1例Ⅳ期壓瘡高齡患者"傷口床準(zhǔn)備"運(yùn)用的護(hù)理體會

張琴　郭建萍

摘要：探討壓瘡傷口床準(zhǔn)備，有效控制感染，促進(jìn)傷口愈合，縮短療程，降低成本。

關(guān)鍵詞：壓瘡；傷口床準(zhǔn)備；濕性愈合；感染；護(hù)理

傷口床準(zhǔn)備原則[1]是近年來傷口處理的新進(jìn)展，其概念是去除影響傷口愈合的局部因素，加速自體愈合或增強(qiáng)其他治療手段療效而進(jìn)行的傷口管理。一個(gè)完整的傷口床準(zhǔn)備過程包括清創(chuàng)、抗感染、滲液管理過程和傷口邊緣的處理。其原則為保持組織活性、控制感染和炎性、維持濕潤平衡、促進(jìn)傷口邊緣的上皮化進(jìn)程。

老年患者合并多系統(tǒng)疾病需長期臥床，導(dǎo)致局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，且因糖尿病等疾病使炎癥不易控制，難以愈合，患者痛苦且醫(yī)療費(fèi)用高。今年4月2日，我院收治1例肺部感染、腔隙性腦梗塞、高血壓病、糖尿病合并壓瘡的高齡患者，運(yùn)用傷口床準(zhǔn)備原則，經(jīng)傷口聯(lián)合清創(chuàng)[2]、組合使用敷料等處理，55d后傷口愈合。

1 臨床資料

1.1病史資料 患者，男，80歲，2014年4月2日因"咳嗽、納差6d"入院。既往有高血壓、糖尿病史30多年，服藥控制。診斷為肺部感染、腔隙性腦梗塞、高血壓病、糖尿病合并壓瘡。入院時(shí)患者神志模糊，呼之能應(yīng)，雙下肢肌力2級，四肢有輕度浮腫。

1.2護(hù)理體檢 T37.8℃，P100次/min，R22次/min，BP130/52mmHg；不能吞咽食物，肢體輕度浮腫，消瘦、BMI17.1kg/m2；大小便失禁，近2年來一直臥床，被動體位；神志模糊，時(shí)有煩躁不安等精神癥狀。

1.3入院檢查 血液檢查提示白細(xì)胞15.8×109/L，中性粒細(xì)胞 83.7%，紅細(xì)胞2.16×109/L，血紅蛋白66g/L，總蛋白53.2g/L，白蛋白26.1g/L，血糖8.50mmol/L。

1.4壓瘡評估

1.4.1入院第1d傷口評估 骶尾部10cm×6cm×2.2cm破潰，7點(diǎn)處有2.5cm的潛行，基底部創(chuàng)面有<25%的焦痂，呈黃褐色，有>75%黃色腐肉，有膿性分泌物并有大量滲液，腐臭味（+++）；傷口邊緣不規(guī)則，輕度紅腫熱痛，周圍皮膚有浸漬、脆弱、色素沉著。給予機(jī)械清創(chuàng)后基底部見肌肉骨膜暴露，Ⅳ期壓瘡，清創(chuàng)時(shí)患者有疼痛掙扎反應(yīng)。Braden評分7分。

1.4.2入院第17d傷口評估：骶尾部傷口9cm×5.1cm×1.8cm，基底部>75%為紅色肉芽組織，<25%紅黃相間的創(chuàng)面，7點(diǎn)處潛行已有紅色肉芽組織生長，傷口有大量滲液，臭味（+），疼痛2分；傷口邊緣收斂轉(zhuǎn)平滑，無紅腫熱，色素沉著。Braden評分11分。

1.4.3入院第36d傷口評估：骶尾部傷口6.6cm×2.2cm，基底部100%紅色肉芽組織，7點(diǎn)潛行處已被紅色肉芽組織填充，傷口有少量滲液，色清、氣味（0）；傷口邊緣規(guī)則，無紅腫熱痛，周圍皮膚恢復(fù)正常，色素沉著。Braden評分12分。

1.4.4入院第55d傷口愈合。

2 本病例影響因素分析

根據(jù)對該患者的評估，患者存在以下相關(guān)影響因素。

2.1感染 患者因肺部感染入院，入院時(shí)骶尾部10cm×6cm×2.2cmⅣ期壓瘡及全身感染表現(xiàn)，T：37.8℃，查血白細(xì)胞 15.8×109/L，中性粒細(xì)胞83.7%。

2.2高齡 患者80歲，老年患者組織中成纖維細(xì)胞的細(xì)胞周期明顯延長，致使傷口愈合延遲。

2.3全身性疾病 患者糖尿病史30多年，糖尿病患者[3]動脈硬化導(dǎo)致血液循環(huán)受損使組織壞死；高血壓史30多年，血管硬化影響局部組織血供、缺血致缺氧導(dǎo)致局部組織潰瘍。

2.4負(fù)氮平衡 患者感染、發(fā)熱、機(jī)體消耗大，貧血，營養(yǎng)不良，進(jìn)食量極少（每餐約30g），致機(jī)體負(fù)氮平衡，影響膠原蛋白合成而影響傷口的愈合進(jìn)程。

2.5預(yù)防措施不力 患者年老及感知障礙、運(yùn)動受限、入院時(shí)患者神志模糊，肢體輕度浮腫、營養(yǎng)不良及皮膚潮濕、摩擦力增加等。

3 護(hù)理措施

3.1局部傷口處理

3.1.1正確評估傷口和處理壞死組織 先行保守性銳器清除傷口壞死組織，用生理鹽水渦流式反復(fù)沖洗后紗布擦干，見肌肉、骨膜組織；黃褐色焦痂用手術(shù)刀片以井字形劃線，涂上清創(chuàng)膠后用銀離子敷料覆蓋創(chuàng)面及填塞潛行，再用無粘邊泡沫敷料覆蓋，紗布外固定。2d后換藥，黃褐色焦痂溶解軟化，予機(jī)械性清創(chuàng)，見：傷口10cm×6cm×2.2cm，7點(diǎn)處有2.5cm的潛行，基底部創(chuàng)面見骨膜，潛行處見肌肉組織，傷口有<50%的黃色腐肉，有大量滲液，臭味（++）；傷口邊緣不規(guī)則，紅腫熱痛較前好轉(zhuǎn)，周圍皮膚有浸漬、脆弱，Braden評分8分，說明此法有效。使用同樣方法，去除傷口殘余黃色腐肉，2～3d換藥1次。第17d，傷口面積9cm×5.1cm×1.8cm，基底部>75%為紅色肉芽組織，<25%紅黃相間的創(chuàng)面，7點(diǎn)處潛行已有紅色肉芽組織生長，傷口有大量滲液，味臭（+），疼痛2分；傷口邊緣收斂轉(zhuǎn)平滑，無紅腫熱，色素沉著，Braden評分11分，用藻酸鹽加泡沫敷料；視滲液情況換藥。第36d，傷口面積6.6cm×2.2cm，基底部25%為紅色肉芽組織，邊緣上皮生長良好，傷口無滲液無味，改為泡沫敷料，每5～7d更換1次。第55d，傷口愈合。

3.1.2控制感染 遵醫(yī)囑給予抗生素治療，聯(lián)合骶尾部傷口保守性銳器清創(chuàng)與自溶性清創(chuàng)以及局部換藥等處理。

3.1.3保持傷口濕潤 最初用清創(chuàng)膠加銀離子敷料、泡沫敷料、外層敷料（棉墊）固定；待感染控制、滲液增加、周圍皮膚較脆弱時(shí)，用藻酸鹽敷料加泡沫敷料加軟棉寬膠帶固定；滲液減少、周圍皮膚正常后，用藻酸鹽敷料加泡沫敷料；最后用泡沫敷料，換藥時(shí)間可酌情延長。

3.1.4傷口邊緣的處理 早期使用軟棉寬膠帶固定，防止損傷周圍脆弱皮膚和新生上皮；后期用泡沫敷料覆蓋，加速傷口愈合。

3.2營養(yǎng)支持 給予高蛋白、高熱量、高維生素食物管飼，患者神志清楚后鼓勵(lì)患者進(jìn)食；同時(shí)遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、輸血、靜脈滴注高價(jià)營養(yǎng)物質(zhì)如白蛋白、脂肪乳劑等，以增強(qiáng)抵抗力及組織修復(fù)能力。

3.3心理護(hù)理 給予患者心理、情感和行為上的支持；同時(shí)還需做好其家屬的心理疏導(dǎo)和正性激勵(lì)。

3.4相關(guān)疾病的治療、護(hù)理

3.4.1抗感染治療 遵醫(yī)囑使用抗生素。

3.4.2對癥治療 給予化痰祛痰、活血化瘀、控制血壓、防止DVT等并發(fā)癥的治療，鼻腸管留置，糾正低蛋白血癥。

3.4.3控制血糖、血壓 控制血糖、血壓在正常范圍內(nèi)，定期監(jiān)測并記錄。

3.5一般護(hù)理 安置氣墊床持續(xù)減壓，骨隆突處墊軟枕，每1～2h翻身1次，緩解局部組織的持續(xù)性垂直壓力；床單元保持平整、清潔和干燥；做好肢體功能鍛煉。

3.6健康教育 與患者及家屬進(jìn)行溝通交流，使患者及家屬積極配合，減少危險(xiǎn)因素，提高自我防護(hù)能力。勤翻身，避免創(chuàng)面長時(shí)間受壓；根據(jù)患者情況調(diào)配飲食，保證攝入足夠的熱量，以利于增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

4 體會

4.1運(yùn)用"傷口床準(zhǔn)備"是整體治療和護(hù)理壓瘡的有效方法 創(chuàng)面準(zhǔn)備中運(yùn)用TIME原則評估何種因素在阻礙傷口愈合中起主導(dǎo)作用。正確的傷口評估和全身各系統(tǒng)因素的綜合考慮是有效治療的前提。

4.2傷口濕性愈合 理論指導(dǎo)下的聯(lián)合清創(chuàng)、動態(tài)傷口調(diào)理、敷料組合使用是壓瘡治療和護(hù)理的一體化措施。保守性銳器與自溶性清創(chuàng)的結(jié)合、濕性愈合敷料的組合使用，能創(chuàng)造無氧、微酸環(huán)境，刺激毛細(xì)血管生長，不過多干擾生長環(huán)境；有效的滲液管理維持了傷口的濕度平衡，促進(jìn)傷口的愈合。

4.3壓瘡治療的最佳效果是用最經(jīng)濟(jì)的手段在最短的時(shí)間內(nèi)加速傷口愈合，而制定并執(zhí)行個(gè)性化護(hù)理方案是取得最佳效果的最佳途徑。

4.4對于高齡、營養(yǎng)不良、活動能力下降、有合并癥、發(fā)熱等高危人群做好有效預(yù)防和早期干預(yù)，提高生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]錢小潔，蔡蘊(yùn)敏，唐潔.傷口床準(zhǔn)備原則在糖尿病合并壓瘡患者護(hù)理中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志，2012，8（29）：54-55.

[2]蔣琪霞，李曉華，胡素琴，等.壓瘡的不同清創(chuàng)方法清創(chuàng)效果及其影響因素分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2009，16（11A）：1-4.

[3]陳鳴明.糖尿病并發(fā)壓瘡患者的創(chuàng)面護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，19（8 ）：108-111.

編輯/成森