子宮內(nèi)膜增生癥的診斷進(jìn)展

劉艷佳，丁巖

·綜述·

子宮內(nèi)膜增生癥的診斷進(jìn)展

劉艷佳，丁巖△

子宮內(nèi)膜增生癥是一種較為常見(jiàn)的婦科疾病，越來(lái)越趨于年輕化，影響眾多女性的健康。目前，評(píng)估子宮內(nèi)膜的方法有如下幾種：經(jīng)陰道超聲檢查（TVS）、鹽水灌注的超聲宮腔造影術(shù)（SIS）、宮腔鏡檢查（HYS）+定向活檢、診斷性刮宮、Pipelle子宮內(nèi)膜取樣器。TVS對(duì)篩查和診斷分流起關(guān)鍵作用，是評(píng)估育齡婦女子宮內(nèi)膜的一線(xiàn)診斷工具。SIS用于評(píng)估宮腔內(nèi)膜的局部病變，是一種安全、經(jīng)濟(jì)高效、易用的工具。HYS和定向活檢是評(píng)估子宮內(nèi)膜的“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前尚無(wú)證據(jù)表明，任何使用流體的宮內(nèi)診斷過(guò)程可能使子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞進(jìn)入腹膜，導(dǎo)致疾病惡化或預(yù)后不佳。Pipelle取樣器是不需要麻醉的子宮內(nèi)膜的真空取樣，其診斷的準(zhǔn)確率與診斷性刮宮基本一致，是在當(dāng)前實(shí)踐中最微創(chuàng)的方法。

子宮內(nèi)膜增生；診斷；超聲檢查；宮腔鏡檢查

【Abstract】Endometrial hyperplasia is one of the most common gynecological diseases，which affects a large number of women′s health.Most patients are more and more tend to be younger women.At present，there are several methods to evaluate endometrium，such as transvaginal sonography（TVS），saline infusion sonohysterography（SIS），hysteroscopy（HYS）+stereotactic biopsy，dilatation and curettage，Pipelle endometrial sampling device.TVS plays a key role in screening and diagnosing of endometrial hyperplasia，which is a diagnostic tool for evaluating endometrium in women of reproductive age.SIS is used to assess local lesions of endometrial cavity，which is a safe，cost-effective，easy to use tool.HYS and stereotactic biopsy is the"gold standard"for assessment of endometrium.There is no evidence that any use of intrauterine fluid diagnostic process may make endometrial cancer cells into the peritoneum，which results in deterioration of the disease or reduce prognosis of endometrial hyperplasia.Pipelle endometrial sampling without anesthesia is vacuum sampling，which is the most minimally invasive in the current practice.The diagnostic accuracy rate of Pipelle endometrial sampling is almost the same to dilatation and curettage.

【Keywords】Endometrial hyperplasia；Diagnosis；Ultrasonography；Hysteroscopy

（J Int Obstet Gynecol，2015，42：38-41）

子宮內(nèi)膜增生癥是一種較為常見(jiàn)的婦科疾病，育齡期和未絕經(jīng)期婦女均可能發(fā)病，且越來(lái)越趨于年輕化，因?yàn)橹饕陌Y狀為異常子宮出血、不孕等，影響患者健康［1］。子宮內(nèi)膜增生癥包括子宮內(nèi)膜單純性增生、子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生以及子宮內(nèi)膜不典型增生。根據(jù)長(zhǎng)期觀察，大多數(shù)子宮內(nèi)膜增生是一種可逆性病變，或保持一種持續(xù)的良性狀態(tài)，甚至可隨月經(jīng)期內(nèi)膜的剝脫而自然消退，但也可能經(jīng)單純性增生、復(fù)雜性增生、不典型增生，最后發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌。目前公認(rèn)子宮內(nèi)膜不典型增生是子宮內(nèi)膜癌的癌前病變［2］。有研究表明，由單純性或復(fù)雜性子宮內(nèi)膜增生發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的概率分別為l％和3％，平均進(jìn)展時(shí)間大約為10年；而單純性不典型增生和復(fù)雜性不典型增生發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的概率分別為8％和29％，平均進(jìn)展時(shí)間為4.1年［3］。臨床醫(yī)生應(yīng)重視子宮內(nèi)膜增生癥，初步判斷其危險(xiǎn)性，提高對(duì)子宮內(nèi)膜增生癥的早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)采取干預(yù)性治療措施?，F(xiàn)對(duì)比當(dāng)前的一些子宮內(nèi)膜診斷的步驟，綜述子宮內(nèi)膜的評(píng)估準(zhǔn)則，目的是早期診斷子宮內(nèi)膜增生癥，早期治療，并排除子宮內(nèi)膜癌或日后可能罹患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。

子宮內(nèi)膜增生癥婦女的常見(jiàn)主訴是陰道不規(guī)則出血，因此出現(xiàn)該癥狀應(yīng)對(duì)子宮內(nèi)膜進(jìn)行檢查?；颊咄ǔＳ写萍に乇┞妒?，分為內(nèi)源性及外源性雌激素。絕經(jīng)前婦女常與肥胖和不排卵相關(guān)。因此，患多囊卵巢綜合征或不排卵的婦女患子宮內(nèi)膜增生癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，肥胖婦女亦如此。絕經(jīng)后婦女發(fā)生異常陰道出血均應(yīng)進(jìn)行子宮內(nèi)膜檢查；絕經(jīng)前婦女如果存在肥胖或雌激素?cái)z入等導(dǎo)致的雌激素暴露，則可能增加子宮內(nèi)膜增生癥的發(fā)生率，也應(yīng)對(duì)其子宮內(nèi)膜進(jìn)行檢查。

評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜的方法包括：①經(jīng)陰道超聲檢查（transvaginal sonography，TVS），可顯示子宮內(nèi)膜圖像；②鹽水灌注的超聲宮腔造影術(shù)（SIS）；③宮腔鏡檢查（hysteroscopy，HYS）的視覺(jué)評(píng)估及定向活檢的組織病理學(xué)；④子宮內(nèi)膜樣本的細(xì)胞微觀評(píng)價(jià)。

1　TVS

TVS是一種廉價(jià)的、非侵入性、簡(jiǎn)便的檢查方式，間接地使子宮腔可視化。這種方式被推薦為評(píng)估育齡婦女異常子宮出血的一線(xiàn)診斷工具。自20世紀(jì)80年代中期開(kāi)始應(yīng)用以來(lái)，TVS已成為婦科界女性骨盆成像的標(biāo)準(zhǔn)方式，并曾作為放射科醫(yī)生的一個(gè)重要的輔助檢查手段。近年來(lái)，彩色多普勒超聲（color Doppler sonography，CDS）和能量多普勒超聲（power Doppler sonography，PDS）已開(kāi)始被用于子宮內(nèi)膜病變的診斷。臨床醫(yī)師已認(rèn)可子宮內(nèi)膜的頻譜和彩色多普勒成像的作用。三維子宮超聲造影也在進(jìn)行中，但其對(duì)于子宮內(nèi)膜病變?cè)\斷的準(zhǔn)確率仍需要大樣本的試驗(yàn)研究［4］。

CDS可探及腫瘤組織中的新生血管，故其可從子宮內(nèi)膜病理分型中區(qū)分出良性病變［5］。PDS是一種相對(duì)較新的技術(shù)，具有顯示病變血管的能力。PDS對(duì)于相對(duì)低速率的血流量更敏感，且不依賴(lài)于聲波作用。Kabil Kucur等［6］研究表明，與TVS相比，PDS診斷子宮內(nèi)膜病變（子宮內(nèi)膜增生癥和子宮內(nèi)膜癌）和非特異性子宮內(nèi)膜（分泌期子宮內(nèi)膜、增生期子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜萎縮或子宮內(nèi)膜炎）的敏感度、特異度均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P分別為0.012和0.033）。經(jīng)PDS檢查的所有患者中，35例（36.1％）檢查后結(jié)果顯示均勻的子宮內(nèi)膜，62例（63.9％）顯示不均勻的子宮內(nèi)膜。不均勻子宮內(nèi)膜與子宮內(nèi)膜增生癥表現(xiàn)出很強(qiáng)的相關(guān)性，且100％的子宮內(nèi)膜癌患者均表現(xiàn)為不均勻的子宮內(nèi)膜。

2　SIS

Goldstein［7］認(rèn)為對(duì)于陰道不規(guī)則出血的患者，如果其TVS顯示子宮內(nèi)膜回聲可視性很差，則下一步應(yīng)進(jìn)行SIS檢查。SIS是指將導(dǎo)管置入子宮腔內(nèi)，通過(guò)導(dǎo)管注射無(wú)菌生理鹽水使子宮內(nèi)膜壁分開(kāi)的技術(shù)。將內(nèi)含較堅(jiān)硬的通管絲的導(dǎo)管通過(guò)宮頸內(nèi)口置入子宮腔內(nèi)，注入無(wú)菌生理鹽水，使子宮腔膨脹（子宮內(nèi)膜相對(duì)兩層分開(kāi)）。無(wú)回聲區(qū)與相對(duì)的子宮內(nèi)膜回聲并列，使子宮內(nèi)膜的細(xì)節(jié)更精細(xì)地顯示出來(lái)，同時(shí)在冠狀面和矢狀面對(duì)子宮內(nèi)膜進(jìn)行完整的超聲檢查。目前，三維成像的SIS可以得到更好的宮腔圖像。Khan等［8］通過(guò)前瞻性研究對(duì)比了三維SIS診斷和HYS后取樣標(biāo)本的組織病理學(xué)診斷這兩種方法。該研究結(jié)果顯示：三維SIS的特異度、敏感度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為67％、100％、98％和100％，HYS的特異度、敏感度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為67％、98％、98％和67％。因此，認(rèn)為三維SIS是一種安全的、除HYS+組織病理學(xué)診斷外的另一種診斷方式。但是三維SIS評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜的有效性和可靠性仍需要大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行研究。

Mathew等［9］通過(guò)回顧性研究比較了TVS和SIS這兩種方法診斷子宮內(nèi)膜增生癥的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，TVS分別為72.4％、100％、100％和 74％，SIS分別為 91.4％、92.6％、89.3％和94.1％。顯然TVS作為評(píng)價(jià)異常子宮出血的首要檢查方式已經(jīng)證明了其價(jià)值。然而其也有一定的局限性，尤其是對(duì)于子宮內(nèi)膜的評(píng)價(jià)。SIS的使用提高了子宮內(nèi)膜的評(píng)估精度，其優(yōu)勢(shì)在于時(shí)間、成本、可用性、方便、無(wú)麻醉或穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。但SIS也存在一定爭(zhēng)議。SIS使用生理鹽水作為膨?qū)m介質(zhì)，是否會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞沖入腹腔的風(fēng)險(xiǎn)？Berry等［10］首次評(píng)價(jià)了SIS檢查后體內(nèi)子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞的生存能力，6％（1/16）的患者存在播散性子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞，但沒(méi)有證據(jù)表明播散的癌細(xì)胞生長(zhǎng)。然而，此結(jié)論還需要大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

Guralp等［11］對(duì)30例臨床Ⅰ期或Ⅱ期子宮內(nèi)膜腺癌患者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，不僅獲取了完整的SIS的圖像，而且還將注入宮腔的5 mL生理鹽水回收并進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。該研究結(jié)果顯示29例婦女在SIS技術(shù)上是成功的。研究前的診斷方法包括刮宮術(shù)和HYS。在該研究中，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查的人數(shù)占66％，獲得了完整SIS圖像的人數(shù)占72％?；谡麄€(gè)研究樣本（N=30）其診斷子宮內(nèi)膜癌的敏感度為33％（95％CI為17％～53％）。雖然這種診斷測(cè)試的整體敏感度低，但不排除未來(lái)潛在的臨床應(yīng)用價(jià)值。如果細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果是陽(yáng)性，那么患者可以免于進(jìn)行HYS。但van Dongen等［12］比較SIS與HYS發(fā)現(xiàn)，雖然SIS痛苦較少，但大多數(shù)婦女仍首選HYS。

3　HYS

HYS和定向活檢被認(rèn)為是診斷子宮內(nèi)膜增生癥的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于陰道異常出血的高風(fēng)險(xiǎn)婦女（如肥胖，糖尿病，子宮內(nèi)膜癌，卵巢癌、乳腺癌的家族史，絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚度＞5mm）需進(jìn)行HYS及定向活檢［13］。由于惡性子宮內(nèi)膜病變可與良性子宮內(nèi)膜息肉同時(shí)發(fā)生，因此行宮腔鏡下切除子宮內(nèi)膜息肉的同時(shí)應(yīng)切除鄰近內(nèi)膜組織，均進(jìn)行病理組織學(xué)檢查［14］。

目前許多臨床工作者仍然擔(dān)心的一個(gè)問(wèn)題是HYS使用的液體膨脹介質(zhì)是否有導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞腹膜移植的可能性。Tempfer等［15］對(duì)552例子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行了回顧性多中心研究調(diào)查，認(rèn)為宮腔鏡持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)并未增加腹腔細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性的風(fēng)險(xiǎn)，不是子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后不良、復(fù)發(fā)及生存率低的影響因素。

小直徑宮腔鏡和小型手術(shù)器械的使用，使得HYS得以更好地利用，此項(xiàng)檢查可以在門(mén)診進(jìn)行，甚至不需要麻醉。HYS越來(lái)越多地使用“1站式”的方法。“1站式”即患者在門(mén)診行HYS，并在同一時(shí)間進(jìn)行子宮內(nèi)膜取樣及將樣本進(jìn)行固定后送往病理科進(jìn)行組織病理檢查。為了提高診斷的準(zhǔn)確率，理想情況下，HYS應(yīng)安排在月經(jīng)干凈后卵泡期。不規(guī)則增生或黃體期的子宮內(nèi)膜可能有不規(guī)則的形態(tài)，有可能被誤診為子宮內(nèi)膜息肉。

4　子宮內(nèi)膜活檢

對(duì)于已保守治療3個(gè)月的陰道不規(guī)則出血婦女，若其異常出血狀況并未改善，組織病理學(xué)評(píng)估其子宮內(nèi)膜是非常重要的。進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢被推薦為疑似子宮內(nèi)膜增生癥甚至是子宮內(nèi)膜癌患者的子宮全切術(shù)前的常規(guī)檢查程序［16］。

常規(guī)的診斷性刮宮曾經(jīng)是診斷40歲以上患者的異常陰道出血的重要標(biāo)準(zhǔn)。然而，許多經(jīng)典文章質(zhì)疑其療效，并強(qiáng)調(diào)這一過(guò)程的局限性。有研究表明，常規(guī)診斷性刮宮可能會(huì)導(dǎo)致10％～25％的患者漏診，0.6％～1.3％的患者子宮穿孔，0.3％～0.5％的患者感染，0.4％的患者意外出血。HYS及定向活檢與常規(guī)診斷性刮宮相比可有更高的特異度。即使HYS提示宮腔內(nèi)未見(jiàn)明顯病變，也要抽取子宮內(nèi)膜組織進(jìn)行活檢用以排除子宮內(nèi)膜病變或子宮內(nèi)膜癌。

5　子宮內(nèi)膜取樣器

經(jīng)過(guò)了多年的研究，先后出現(xiàn)了Pipelle取樣器、Vabra抽吸器（Vabra aspirator）、Karman套管（Karman cannula）、Tis-U-Trap收集器（Tis-U-Trap collection chamber）、Tao刷（Tao brush）等多種子宮內(nèi)膜取樣器械［17］。其中以Pipelle應(yīng)用最為廣泛，自1982年被報(bào)道以來(lái)至今已有30余年歷史，不斷被改良改進(jìn)，現(xiàn)已被法國(guó)等國(guó)家廣泛應(yīng)用于臨床，成為常規(guī)子宮內(nèi)膜篩查手段，目前我國(guó)取樣器械應(yīng)用很少，沒(méi)有推廣和普及［18］。Pipelle取樣器是一種新型的子宮內(nèi)膜活檢器械，能減少活檢過(guò)程中對(duì)子宮內(nèi)膜的損害，減輕手術(shù)過(guò)程中患者的痛苦，避免了全身麻醉，已成為國(guó)外進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢的常規(guī)器械之一，其獲取病理診斷的可靠性已獲得肯定，檢測(cè)子宮內(nèi)膜增生癥和子宮內(nèi)膜惡性腫瘤具有較高的敏感度和特異度［19］。

與常規(guī)診斷性刮宮相比，真空設(shè)備具有較高的樣本提取率。惡性細(xì)胞相對(duì)比較脆弱，通過(guò)真空設(shè)備分離得到的子宮內(nèi)膜細(xì)胞比診斷性刮宮得到的更完整，并且在負(fù)壓吸引裝置下惡性細(xì)胞容易被吸引。Pipelle取樣器尖端側(cè)孔具有刮匙的效果，能夠很好地取出組織；宮腔為倒三角形，正常容積為5 mL，Pipelle取樣器能夠根據(jù)宮腔形態(tài)進(jìn)行任意彎曲，而且并不復(fù)位，這樣可以取樣到宮腔的各個(gè)角落，但在操作過(guò)程中要特別注意旋轉(zhuǎn)取樣器，保證左右側(cè)宮角區(qū)域也能順利取樣；抽吸過(guò)程中需肉眼見(jiàn)到內(nèi)膜組織進(jìn)入管腔方可，如為血塊應(yīng)取出取樣器，將血塊推出后再次進(jìn)行取樣直至滿(mǎn)意為止；Pipelle取樣器的直徑只有3mm，取樣過(guò)程中不會(huì)對(duì)患者造成不適，且材料為聚丙烯和樹(shù)脂，更不可能造成子宮穿孔。

Pipelle取樣器不僅可用于組織學(xué)診斷，同樣可用于子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查（endometrial cytologic test，ECT）。1997年，液基細(xì)胞學(xué)制片技術(shù)（liquid-based preparation）就已經(jīng)被應(yīng)用于ECT制片中［20］，這就更能體現(xiàn)Pipelle取樣器作為篩查工具的優(yōu)勢(shì)。

冷旭等［18］的研究表明Pipelle取樣器的取材滿(mǎn)意度為93.0％（186/200；14例只取到了少量的子宮內(nèi)膜），其病理診斷結(jié)果準(zhǔn)確率為85.0％（170/200；170例做出了與診斷性刮宮完全一致的病理診斷），兩種取材方法在病理診斷一致性上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；通過(guò)Pipelle器取樣過(guò)程中患者無(wú)疼痛感。診斷性刮宮、Pipelle取樣器兩種取材方法診斷的敏感度分別為100.0％和85.0％，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Pipelle取樣器對(duì)子宮內(nèi)膜癌診斷敏感度僅為54.5％，11例子宮內(nèi)膜癌中其成功檢出6例，另有3例診斷為重度不典型增生，1例為復(fù)雜性增生，1例取樣時(shí)人為因素而僅診斷為破碎內(nèi)膜；去除人為因素的1例，Pipelle取樣器對(duì)可疑子宮內(nèi)膜癌的篩查率達(dá)90％。

因此，Pipelle子宮內(nèi)膜取樣器是一種安全、準(zhǔn)確、符合成本效益的門(mén)診手術(shù)，無(wú)需麻醉，能夠在不需擴(kuò)宮的情況下成功取出子宮內(nèi)膜組織，患者無(wú)疼痛感，且其病理標(biāo)本取材成功率與常規(guī)診斷性刮宮標(biāo)本無(wú)明顯差異，其對(duì)正常子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜增生癥、子宮內(nèi)膜癌等的診斷準(zhǔn)確率與診斷性刮宮基本一致，具有較高的特異度。這種檢查手段還可進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。

6　結(jié)論與展望

TVS已成為全世界評(píng)價(jià)異常子宮出血的首要檢查方式。SIS是一個(gè)強(qiáng)大、安全、經(jīng)濟(jì)高效、易用的工具。HYS和定向活檢是評(píng)估子宮內(nèi)膜的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以準(zhǔn)確地判斷子宮內(nèi)膜增生癥或子宮內(nèi)膜癌。Pipelle取樣器可以作為子宮內(nèi)膜病變的常規(guī)篩查工具，其是當(dāng)前實(shí)踐中最微創(chuàng)的方法。但是，Pipelle取樣器在我國(guó)應(yīng)用很少甚至并未推廣，可能與其費(fèi)用昂貴、診斷子宮內(nèi)膜增生或子宮內(nèi)膜癌的敏感度不高有關(guān)。在今后的臨床工作中，研究者們要進(jìn)一步探討并研究，不斷提高診斷子宮內(nèi)膜增生癥的敏感度，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

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The Diagnosis of Endometrial Hyperplasia and Its Recent Achievements

LIU Yan-jia，DING Yan.
Department of Gynecology，The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，China

DING Yan，E-mail：13319822200@126.com

2014-07-13）

［本文編輯王昕］

830054烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科通信作者：丁巖，E-mail：13319822200@126.com

△審校者