嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎的診斷及治療

豐 艷 燕善軍

嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎（EG）是指嗜酸性粒細(xì)胞在胃腸道浸潤，可表現(xiàn)為局限性或彌漫性浸潤并且伴或不伴有外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高，常見浸潤部位是胃和小腸，結(jié)腸較少浸潤，其通常以腹痛為主要臨床表現(xiàn)。

1 流行病學(xué)

1937年Kaijser等［1］首次提出EG。有研究表明，每10萬例住院患者中僅有1例為EG［2］；但近年來該病的發(fā)病率有升高的趨勢，這與環(huán)境、飲食的改變有關(guān)，同時也與臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識提高有關(guān)［3］。EG患者的發(fā)病年齡主要為20～50歲，男性發(fā)病率較高，男女患病比例為2∶1，病程長短不一，有的可長達(dá)數(shù)十年［2］。EG 的病因不明［4］，目前該病是否有家族遺傳史尚不明確，但顧偉等［5］報道了父子同患EG的個案，因此推測EG可能存在遺傳易感性。

2 臨床分型

EG可根據(jù)過敏反應(yīng)的類型進行分型［6］。但最常用的的分型方法是Klein分型［7］，分為3型，各型可單獨發(fā)生或混合出現(xiàn)［8］：（1）黏膜層型，此型較為多見，嗜酸性粒細(xì)胞僅累及黏膜層和黏膜下層，患者主要表現(xiàn)為吸收不良，糞便隱血試驗陽性；（2）肌層型，此型嗜酸性粒細(xì)胞浸潤至肌層，常會引起腸梗阻癥狀；（3）漿膜層型，此型以漿膜浸潤為主，患者多數(shù)會出現(xiàn)腹水，腹水中可見大量嗜酸性粒細(xì)胞。有學(xué)者認(rèn)為嗜酸性粒細(xì)胞最先累及胃腸道的黏膜層，此時由于消化道癥狀不明顯而常常被忽略，隨病情進展，嗜酸性粒細(xì)胞浸潤到胃腸道的肌層或漿膜層，由于肌層型和漿膜型EG患者的黏膜及黏膜下層也可見嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，故對于疑似EG的患者，內(nèi)鏡下應(yīng)行多點活檢。

3 輔助檢查

3.1 實驗室檢查

80%EG患者的血常規(guī)檢查可見嗜酸性粒細(xì)胞增多，黏膜型患者表現(xiàn)更為明顯［9］。當(dāng)外周血嗜酸性粒細(xì)胞絕對計數(shù)＞600／L時需考慮該病。根據(jù)未經(jīng)治療的患者的血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)，可分為輕、中、重度（嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)分別為600～1 500／L、1 500～5 000／L、＞5 000／L），胃腸道病變程度與嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)無明顯相關(guān)性［10］。有研究報道，多數(shù)EG患者的外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)增加，嗜酸性粒細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)可高達(dá)70%，但這不能作為診斷EG的金標(biāo)準(zhǔn)，骨穿、內(nèi)鏡活檢、腹水檢查見大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤是診斷的關(guān)鍵［11］。

3.2 影像學(xué)檢查

EG患者的影像學(xué)檢查無特異性，CT檢查可見胃或小腸腸壁結(jié)節(jié)樣改變或不規(guī)則增厚，但這些表現(xiàn)不具有特異性，淋巴瘤、肉芽腫變及克羅恩?。–D）患者的影像學(xué)檢查也可見上述表現(xiàn)［12］。超聲檢查發(fā)現(xiàn)消化道各個板層萎縮或有假腎征（靶點高亮征）時可支持EG臨床診斷。

3.3 內(nèi)鏡檢查

EG患者內(nèi)鏡下的表現(xiàn)無特異性，可見黏膜充血、水腫，嚴(yán)重患者可見黏膜糜爛、潰瘍、結(jié)節(jié)或息肉樣腫塊，部分患者可見幽門及腸道狹窄［3］。

4 診斷

EG可反復(fù)、多次發(fā)作，但尚無惡變的報道，該病是自限性疾病［13］。目前EG的診斷并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，先后有學(xué)者提出診斷標(biāo)準(zhǔn)［14－15］：（1）進食特殊食物（牛奶、海鮮、豆類等）后出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛腹瀉等胃腸道癥狀；（2）患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高；（3）胃腸道活檢一處或多處可見嗜酸性粒細(xì)胞浸潤；（4）需排除寄生蟲感染和消化道以外的嗜酸性粒細(xì)胞增多性疾病。

內(nèi)鏡或手術(shù)活檢發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，且嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)＞20／HP是確診EG的關(guān)鍵［16－18］。對高度疑似EG的患者需行胃腸道多點活檢（至少6點），上消化道黏膜嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)＞20／HP，下消化道黏膜嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)＞60／HP，可以診斷為EG［19］。值得注意的是，即使胃腸道多部位活檢均未見無嗜酸性粒細(xì)胞浸潤也不能排除該病，因為部分患者的黏膜病變可呈不連續(xù)的散狀分布。

5 治療方法

5.1 飲食療法

避免食用以下7種過敏原食物（牛奶、豆類、小麥、蛋、堅果、海鮮、花生）是有效的預(yù)防方法［20］，但如僅予以飲食治療，胃腸道癥狀及腹水消退較緩慢［13］。

5.2 藥物治療

糖皮質(zhì)激素是治療EG的主要方法，這可能與其能抑制嗜酸性粒細(xì)胞活化趨化因子、白細(xì)胞介素－3（IL－3）、IL－5及粒細(xì)胞－巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM－CSF）有關(guān)。多數(shù)患者的臨床癥狀可在用藥后7～14 d緩解，外周血嗜酸性粒細(xì)胞恢復(fù)正常。而以腹水為主要臨床表現(xiàn)的患者，用藥7～10 d腹水可完全消退。用藥方法：強的松20～40 mg／d，連續(xù)應(yīng)用1～2周作為一個療程［21］，治療2個月后逐漸減量，治療效果好且并發(fā)癥較少［22］。EG雖是自限性疾病，但未接受激素治療的患者易復(fù)發(fā)，因此建議對無激素治療禁忌證的患者應(yīng)常規(guī)使用激素治療。對于激素治療后癥狀不能完全緩解的患者，可聯(lián)用硫唑嘌呤（50～100 mg／d）。

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素不僅有抗菌作用，而且有免疫調(diào)節(jié)的作用，可抑制T淋巴細(xì)胞增殖，觸發(fā)T淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞凋亡，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可通過影響類固醇代謝從而減少糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用劑量，但這僅僅是個案報道，還需更多研究證實其治療 EG 的有效性［23］。

有研究報道，色甘酸二鈉也可用于治療該病，該藥可發(fā)揮穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜的作用，抑制脫顆粒反應(yīng)，防止組織胺和緩激肽等介質(zhì)的釋放［24］。該藥也可抑制巨噬細(xì)胞與嗜酸性粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎性反應(yīng)。色甘酸二鈉的用藥方法是200 mg／次，4次／d。

白三烯受體拮抗劑已被報道成功治療了一些患者，該藥可阻止或逆轉(zhuǎn)因白三烯C3、D4、E4引起的炎性反應(yīng)，具有抗氧化和緩解細(xì)胞損傷的作用。

5.3 內(nèi)鏡治療

EG患者發(fā)生胃腸道狹窄梗阻的并發(fā)癥時，可根據(jù)患者特點選擇在內(nèi)鏡引導(dǎo)下擴張狹窄。

5.4 手術(shù)治療

對于病變局限、以肌層浸潤為主的或有幽門梗阻／腸梗阻的患者，可采取手術(shù)治療；對術(shù)后仍有胃腸道癥狀或外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高的患者，可口服強的松2.5～5 mg／d，直至完全緩解。

6 預(yù)后

EG的預(yù)后較好，目前尚無出現(xiàn)腫瘤傾向的報道，但該病易反復(fù)，可影響患者的生活質(zhì)量，而且長期未得到控制的炎性反應(yīng)可導(dǎo)致消化道管壁增厚及慢性纖維化，從而引起消化道狹窄梗阻。

7 展望

綜上所述，EG患者缺乏特異性的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，外周血嗜酸性粒細(xì)胞陰性及無過敏史的患者也不能完全作為排除診斷的條件。臨床醫(yī)生應(yīng)對EG保持警惕性，對于原因不明的、長期慢性或間斷性出現(xiàn)的消化道不適癥狀，在排除其他常見疾病后，需要考慮EG的可能性，并行包括內(nèi)鏡在內(nèi)的進一步檢查，以免延誤病情。

1 Kaijser R.Allergic diseases of the gut from the point of view of the surgeon.Arch Klin Chir，1937，188：36－64.

2 Mueller S.Classification of eosinophilic gastrointestinal diseases.Best Pract Res Clin Gastroenterol，2008，22：425－440.

3 Wei W，Zhang XH，Zhang Z.Clinical study of eosinophilic gastroenteritis.Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2010，90：113－115.

4 Méndez－Sánchez N，Chávez－Tapia NC，Vazquez－Elizondo G，et al.Eosinophilic gastroenteritis：a review.Dig Dis Sci，2007，52：2904－2911.

5 顧偉，陳敏，焦建明.父子同患嗜酸細(xì)胞性胃腸炎.中華醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)雜志，2005，22：48.

6 Justinich C，Katz A，Gurbindo C，et al.Elemental diet improves steroid－dependent eosinophilic gastroenteritis and reverses growth failure.J Pediatr Gastroenterol Nutr，1996，23：81－85.

7 Klein NC，Hargrove RL，Sleisenger MH，et al.Eosinophilic gastroenteritis.Medicine，1970，49：299－319.

8 Hepburn IS，Sridhar S，Schade RR.Eosinophilic ascites，an unusual presentation of eosinophilic gastroenteritis：a case report and review.World J Gastrointest Pathophysiol，2010，1：166－170.

9 Von Wattenwyl F，Zimmermann A，Netzer P.Synchronous first manifestation of an idiopathic eosinophilic gastroenteritis and bronchial asthma.Eur J Gastroenterol Hepatol，2001，13：721－725.

10 Tefferi A.Blood eosinophilia：a new paradigm in disease classification，diagnosis，and treatment.Mayo Clin Proc，2005，80：75－83.

11 Freeman HJ.Adult eosinophilic gastroenteritis and hypereosinophilic syndromes.World J Gastroenterol，2008，14：6771－6773.

12 Chen MJ，Chu CH，Lin SC，et al.Eosinophilic gastroenteritis：clinical experience with 15 pateints.World J Gastroenterol，2003，9：2813.

13 Jeon EJ，Lee KM，Jung DY，et al.Clinical characteristics of 17 cases of eosinophilic gastroenteritis.Korean J Gastroenterol，2010，55：361－367.

14 Talley NJ，Shorter RG，Phillips SF，et al.Eosinophilic gastroenteritis：a clinicopathological study of patients with disease of the mucosa，muscle layer，and subserosal tissues.Gut，1990，31：54－58.

15 Leinbach GE，Rubin CE.Eosinophilic gastroenterifis：a simple reaction to food allergens. Gastroenterology，1970，59：874－889.

16 Talley NJ， Shorter RG， Phillips SF. Eosinophilic gastroenteritis，a clinicopathological study of patients with disease of the mucosa，musclelayer，and subserosal tissues.Gut，1990，31：54－58.

17 Lee CM，Changchein CS，CHEN PC，et al.Eosinophilic gastroenteritis：10 years experience.Am J Gastroenterol，1993，88：70－74.

18 Lee M，Hodges WG， Huggins TL，et al.Eosinophilic gastroenteriris.South Med J，1996，89：189－194.

19 Chehade M， Aceves SS.Food allergy and eosinophilic esophagitis.Curr Opin Allergy Clin Immunol，2010，10：231－237.

20 Kagalwalla AF，Sentongo TA，Ritz S，et al.Effect of six－food elimination diet on clinicai and histologic outcomes in eosinophilic esophagitis.Clin Gastroenterol Hepatol，2006，4：1097－1102.

21 Jin SZ，Han MZ，Zhao J.Clinical features of eosinophilic gastroenteritis.Chin J Gastroenterol Hepatol，2007，16：201－203.

22 Hurrell JM，Genta RM，Dellon ES.Prevalence of esophageal eosinophilia varies by climate zone in the United States.Am I Gastroenterol，2012，107：698－706.

23 Amayasu H，Yoshida S，Ebana S，et al.Clarithromycin suppresses bronchial hyperresponsiveness associated with eosinophilic inflammation in patients with asthma.Ann Allergy Asthma Immunol，2000，84：594－598.

24 Spergel JM，Brown－Whitehorn TF，Beausoleil JL，et al.14 years of eosinophilic esophagitis：clinical features and prognosis.J Pediatr Gastroenterol Nutr，2009，48：30－36.