片中不足5 000個(gè)。另外血液、炎癥細(xì)胞、污染等因素影響75％以上的鱗狀上皮細(xì)胞的觀察，也屬于不滿意樣本。不滿意的細(xì)胞學(xué)樣本對(duì)于檢測(cè)宮頸上皮是否異常不可靠。盡管聯(lián)合檢測(cè)發(fā)現(xiàn)細(xì)胞學(xué)不滿意而高危型HPV陰性者發(fā)生高級(jí)別病變風(fēng)險(xiǎn)低，但關(guān)于不滿意細(xì)胞學(xué)進(jìn)行HPV分流尚缺乏足夠的循證依據(jù)。另外，目前認(rèn)可的HPV檢測(cè)方法缺乏對(duì)上皮細(xì)胞的質(zhì)量控制，HPV檢測(cè)結(jié)果同樣會(huì)因樣本不足造成假陰性結(jié)果。

細(xì)胞學(xué)采樣不滿意推薦采用2～4個(gè)月后重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查（BⅢ），不推薦HPV分流（BⅢ）。對(duì)萎縮或特殊感染造成的炎癥可先行治療（CⅢ）。細(xì)胞學(xué)不滿意、HPV陽性、≥30歲者，可采用2～4個(gè)月后重復(fù)細(xì)胞學(xué)或行陰道鏡檢查（BⅡ）。連續(xù)2次細(xì)胞學(xué)不滿意者，推薦采用陰道鏡檢查（CⅢ）。

2　細(xì)胞學(xué)陰性而EC/TZ缺失或不充分的管理

足夠的EC/TZ成分要求至少有10個(gè)保存完好的多個(gè)或成簇的宮頸管細(xì)胞。細(xì)胞學(xué)陰性但缺乏宮頸管或化生細(xì)胞在細(xì)胞學(xué)陰性中的比例10％～20％不等［3］，年齡大者比例更高。細(xì)胞學(xué)（EC/TZ）取樣滿意是否可提高宮頸病變的檢出率一直存在爭(zhēng)議。既往兩項(xiàng)研究分別報(bào)道，細(xì)胞學(xué)正常的宮頸癌患者EC/TZ缺失比例為37％和64％［4-5］。由此提出，EC/TZ取樣滿意可提高宮頸細(xì)胞學(xué)異常的篩出率。曹箭等［6］研究顯示缺乏EC/TZ明顯影響異常上皮細(xì)胞的檢出率。最近研究提示，與EC/TZ取樣滿意者相比，EC/TZ取樣不滿意者中CINⅢ及以上病變存在的風(fēng)險(xiǎn)并沒有更高。Meta分析顯示，盡管EC/ TZ缺失或不充分，細(xì)胞學(xué)陰性者仍有較高的特異度和陰性預(yù)測(cè)值。HPV取樣是獨(dú)立于EC/TZ取樣的，大型研究示細(xì)胞學(xué)陰性無論EC/TZ取樣滿意或缺失，HPV陽性率相同，均為2.8％［3］。但對(duì)于30～64歲聯(lián)合篩查的女性而言，HPV檢測(cè)增加了篩查的安全性與可靠性。

細(xì)胞學(xué)陰性而EC/TZ缺失或不充分的21～29歲者，推薦采用常規(guī)篩查，不采用HPV檢查（BⅢ）。≥30歲者，最好采用HPV檢查（BⅢ）。若不進(jìn)行HPV檢查，可采用3年后復(fù)查細(xì)胞學(xué)（BⅢ）。若HPV檢測(cè)結(jié)果為陰性，推薦采用常規(guī)篩查（BⅢ）。若HPV陽性，可采用1年后重復(fù)HPV和細(xì)胞學(xué)檢查（BⅢ）；也可采用HPV基因分型，若HPV-16/18陽性，推薦采用陰道鏡檢查（BⅡ），若HPV-16/18陰性，推薦采用12個(gè)月后重復(fù)聯(lián)合篩查（BⅡ）。

3　細(xì)胞學(xué)陰性而HPV陽性的管理

美國北加州凱瑟永久醫(yī)療集團(tuán)（Kaiser Permanente Northern California，KPNC）隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，HPV陽性而細(xì)胞學(xué)陰性者5年內(nèi)發(fā)生CINⅢ及以上病變的風(fēng)險(xiǎn)為4.5％（95％CI 為4.2％～4.8％），其中發(fā)展為宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)為0.34％，并且一半的病例為宮頸腺癌［7］。同時(shí)在Kaiser中心進(jìn)行的789 000例大樣本普通人群的篩查隨訪的研究中，平均有3.99％的婦女為高危型HPV陽性和細(xì)胞學(xué)陰性，且60％的婦女在6個(gè)月內(nèi)通過自身免疫力可清除HPV感染［8］。根據(jù)同等風(fēng)險(xiǎn)同等處理原則，HPV陽性細(xì)胞學(xué)陰性者5年內(nèi)發(fā)生CINⅢ及以上病變的風(fēng)險(xiǎn)小于5.2％，可不直接行陰道鏡檢查。HPV陽性細(xì)胞學(xué)陰性且1年后聯(lián)合篩查仍為HPV陽性細(xì)胞學(xué)陰性者5年內(nèi)發(fā)生CINⅢ及以上病變的風(fēng)險(xiǎn)為7.4％，可直接行陰道鏡檢查；若1年后聯(lián)合篩查結(jié)果為HPV陰性細(xì)胞學(xué)ASCUS者5年內(nèi)發(fā)生CINⅢ及以上病變的風(fēng)險(xiǎn)為2.9％，與細(xì)胞學(xué)ASCUS者風(fēng)險(xiǎn)相似，故可1年后進(jìn)行聯(lián)合篩查；若1年后聯(lián)合篩查結(jié)果均為陰性，5年內(nèi)發(fā)生 CINⅢ及以上病變的風(fēng)險(xiǎn)為0.93％，與僅細(xì)胞學(xué)陰性者風(fēng)險(xiǎn)相似，可3年后進(jìn)行聯(lián)合篩查［7］。

細(xì)胞學(xué)陰性而HPV陽性且≥30歲者，可采用1年后重復(fù)聯(lián)合篩查（BⅡ）。1年后重復(fù)聯(lián)合篩查若HPV陽性或細(xì)胞學(xué)≥ASCUS，推薦采用陰道鏡檢查（BⅡ）。若1年后聯(lián)合篩查均陰性，推薦采用3年后重復(fù)聯(lián)合篩查（BⅡ）。

解決高級(jí)HPV診斷的需求（Addressing THE Need for Advanced HPV Diagnostics，ATHENA）研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞學(xué)正常且高危型HPV陰性的≥30歲女性發(fā)生CINⅡ以上病變的風(fēng)險(xiǎn)為0.8％；高危型HPV陽性者為6.1％，HPV-16陽性者為13.6％，HPV-18陽性者為7.0％，其他12種基因型高危型HPV陽性者為4.6％［9］。故若HPV-16/18陽性，推薦采用陰道鏡檢查（BⅡ）；若HPV-16/18陰性，推薦采用1年后重復(fù)聯(lián)合篩查（BⅡ）。

4　ASCUS的管理

KPNC隊(duì)列研究報(bào)道ASCUS且HPV陰性者5年內(nèi)發(fā)生CINⅢ及以上病變的風(fēng)險(xiǎn)與僅細(xì)胞學(xué)陰性者相似（CINⅢ及以上病變的風(fēng)險(xiǎn)0.43％vs.0.26％，宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)0.05％vs.0.025％），較細(xì)胞學(xué)及HPV檢測(cè)均陰性者高（CINⅢ及以上病變的風(fēng)險(xiǎn)0.43％vs.0.08％；宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)0.05％vs.0.011％）；ASCUS且HPV陽性者5年內(nèi)發(fā)生CINⅢ及以上病變的風(fēng)險(xiǎn)高于細(xì)胞學(xué)為輕度鱗狀細(xì)胞上皮內(nèi)病變（LSIL）者（CINⅢ及以上病變的風(fēng)險(xiǎn)6.8％vs.5.2％；宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)0.41％vs.0.16％）［10］。

ATHENA研究發(fā)現(xiàn)年齡≥21歲的1 578例ASCUS者中，發(fā)生CINⅡ以上病變的風(fēng)險(xiǎn)為5％，HPV陰性者為0.8％，而HPV陽性者為14％，而HPV陽性分流ASCUS對(duì)診斷CINⅡ以上的敏感度為87％～90％，特異度為71％，陽性預(yù)測(cè)值為14％。由此，細(xì)胞學(xué)ASCUS者最好采用HPV檢測(cè)分流（BⅠ）。HPV陰性的ASCUS存在CINⅢ及以上病變的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)低，與單獨(dú)細(xì)胞學(xué)陰性者風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)，推薦采用3年后復(fù)查（BⅡ）。HPV陽性的細(xì)胞學(xué)ASCUS者，推薦采用陰道鏡檢查（BⅠ）。HPV陽性的ASCUS者陰道鏡下未發(fā)現(xiàn)CIN，推薦采用12個(gè)月后聯(lián)合檢查（BⅡ）。聯(lián)合檢查結(jié)果陰性，推薦采用3年后根據(jù)年齡分別選擇細(xì)胞學(xué)或細(xì)胞學(xué)及HPV聯(lián)合檢查（BⅡ）。若所有檢查陰性，推薦采用常規(guī)篩查（BⅢ）。不推薦陰道鏡檢查后間隔小于12個(gè)月行HPV檢測(cè)（EⅢ）。

細(xì)胞學(xué)ASCUS、未行HPV檢測(cè)者，可采用1年后復(fù)查細(xì)胞學(xué)（BⅡ）。若細(xì)胞學(xué)≥ASCUS，推薦采用陰道鏡檢查；若結(jié)果陰性，推薦采用間隔3年后細(xì)胞學(xué)檢查（BⅡ）。

陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病變（BⅡ）和陰道鏡檢查不充分（AⅡ）者，最好采用宮頸管取樣，對(duì)于陰道鏡檢查充分和轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)可確認(rèn)病變者也可采用宮頸管取樣（CⅡ）。對(duì)于ASCUS且＜CINⅡ者，不采用診斷性切除術(shù)（EⅡ）。

21～24歲HPV陽性的ASCUS者5年內(nèi)發(fā)生CINⅢ及以上病變的風(fēng)險(xiǎn)為4.4％，25～29歲者為7.1％、30歲以上者為6.8％［11］。因此，21～24歲細(xì)胞學(xué)ASCUS的女性初始治療時(shí)最好采用間隔12個(gè)月只進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，也可采用HPV檢測(cè)（BⅡ）。若HPV陰性，推薦采用3年后細(xì)胞學(xué)常規(guī)篩查（BⅡ）；若HPV陽性，推薦采用12個(gè)月后重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查（BⅡ），不推薦立即行陰道鏡檢查（BⅡ）。若12個(gè)月后隨訪細(xì)胞學(xué)結(jié)果為不能除外高度上皮內(nèi)瘤變的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-H）或≥高度鱗狀細(xì)胞上皮內(nèi)病變（HSIL）［包括HSIL、非典型腺細(xì)胞（AGC）或?qū)m頸癌］，推薦采用陰道鏡檢查。若24個(gè)月后隨訪細(xì)胞學(xué)結(jié)果為≥ASCUS，推薦采用陰道鏡檢查。連續(xù)2次結(jié)果正常，推薦回歸常規(guī)篩查（BⅡ）。

60～65歲HPV陰性的ASCUS者發(fā)生宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)較僅細(xì)胞學(xué)陰性者高（0.26％vs.0.035％），建議繼續(xù)篩查?！?5歲的絕經(jīng)后細(xì)胞學(xué)ASCUS者處理與一般人群相同，HPV陰性的細(xì)胞學(xué)ASCUS者被認(rèn)為異常（AⅡ），推薦采用繼續(xù)篩查，1年內(nèi)重復(fù)篩查最好采用聯(lián)合檢查，也可采用細(xì)胞學(xué)檢查（BⅡ）。

ASCUS妊娠期女性與未妊娠者處理相同（BⅡ），但妊娠者不可采用頸管掻刮（EⅢ），可采用推遲至分娩后6周行陰道鏡檢查的處理（CⅢ）。在初始陰道鏡檢查中，對(duì)細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)或陰道鏡下懷疑≥CINⅡ的妊娠者，推薦采用分娩后隨訪（BⅢ）。

5　LSIL的管理

ASCUS-LSIL分流研究表明LSIL的自然進(jìn)展與HPV陽性ASCUS者相似，因此兩者處理相似。LSIL與HPV感染密切相關(guān)，HPV陽性約占77％［12］，意味著LSIL不適合HPV分流。但對(duì)于年齡≥30歲已接受聯(lián)合篩查結(jié)果為HPV陰性的LSIL者，KPNC研究示其5年內(nèi)發(fā)生≥CINⅢ的風(fēng)險(xiǎn)與僅ASCUS者相似（2.0％vs.2.6％）［13］，因此HPV陰性的LSIL者可不直接行陰道鏡檢查。

細(xì)胞學(xué)LSIL、HPV未檢測(cè)或HPV陽性者，推薦采用陰道鏡檢查（AⅠ）。細(xì)胞學(xué)LSIL、HPV陰性者，最好采用1年后復(fù)查，也可采用陰道鏡檢查。若1年后聯(lián)合檢查細(xì)胞學(xué)ASCUS 或HPV陽性，推薦采用陰道鏡檢查。若1年后聯(lián)合檢查均陰性，推薦采用3年后重復(fù)聯(lián)合檢查。若3年后聯(lián)合檢查均陰性，推薦回歸常規(guī)篩查（BⅢ）。

21～24歲LSIL者發(fā)生CINⅢ及以上病變的風(fēng)險(xiǎn)較年齡大者低（21～24歲者4.0％，25～29歲者5.0％，30～64歲者5.2％）［11］，因此21～24歲LSIL者無論是否妊娠都不推薦直接行陰道鏡檢查（DⅡ），推薦采用間隔12個(gè)月后細(xì)胞學(xué)隨訪（BⅡ）。12個(gè)月后細(xì)胞學(xué)隨訪結(jié)果為ASC-H或≥HSIL、24個(gè)月后細(xì)胞學(xué)隨訪結(jié)果為≥ASCUS，推薦采用陰道鏡檢查。若連續(xù)2次結(jié)果正常，推薦回歸常規(guī)篩查（BⅡ）。

妊娠期女性最好采用陰道鏡檢查（BⅡ）。妊娠者不可采用頸管掻刮（EⅢ）?？刹捎醚舆t至分娩后6周陰道鏡檢查（CⅢ）。初始陰道鏡檢查中，對(duì)細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)或陰道鏡下懷疑≥CINⅡ的妊娠者，推薦采用分娩后隨訪（BⅢ）。

絕經(jīng)后女性，可采用HPV檢測(cè)、第6個(gè)月和第12個(gè)月重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查或陰道鏡檢查（CⅢ）。若HPV陰性或陰道鏡下未發(fā)現(xiàn)CIN，推薦采用12個(gè)月后重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢測(cè)。若HPV陽性或重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢測(cè)≥ASCUS，推薦采用陰道鏡檢查（AⅡ）。連續(xù)2次細(xì)胞學(xué)結(jié)果正常，推薦回歸常規(guī)篩查（BⅡ）。

6　ASC-H的管理

KPNC數(shù)據(jù)表明細(xì)胞學(xué)ASC-H者發(fā)生CINⅢ及以上的風(fēng)險(xiǎn)高于ASCUS及LSIL［14］。ASCCP認(rèn)為細(xì)胞學(xué)ASC-H者同樣HPV陽性率高，采取HPV分流可能是不合適的，另外，HPV陰性ASC-H者5年內(nèi)發(fā)生宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)為2％，據(jù)此提出僅采取觀察隨訪是不合適的［14］。但也有研究支持HC2 HPV用于ASC-H的分流。Srodon等［15］關(guān)于96例細(xì)胞學(xué)ASC-H患者的研究中，HC2高危型HPV-DNA陽性者發(fā)生高級(jí)別病變風(fēng)險(xiǎn)為40％，高危型HPV-DNA陰性者發(fā)生高級(jí)別病變風(fēng)險(xiǎn)為4.5％。Davey等［16］匯總2006—2010年關(guān)于ASC-H的英文文獻(xiàn)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)ASC-H HC2高危型HPV陽性女性中約40％發(fā)生≥CINⅡ以上病變，ASC-H高危型HPV陰性女性＜5％發(fā)生≥CINⅡ以上病變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HPV 對(duì)ASC-H有較高的陰性預(yù)測(cè)值，大部分研究提示陰性預(yù)測(cè)值為95％～100％。最新研究是關(guān)于885例細(xì)胞學(xué)ASC-H、HC2高危型HPV-DNA陰性的患者平均隨訪28個(gè)月，僅1.6％發(fā)生高級(jí)別病變（CINⅡ/Ⅲ），無一例發(fā)生浸潤性癌［17］。以上的研究均支持ASC-H并HC2高危型HPV-DNA陰性者發(fā)生高級(jí)別病變風(fēng)險(xiǎn)低甚至與ASCUS并HC2高危型HPV-DNA陰性者相似。盡管目前存在著不同的觀點(diǎn)，對(duì)于細(xì)胞學(xué)ASC-H者，ASCCP推薦采用陰道鏡檢查，不推薦HPV檢測(cè)（DⅡ）。

7　HSIL的管理

60％的細(xì)胞學(xué)HSIL者陰道鏡檢查下活檢可發(fā)現(xiàn)CINⅡ及以上病變［18］。KPNC隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)30歲以上HSIL者5年內(nèi)進(jìn)展為CINⅢ及以上的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)50％，而進(jìn)展為癌的風(fēng)險(xiǎn)為7％［19］。HPV陰性的HSIL者5年內(nèi)發(fā)生CINⅢ及以上病變的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)29％，其中7％進(jìn)展為癌［19］，因此HSIL者同樣不適用HPV進(jìn)行分流。細(xì)胞學(xué)HSIL者，除外特殊人群，可采用立即環(huán)形電切或陰道鏡檢查（BⅡ）。不采用單獨(dú)重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢測(cè)或HPV分流（EⅡ）。

21～24歲ASC-H、HSIL者5年內(nèi)發(fā)生CINⅢ及以上病變的風(fēng)險(xiǎn)分別為16％、28％，24～29歲者為24％、28％，30～64歲者為18％、47％［11］。21～24歲HSIL者5年內(nèi)發(fā)生癌的風(fēng)險(xiǎn)為2％，30歲以上者為8％。21～24歲的細(xì)胞學(xué)ASC-H及HSIL女性推薦采用陰道鏡檢查，不采用立即治療（即診即治）（AⅡ）。組織學(xué)未確診為≥CINⅡ，若陰道鏡檢查充分和頸管評(píng)估結(jié)果陰性或?yàn)镃INⅠ，推薦采用每6個(gè)月1次、持續(xù)24個(gè)月的細(xì)胞學(xué)和陰道鏡聯(lián)合隨訪（BⅢ）。若組織學(xué)確診為CINⅡ、CINⅢ或CINⅡ/Ⅲ，應(yīng)按照年輕者CINⅡ、CINⅢ或CINⅡ/Ⅲ管理（BⅢ）。若隨訪中陰道鏡下高級(jí)別病變或細(xì)胞學(xué)HSIL持續(xù)1年，推薦采用活檢（BⅢ）。若HSIL持續(xù)24個(gè)月而未確診為≥CINⅡ，推薦采用診斷性切除術(shù)（BⅢ）。細(xì)胞學(xué)HSIL陰道鏡檢查不充分或?yàn)镃INⅡ、CINⅢ、CINⅡ/Ⅲ或未分級(jí)CIN的21～24歲者，推薦采用診斷性切除術(shù)（BⅡ）。連續(xù)2次細(xì)胞學(xué)結(jié)果正常及陰道鏡未發(fā)現(xiàn)高級(jí)別病變者，推薦采用常規(guī)篩查（BⅢ）。

8　AGC或原位腺癌（AIS）的初始治療

AGC是指細(xì)胞呈子宮內(nèi)膜樣或子宮頸內(nèi)膜樣變化，并伴有不典型增生的細(xì)胞核，但該核不同于反應(yīng)性或修復(fù)性改變，也無浸潤癌的特征。AGC細(xì)胞學(xué)診斷重復(fù)性差且不常見，發(fā)病率為0.13％～2.5％［20］。AGC可來源于女性生殖道腫瘤；生殖道外腫瘤如結(jié)腸癌、胰腺癌等；子宮頸、子宮內(nèi)膜癌前病變或良性反應(yīng)性改變，即涉及從正常直至浸潤性病變。AGC分為AGC不能明確意義（AGC，not otherwise specified）及AGC傾向瘤變（AGC，favor neoplasia）。細(xì)胞學(xué)診斷為AGC傾向瘤變或AIS時(shí)，發(fā)生上皮內(nèi)瘤變的風(fēng)險(xiǎn)較高。盡管AGC意為非典型腺細(xì)胞，但實(shí)際上AGC更常見于鱗狀上皮病變包括CINⅠ，不可忽視的是腺上皮病變經(jīng)常與鱗狀上皮病變合并存在，AIS中約一半合并存在CIN，所以即使確診為CIN也不能排除AIS和腺癌。另外，宮頸浸潤癌與HPV感染相關(guān)，子宮內(nèi)膜癌則不然，因此AGC也不適合用HPV分流。但AGC者HPV陰性提示病變傾向于子宮內(nèi)膜病變而不是宮頸病變。子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)在年齡較大的女性及存在高危因素的年輕女性中更為多見。KPNC隊(duì)列研究表明年齡＞30歲的AGC者5年內(nèi)發(fā)生CINⅢ及以上病變的風(fēng)險(xiǎn)為9％，發(fā)生宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)為3％［19］。盡管＜30歲AGC者5年內(nèi)發(fā)生癌的風(fēng)險(xiǎn)（1.1％）較低，但發(fā)生CINⅡ及以上病變的風(fēng)險(xiǎn)較高（21～24歲者6.9％，25～29歲者14％）［11］。因此，不論年齡大小都應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估。

所有AGC和AIS者［包括21～24歲者（BⅡ）］推薦采用陰道鏡檢查及宮頸管取樣（AⅡ）。妊娠期女性除了不采用宮頸管掻刮和子宮內(nèi)膜活檢（EⅢ），初始評(píng)估應(yīng)該與未妊娠者相同（BⅡ）。AGC和AIS者不采用HPV檢測(cè)和重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查（DⅡ）?！?5歲者，推薦采用宮頸管取樣聯(lián)合陰道鏡檢查的同時(shí)進(jìn)行子宮內(nèi)膜取樣（BⅡ）。＜35歲、但有臨床跡象（不明原因的陰道出血、慢性無排卵）表明可能存在子宮內(nèi)膜病變風(fēng)險(xiǎn)者，推薦采用子宮內(nèi)膜取樣（BⅡ）。

對(duì)非典型子宮內(nèi)膜細(xì)胞者的初始評(píng)估，最好采用子宮內(nèi)膜和宮頸管取樣，若子宮內(nèi)膜無病變，推薦采用陰道鏡檢查（AⅡ）。

沒有≥CINⅡ病變的AGC者，推薦采用第12、24個(gè)月進(jìn)行聯(lián)合檢查。若聯(lián)合檢查均陰性，推薦采用3年后重復(fù)檢查。若任何一項(xiàng)異常，推薦采用陰道鏡檢查（BⅡ）。對(duì)細(xì)胞學(xué)AGC傾向瘤變或?qū)m頸管AIS的患者，若初始陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)浸潤性病變，推薦采用診斷性切除術(shù)并提供完整切緣（AⅡ）。最好采用切除后行宮頸管取樣（BⅡ）。

9　良性腺上皮改變的管理

對(duì)于細(xì)胞學(xué)為良性子宮內(nèi)膜細(xì)胞、子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞或組織細(xì)胞的無癥狀絕經(jīng)前者，不推薦更進(jìn)一步的評(píng)估（BⅡ）。對(duì)于細(xì)胞學(xué)為良性子宮內(nèi)膜細(xì)胞的絕經(jīng)后者，推薦采用子宮內(nèi)膜的評(píng)估（BⅡ）。對(duì)于子宮切除術(shù)后細(xì)胞學(xué)為良性腺上皮細(xì)胞者，不推薦更進(jìn)一步的評(píng)估（BⅡ）。

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The Interpretation of 2012 ASCCP Management of Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors

PENG Jing-jing，WANG Rong-min，YOU Zhi-xue.
The First Clinical Medical College，Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China（PENG Jing-jing，WANG Rong-min）；Department of Gynecology，The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China（YOU Zhi-xue）

YOU Zhi-xue，E-mail：happyyzx2004@aliyun.com

Uterine cervical neoplasms；Mass screening；Cervical intraepithelial neoplasia；Cytological techniques；Papillomaviridae

2014-06-12）

［本文編輯王昕］

210029南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（彭晶晶，王榮敏）；南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科（尤志學(xué)）

尤志學(xué)，E-mail：happyyzx2004@aliyun.com

【Abstract】The American Society for Colposcopy and Cervical Pathology（ASCCP）Consensus Guidelines for the abnormal cervical cancer screening tests is undoubtedly the most international and authoritative.The ASCCP consensus guidelines fomulated by a steering committee of nationally recognized experts in cervical cancer prevention by data collection、literature research and online discussion updated the 2006 ASCCP consensus guidelines.Data from almost 1.4 million women who were followed up from 2003 January to 2010 December in the Kaiser Permanente Northern California Medical Care Plan（KPNC）provided impotrant evidence on risk after abnormal tests.In this paper，we presented the evidence-based interpretation of the concensus guidelines in order to provide better advision for the management of abnomal cervical cancer screening tests.