灌腸在消化內(nèi)科疾病治療中的應(yīng)用

原 林

灌腸是臨床上常用的治療手段和給藥方法，可分為大量不保留灌腸、小量不保留灌腸、保留灌腸、清潔灌腸及結(jié)腸透析等。灌腸治療時(shí)用大量液體刺激直腸反射、軟化糞便而引起排便；或?qū)⑺幬镏苯庸嗳肽c道使之通過腸黏膜吸收，有效彌補(bǔ)了靜脈及口服給藥的不足，在消化內(nèi)科疾病尤其是腸道疾病的治療中有著天然的優(yōu)勢(shì)。本文就灌腸技術(shù)在消化內(nèi)科中常見的應(yīng)用及進(jìn)展、藥物選擇及操作注意事項(xiàng)等作一綜述。

1 不保留灌腸

不保留灌腸主要適用于各種檢查及手術(shù)前的腸道準(zhǔn)備、慢性頑固性便秘以及腸梗阻的輔助治療，以達(dá)到清潔腸道、緩解腹痛腹脹、排除毒素的作用［1］。大量不保留灌腸常用生理鹽水或0.1%～0.2%的肥皂水，成人500～1 000 mL，小兒200～500 mL［2］；小量不保留灌腸最常使用的是“1、2、3”灌腸液，即50%硫酸鎂30 mL、甘油60 mL、溫開水90 mL，也可以使用各種植物油，或在溫開水中加入甘油或液體石蠟油，通過灌腸液刺激直腸的壓力感受器、軟化糞便、加速腸蠕動(dòng)，從而引起排便。清潔灌腸多使用大量肥皂水或生理鹽水反復(fù)進(jìn)行結(jié)腸灌洗，以徹底清除結(jié)腸中殘留的糞便，對(duì)神經(jīng)源性結(jié)腸功能障礙患者尤為適用［3］。

2 保留灌腸

保留灌腸是將各種藥物經(jīng)過肛管灌入結(jié)腸內(nèi)，通過腸黏膜的吸收來達(dá)到治療效果，主要適用于腸道局部或周圍器官病變。腸道給藥的方式避免了藥物對(duì)上消化道的刺激，同時(shí)也大大減少了藥物在肝臟的代謝，在選擇糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等全身不良反應(yīng)較嚴(yán)重的藥物時(shí)尤為適用。保留灌腸治療適用的疾病介紹如下。

2.1 UC

UC是發(fā)生于結(jié)腸黏膜及黏膜下層的非特異性炎性腸病，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的黏液血便。保留灌腸可以使藥物直接作用于病變部位，在UC的治療中占據(jù)很重要的地位，常用的藥物種類如下。

2.1.1 糖皮質(zhì)激素 在UC急性發(fā)作期，糖皮質(zhì)激素可以有效起到控制炎性反應(yīng)、緩解癥狀的作用，其給藥途徑有口服、靜脈注射及保留灌腸。由于糖皮質(zhì)激素的大量應(yīng)用可引起一系列全身不良反應(yīng)，對(duì)于輕型UC或初次發(fā)病的患者，通常以保留灌腸的方式局部給藥。最常用的是氫化可的松（50～100 mg，1～2次／d），待癥狀緩解后逐步減量至停藥［4］。此外，倍他米松、潑尼松龍、布地奈德等均可作為激素灌腸的藥物［5］。

2.1.2 5－氨基水楊酸 5－氨基水楊酸（5－ASA）是目前治療UC的一線用藥，其劑型有口服膠囊、栓劑及保留灌腸劑。雖然目前的口服劑型多設(shè)計(jì)為在結(jié)腸內(nèi)崩解，但對(duì)于遠(yuǎn)端結(jié)腸的病變療效仍欠佳，而栓劑主要針對(duì)潰瘍性直腸炎，對(duì)乙狀結(jié)腸上段及結(jié)腸脾曲的病變不能有效覆蓋。對(duì)病變范圍廣泛的患者，通過口服與灌腸相結(jié)合的方式可獲得更好的效果，Probert等［6］對(duì)輕度～中度活動(dòng)性UC患者給予美沙拉嗪4 g／d口服＋1 g／晚灌腸，觀察8周后，治療組在黏膜修復(fù)、止血控制時(shí)間等方面均有明顯的優(yōu)勢(shì)。

2.1.3 糞菌移植 糞菌移植是在健康人群的新鮮糞便中提取有活性的益生菌群，移植入患者消化道內(nèi)，幫助其恢復(fù)腸道微生態(tài)平衡的一種治療方法［7］。目前已有多項(xiàng)研究證實(shí)該方法在炎癥性腸?。↖BD）尤其是UC治療中的作用［8－9］。此外，糞菌移植還適用于腸易激綜合征（IBS）、難辨梭狀芽胞桿菌感染等疾病的治療［8］。傳統(tǒng)的糞菌移植多通過保留灌腸實(shí)現(xiàn)，但目前多采用經(jīng)消化道內(nèi)鏡進(jìn)行均勻灌注的方式。

2.1.4 其他 除糞菌移植外，各種益生菌制劑目前也廣泛應(yīng)用于UC的治療。Matthes等［9］應(yīng)用大腸桿菌膠囊對(duì)遠(yuǎn)端UC進(jìn)行灌腸，與對(duì)照組相比取得較好的療效。此外，具有黏膜修復(fù)功能的聚普瑞鋅［10］、瑞巴皮特［11］、思密達(dá)，以及針對(duì)隱窩炎的靶向治療藥物alicaforsen［12］的灌腸均已有研究報(bào)道。中草藥灌腸也是國(guó)內(nèi)常用的治療手段。朱向東等［13］的大鼠實(shí)驗(yàn)證實(shí)，痛瀉藥方可以上調(diào)結(jié)腸黏膜過氧化物酶體增殖物激活受體－γ（PPAR－γ）基因和蛋白的表達(dá)量，提示該方劑可能在UC的治療中有積極作用。裴強(qiáng)偉等［14］納入8項(xiàng)半夏瀉心湯灌腸治療UC的臨床研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示該方法有較好的療效且安全性高，不良反應(yīng)較少，證據(jù)水平均為C級(jí)，推薦等級(jí)為弱推薦。但目前尚無(wú)證據(jù)證實(shí)單用中藥的療效優(yōu)于激素或5－ASA灌腸。

2.2 慢性肝病

肝性腦病是慢性肝病晚期常見的并發(fā)癥之一，在治療中通過灌腸改善腸內(nèi)環(huán)境、減少氨的吸收尤為重要，常用生理鹽水、米醋或乳果糖。中成藥在中國(guó)的慢性肝病治療中一直占據(jù)相當(dāng)大的比重，應(yīng)用中藥保留灌腸可以有效避免胃腸道反應(yīng)，并使藥物在門靜脈系統(tǒng)維持較高的血藥濃度，但其療效及安全性仍有待更多的臨床研究證實(shí)。

2.3 急性胰腺炎

在急性胰腺炎的發(fā)病過程中，由于腸道血供減少、黏膜受損、腸黏膜屏障破壞，很容易發(fā)生腸道菌群移位、繼發(fā)性感染，而胰腺炎的治療通常需要維持較長(zhǎng)時(shí)間的禁食期，不利于腸道功能恢復(fù)，因此在治療過程中通過腸道局部給藥來積極阻斷這一過程對(duì)預(yù)后非常關(guān)鍵。清胰湯及大黃保留灌腸可以有效清除腸內(nèi)毒素、抑制胰酶活性、緩解腹痛腹脹，在重癥胰腺炎的輔助治療中已取得肯定的療效。八面蒙脫石可有效減輕黏膜病變，促進(jìn)腸功能衰竭的恢復(fù)，氧化苦參堿可抑制免疫反應(yīng)，起到抗炎的作用［15］。盛穎玥等［16］對(duì)10項(xiàng)臨床試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)性回顧分析，結(jié)果顯示中藥大黃灌腸能夠縮短急性胰腺炎的腹痛緩解時(shí)間、減少并發(fā)癥發(fā)病率，但并未降低重癥患者的死亡率。

2.4 放射性腸炎

放射性腸炎是盆腔腫瘤放射治療后常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為以直腸、乙狀結(jié)腸為主的腸黏膜受損糜爛、缺血壞死，臨床表現(xiàn)為腹瀉、便血、黏液便等癥狀，治療以局部用藥為主［17］。地塞米松、慶大霉素、云南白藥為放射性腸炎保留灌腸的經(jīng)典用藥。丁酸鈉［18］、福爾馬林［19］、硫糖鋁［20］，康復(fù)新液、維生素B12、二甲基亞砜等藥物的應(yīng)用也多有文獻(xiàn)報(bào)道。

3 結(jié)腸透析

結(jié)腸透析是在保留灌腸的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，它利用了結(jié)腸黏膜的生物半透膜特性及腸道內(nèi)結(jié)腸袋構(gòu)成的廣泛的黏膜交換面積，通過透析液與腸黏膜小血管進(jìn)行物質(zhì)交換，達(dá)到清除毒素、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、補(bǔ)充相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等效果。相比血液透析及腹膜透析，結(jié)腸透析的操作簡(jiǎn)便、安全、無(wú)創(chuàng)且價(jià)格經(jīng)濟(jì)，在很多疾病尤其是腸道疾病的輔助治療上都取得了較好的效果，尤其適用于基層醫(yī)院開展。

總體上來講，適用于保留灌腸治療的疾病，在治療前配合腸道清潔及結(jié)腸透析，均可以更有效地清除腸源性內(nèi)毒素、改善腸道菌群移位、修復(fù)腸黏膜屏障。尤其在慢性重癥肝炎的治療中，使用甘露醇進(jìn)行結(jié)腸透析可以輔助治療頑固性腹水，各種含電解質(zhì)的透析液可以糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡；對(duì)伴有上消化道出血的患者，可及時(shí)清除腸道內(nèi)積存的血液從而避免其被細(xì)菌分解產(chǎn)生氨而引起肝性腦?。粚?duì)自發(fā)性腹膜炎也可以起到一定的預(yù)防作用，與人工肝配合使用療效確定［21］。

4 灌腸技術(shù)

灌腸治療的技術(shù)手法與療效有很大關(guān)系，無(wú)論是保留灌腸還是不保留灌腸，都需要使藥液在腸道內(nèi)持續(xù)作用一定的時(shí)間以達(dá)到治療。灌腸器材、肛管插入深度、患者體位等都會(huì)影響藥液保留的時(shí)間［22］。

4.1 灌腸器材

在灌腸用具方面，目前多采用一次性灌腸袋或輸液袋來取代傳統(tǒng)的灌腸鐵桶，操作更簡(jiǎn)便并易于觀察，也利于藥液加溫。傳統(tǒng)使用的一次性肛管材質(zhì)粗硬，操作時(shí)會(huì)損傷肛門，并容易刺激直腸感受器引起過早排便，目前改良用的是一次性輸液器、一次性吸痰管或一次性導(dǎo)尿管等軟管，其插入時(shí)對(duì)直腸的刺激較輕，容易進(jìn)入乙狀結(jié)腸以上的部位，可以方便地控制流速，有時(shí)還可以在一次性導(dǎo)管的遠(yuǎn)端使用加壓氣囊以延長(zhǎng)保留灌腸的時(shí)間。

4.2 灌腸液的配置

灌腸液在配置時(shí)應(yīng)注意溫度的把握，過冷的液體會(huì)刺激腸蠕動(dòng)而引起過早排便，而過熱的液體則會(huì)引起腸道充血滲出而加重炎性反應(yīng)，均會(huì)影響保留灌腸的效果。通常建議溫度控制在38℃～41℃，對(duì)年齡偏大或偏小的患者尤其應(yīng)針對(duì)性調(diào)整，使其感覺舒適。此外，由于直腸壁對(duì)壓力感受較敏感，當(dāng)藥液積聚至150～200 mL時(shí)即可刺激壓力感受器引起排便反射，所以通常認(rèn)為保留灌腸時(shí)灌腸液的量應(yīng)控制在200 mL以下，不保留灌腸時(shí)也可以嘗試少量反復(fù)多次灌腸。

4.3 操作手法

操作手法對(duì)灌腸液的保留時(shí)間及治療效果也有一定的影響。通常選擇在患者晚上臨睡前進(jìn)行灌腸，囑其排空大小便，或者在保留灌腸前先給予一次清潔灌腸，因?yàn)槟c道在清潔狀態(tài)下更易于藥物的保留和吸收。腸管應(yīng)充分潤(rùn)滑，灌腸液面低于肛門30 cm，肛管插入的角度與直腸的解剖角度相吻合可大大減輕對(duì)患者的刺激，通常選取肛直腸偏角68°。傳統(tǒng)肛管插入深度為10～15 cm，此時(shí)灌入的藥液主要在直腸積聚，無(wú)法作用于乙狀結(jié)腸及以上的部位，且容易刺激排便反射，縮短保留灌腸的時(shí)間，目前多認(rèn)為肛管插入20～30 cm到達(dá)乙狀結(jié)腸中部的位置較為合適［23］。灌腸時(shí)通常取左側(cè)臥位并抬高臀部，也可以采取膝臥位，注意保持勻速緩慢滴入，灌腸結(jié)束后停留數(shù)分鐘再拔除肛管可以避免連續(xù)刺激腸壁引起便意。通常認(rèn)為灌腸后患者取胸膝臥位→右側(cè)臥位→平臥的姿勢(shì)，并適當(dāng)按摩腹部，有利于藥液在腸道中擴(kuò)散，具體操作時(shí)可結(jié)合病變的部位及腸道的解剖結(jié)構(gòu)選擇適宜的體位。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，灌腸治療在諸多消化內(nèi)科疾病如UC、慢性肝病、急性胰腺炎等的治療中都有相當(dāng)好的應(yīng)用前景。中藥保留灌腸也具有積極的治療效果，但目前中成藥物的使用存在個(gè)體差異較大、缺乏規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估方法、缺乏大規(guī)模臨床研究數(shù)據(jù)等缺點(diǎn)，仍有待進(jìn)一步的研發(fā)。此外，在實(shí)施灌腸治療時(shí)應(yīng)注意禁忌證，如妊娠、消化道出血、不明原因的急腹癥、嚴(yán)重心血管疾病、精神障礙及嚴(yán)重內(nèi)痔等。

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