原發(fā)性痛經(jīng)中醫(yī)護(hù)理方法及療效評(píng)價(jià)指標(biāo)研究進(jìn)展 ※

原發(fā)性痛經(jīng)中醫(yī)護(hù)理方法及療效評(píng)價(jià)指標(biāo)研究進(jìn)展※

蘇書(shū)貞李燕峰李鳳燕李敏菊1

(河北省石家莊市中醫(yī)院護(hù)理部，河北石家莊050051)

【關(guān)鍵詞】痛經(jīng)；護(hù)理；綜述

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.01.054

【中圖分類號(hào)】R-05；R711.510.5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-2619(2015)01-0133-05

作者簡(jiǎn)介：蘇書(shū)貞(1968—)，女，副主任護(hù)師。從事護(hù)理管理工作。

收稿日期：(2014-01-27)

※ 項(xiàng)目來(lái)源：河北省中醫(yī)藥管理局2012年度中醫(yī)藥類科研計(jì)劃課題(編號(hào)：2012161)

1河北省石家莊市中醫(yī)院腦三科，河北石家莊050051

原發(fā)性痛經(jīng)(primary dysmenorrhea，PD)又稱功能性痛經(jīng)，是婦科臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病之一，指經(jīng)婦科檢查，生殖器官無(wú)明顯器質(zhì)性病變，在經(jīng)行前后或經(jīng)期周期性反復(fù)出現(xiàn)小腹疼痛，或連及腰骶，甚至劇痛暈厥者，一般在初潮后1~2年尚無(wú)癥狀或僅有輕度不適，嚴(yán)重的痙攣性疼痛多發(fā)生于初潮1~2年后的青年婦女[1-2]。調(diào)查表明，我國(guó)婦女中痛經(jīng)發(fā)生率為33.1%，其中PD占53.2%，我國(guó)女大學(xué)生PD發(fā)病率高達(dá)62.88%，臨床一線女性護(hù)理工作者原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)病率高達(dá)40%～90%，嚴(yán)重影響了其身心健康，給其學(xué)習(xí)、工作、生活帶來(lái)了極大不便[3-4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PD的發(fā)生與前列腺素升高關(guān)系密切，故用非甾體抗炎藥治療為其主流，同時(shí)也可通過(guò)口服避孕藥、鈣離子通道阻滯劑等治療，但西藥治療不僅難以達(dá)到“治愈”的目的，且有長(zhǎng)期服用伴隨不可忽視的副作用[5]。中醫(yī)護(hù)理在辨證的基礎(chǔ)上采取按摩、貼敷、飲食護(hù)理、情志護(hù)理等多途徑的綜合方法，往往取得良好的療效。現(xiàn)將PD中醫(yī)護(hù)理方法及療效指標(biāo)評(píng)價(jià)的研究進(jìn)展綜述如下。

1病因病機(jī)及其分型

1.1病因病機(jī)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PD病因有以下幾種：①子宮頸管狹窄，使月經(jīng)外流受阻而引起痛經(jīng)；②子宮發(fā)育不良導(dǎo)致血供異常，造成組織缺血、局部缺氧而引起痛經(jīng)；③精神、神經(jīng)因素使部分女性對(duì)疼痛過(guò)分敏感；④患者子宮內(nèi)膜中前列腺素含量高于正常婦女，前列腺素使子宮肌收縮而引起痛經(jīng)；⑤愛(ài)吃冷飲，或經(jīng)期受寒引發(fā)痛經(jīng)[6]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PD病因是情志所傷、起居不慎或六淫為害等，并與素體、經(jīng)期、以往痛經(jīng)前后特殊的生理環(huán)境有關(guān)[7]。且飲食習(xí)慣、遺傳因素與PD的發(fā)生密切相關(guān)[8]。病位在子宮、沖任，以不通則痛或不榮則痛為主要病機(jī)。未行經(jīng)期間，由于氣血沖任平和，致病因素尚不足以引起沖任、子宮氣血瘀滯或不足，故平時(shí)不發(fā)生疼痛。經(jīng)期前后，血海由滿盈而泄溢，氣血由盛實(shí)而驟虛，子宮、沖任氣血變化較平時(shí)急劇，易受致病因素干擾，加之體質(zhì)因素的影響，導(dǎo)致子宮、沖任氣血運(yùn)行不暢或失于濡養(yǎng)，不通或不榮而痛。經(jīng)凈后子宮、沖任氣血漸復(fù)則疼痛自止。但若病因未除，素體狀況未獲改善，則下次月經(jīng)來(lái)潮，疼痛又復(fù)發(fā)矣[1]。

1.2辨證分型可按虛實(shí)之綱進(jìn)行分類。實(shí)者可由氣滯血瘀、寒濕凝滯、濕熱瘀阻導(dǎo)致子宮氣血運(yùn)行不暢，不通則痛；虛者主要由于氣血虛弱、腎氣虧損致子宮失于濡養(yǎng)，不榮則痛。中重度PD中醫(yī)病因?yàn)楹?，中醫(yī)病機(jī)以外感寒邪而致寒濕凝滯胞宮為主。王福燕等[9]調(diào)查亦表明，女大學(xué)生PD證型以氣滯血瘀證最常見(jiàn)，臨床護(hù)理也多按此分型原則進(jìn)行辨證施護(hù)。

2中醫(yī)護(hù)理方法

2.1中醫(yī)護(hù)理技術(shù)運(yùn)用國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理工作的意見(jiàn)，要求充分發(fā)揮護(hù)理人員的作用，積極協(xié)助醫(yī)生開(kāi)展中醫(yī)特色治療，鼓勵(lì)探索中西醫(yī)護(hù)理技術(shù)有機(jī)結(jié)合的途徑和方法。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，以臟腑學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，將中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法應(yīng)用于護(hù)理工作中，具有獨(dú)特的操作方法和療效的一種護(hù)理技能操作技術(shù)[10]，包括耳穴壓貼、灸法、推拿、熏洗等。這些技術(shù)對(duì)于減輕PD患者的痛苦具有較好的作用。

2.1.1耳穴貼壓耳穴貼壓是中醫(yī)耳針療法的一部分。耳與臟腑、經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切，與五臟六腑的生理功能息息相關(guān)。人體內(nèi)臟或軀體發(fā)病，往往在耳廓的相應(yīng)部位出現(xiàn)壓痛敏感，皮膚有特異性改變和變形、變態(tài)等反應(yīng)。參考這些現(xiàn)象不但可以診斷疾病，并通過(guò)刺激這些部位，可以治療疾病[11]。操作方法是選用王不留行，辨證選取耳穴貼壓，月經(jīng)前1周開(kāi)始，每日至少按壓2~3次[12]。常用的耳穴包括子宮、內(nèi)分泌、交感、皮質(zhì)下、神門、卵巢、盆腔、肝、腎、內(nèi)生殖器、盆腔、腹等。鐘素珊[13]采用耳穴貼壓治療香港運(yùn)動(dòng)員氣滯血瘀型PD，總有效率達(dá)100%，并具有調(diào)整月經(jīng)周期的效果，并認(rèn)為白三烯E4(LTE4)可能與子宮收縮令子宮血流下降而出現(xiàn)痛經(jīng)有關(guān)。同時(shí)，耳穴貼壓與其他療法相配合也取得良好療效。研究表明，少腹逐瘀湯、逍遙散或溫經(jīng)湯辨證加減中藥結(jié)合耳穴貼壓治療PD效果顯著，總有效率97.05%[14]。Yeh等[15]發(fā)現(xiàn)，耳穴貼壓結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)資訊分享為基礎(chǔ)的綜合干預(yù)可以有效降低PD患者的疼痛和焦慮。

2.1.2艾灸療法艾灸是通過(guò)艾燃燒的熱力作用于穴位上，通過(guò)經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)，起到溫通氣血的外治療法[6]。近年來(lái)，隨著科技的發(fā)展，新興的電子灸逐步進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域。電子灸不但繼承了艾灸療效顯著的優(yōu)點(diǎn)，結(jié)束了艾灸煙熏火灼的原始落后方式，在治療PD的效果上也有顯著提高。黃芳芳等[16]根據(jù)子午流注納甲法的理論，擇時(shí)選取氣海、關(guān)元、神闕等穴進(jìn)行艾灸，治療效果優(yōu)于服用去痛片的對(duì)照組。張菲[17]采用熱敏化選穴方法選取氣海、關(guān)元、足三里、中極、三陰交等穴位為熱敏點(diǎn)，手持點(diǎn)燃的純艾條在每個(gè)熱敏點(diǎn)上灸60 min。于月經(jīng)前 7 d 開(kāi)始灸，每日 1 次，共灸 7 d，并配合維生素 B6治療6個(gè)月經(jīng)周期，總有效率為97%。研究表明，溫和灸的作用機(jī)制可能是影響了外周血 T 淋巴細(xì)胞亞群和免疫器官，在一定程度上拮抗免疫功能低下，也與改變患者血清前列腺素F2α(PGF2α)水平有關(guān)[18]。

隔物灸是直接將艾絨放置藥餅、姜片上燃灸，通過(guò)對(duì)穴位的持續(xù)溫灸，達(dá)到消炎止痛、舒經(jīng)活絡(luò)的作用。黎鄂蘭等[19]采用紅花、藿香等研磨成細(xì)粉，以黃酒調(diào)和成直徑0.3～0.5 cm的圓形藥餅取關(guān)元、足三里、三陰交穴施灸，總有效率為90%。研究表明，PD患者神闕、關(guān)元穴位電阻明顯增高，隔物灸可明顯降低神闕、關(guān)元穴位電阻[20]。

2.1.3穴位貼敷穴位貼敷療法是中醫(yī)的一種外治法，是在經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的指導(dǎo)下，對(duì)人體穴位給以外用藥物刺激的一種方法，是一種融經(jīng)絡(luò)、穴位、藥物為一體的復(fù)合性治療方法，能更好地發(fā)揮行氣血、營(yíng)陰陽(yáng)的整體作用[5]。操作方法是將所需中藥制成的膏劑貼敷于穴位，并用膠布等加以固定，于經(jīng)前7 d至經(jīng)后3 d，1~3 d更換1次，2~3個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程。金紅巖[2]將烏藥、延胡索、香附、川芎等量研磨，用酒精調(diào)制成膏，貼敷于氣海、關(guān)元、神闕穴位，治療氣滯血瘀型PD 50例，有效率為98%。鐘小瑜[21]以天南星、三棱、莪術(shù)、冰片、當(dāng)歸調(diào)配成膏劑，取中極、關(guān)元、氣海等穴貼敷，同時(shí)輔以紅外線照射治療PD 65例，治愈率、疼痛積分和伴隨癥狀方面均優(yōu)于單純使用止痛藥的對(duì)照組(55例)(P<0.05)。謝德娟等[22]用延胡索、細(xì)辛、白芥子、當(dāng)歸等調(diào)制膏狀，取關(guān)元、腎俞、子宮等 5 個(gè)穴位，在夏季三伏的第1 d用藥，每次4~6 h，治療PD 40例，總有效率 77.50%。

穴位貼敷無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)痛苦，對(duì)懼針者、體質(zhì)虛弱者、不宜服藥者尤為適宜。因其安全無(wú)痛、無(wú)副作用、見(jiàn)效快、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于PD的臨床治療。

2.1.4推拿按摩推拿按摩屬中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)治療方法，通過(guò)手法直接作用于盆腔等部位，可以促進(jìn)和調(diào)整子宮功能活動(dòng)，起到促進(jìn)盆腔氣血運(yùn)行的作用，是“通則不痛”治療原則的具體表現(xiàn)，也被認(rèn)為是中醫(yī)推拿治療PD的機(jī)制[23]。一項(xiàng)分析證明，穴位按摩三陰交緩解PD疼痛的效果優(yōu)于針刺三陰交[24]。研究表明，雙手拇指分別按揉雙側(cè)血海、地機(jī)、合谷、太沖、三陰交、肝俞、膈俞、脾俞等穴，同時(shí)用右手掌在患者少腹部順時(shí)針摩腹，并以掌根沿任脈和兩側(cè)膀胱經(jīng)推擦，該療法優(yōu)于只服用止痛片的對(duì)照組，總有效率為93.48%[25]。在此基礎(chǔ)上，采用醫(yī)用醫(yī)療燈PHILIP5原裝進(jìn)口紅外線理療燈對(duì)準(zhǔn)穴位或疼痛部位照射，療效更佳[26]。竺江玲[27]強(qiáng)調(diào)，一指禪推關(guān)元、氣海、歸來(lái)、血海、足三里、陰陵泉、三陰交等穴，兼點(diǎn)壓肝俞、脾俞、腎俞、八髎等穴，配合擦法、扌袞法治療腰骶部和背部督脈，總有效率為96.0%。王強(qiáng)等[28]通過(guò)測(cè)定動(dòng)脈阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)認(rèn)為，推拿按摩手法可以改善其子宮動(dòng)脈高阻低速血流狀況，具有活血化瘀的功效。

2.1.5其他療法除此之外，中藥熏蒸、中藥足浴、八段錦等在治療PD方面也有報(bào)道。利用中藥汽療儀和自動(dòng)熏蒸藥浴儀，加入活血化瘀、溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛的中藥，調(diào)節(jié)設(shè)定一定的溫度、時(shí)間，使藥物產(chǎn)生的蒸汽作用于患者全身，降低神經(jīng)末梢的興奮性及松弛平滑肌等，達(dá)到較迅速鎮(zhèn)痛等作用[29-30]。徐叢云[31]根據(jù)中藥煎煮取汁泡腳的傳統(tǒng)保健方法，使用辨證論治中藥足浴，浸泡并按摩足底、腳趾、足背、足跟、腳掌、小腿前后、涌泉等穴，取得良好療效。八段錦作為中國(guó)傳統(tǒng)保健功法，由預(yù)備勢(shì)、收勢(shì)和八節(jié)動(dòng)作組成，研究表明，八段錦對(duì)氣滯血瘀型痛經(jīng)者療效優(yōu)于推拿治療(P<0.05)；采用八段錦鍛煉的試驗(yàn)組PGF2a含量和疼痛評(píng)分優(yōu)于羽毛球鍛煉的對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[32-33]。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)交叉研究發(fā)現(xiàn)，香料按摩腹部可以有效降低疼痛的程度和持續(xù)時(shí)間[34]。

2.2飲食和情志辨證護(hù)理飲食習(xí)慣和情緒狀態(tài)決定著PD的發(fā)生與發(fā)展，對(duì)584例患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，喜食冷飲者占35.6%，喜食辛辣食物占 19.7%，學(xué)習(xí)壓力較大者占19.2%，對(duì)月經(jīng)恐慌者占9.1%[8]。因此，改善日常生活習(xí)慣是預(yù)防PD的有效途徑和方法。

2.2.1寒濕凝滯型癥見(jiàn)小腹冷痛，得熱痛減，經(jīng)量少且色黯有塊，伴有小腹發(fā)涼、出冷汗等。護(hù)理上應(yīng)注意避風(fēng)寒，不吃生冷和辛辣等刺激性食物，不要涉水、游泳，不要坐在陰濕寒涼地方。外出時(shí)要防止淋雨。食療方：姜棗紅糖水、姜棗花椒湯。

2.2.2氣滯血瘀型癥見(jiàn)經(jīng)期小腹脹痛拒按，月經(jīng)量少且行經(jīng)不暢，經(jīng)血紫黯有塊，伴兩脅脹痛，或經(jīng)前乳房脹痛等。護(hù)理上要以疏導(dǎo)情緒為主。針對(duì)月經(jīng)期間可能出現(xiàn)煩躁情緒，應(yīng)消除其對(duì)月經(jīng)的緊張、恐懼心理，保持情緒穩(wěn)定，精神舒暢。聆聽(tīng)歡快音樂(lè)及外出散步，分散注意力，以保持情緒穩(wěn)定。多吃小麥、蔥、蒜、海帶、海藻、蘿卜、金橘、山楂等具有行氣、解郁、消食、醒神的食物，睡前避免飲茶、咖啡等提神醒腦的飲料[35]。

2.2.3肝腎虧虛型癥見(jiàn)經(jīng)行小腹綿綿作痛，喜按，經(jīng)量少、色黯質(zhì)稀，頭暈耳鳴，腰膝痠軟等。因此，注重調(diào)攝生活，保證充足睡眠，平時(shí)加強(qiáng)體育鍛煉，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。食療方面，可用黑豆、雞蛋、米酒同煮而食。

2.2.4氣血虛弱型此型多因經(jīng)期、產(chǎn)后氣血耗傷，血室正開(kāi)，外邪乘虛而入，以致瘀血滯留。癥見(jiàn)小腹綿綿作痛，喜按或小腹墜脹不適，面色蒼白，神疲無(wú)力，月經(jīng)量少、色淡質(zhì)稀等。囑患者注意保暖，不要?jiǎng)诤巩?dāng)風(fēng)，多休息，免勞累。經(jīng)期盡量不做劇烈活動(dòng)，注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。多食補(bǔ)益氣血的食物，如大棗、龍眼肉、淮山藥、各種豆類等，食療方：烏豆蛋酒湯、韭汁紅糖飲[36]。

3療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)本次檢索的國(guó)內(nèi)外治療PD臨床研究的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)的指標(biāo)側(cè)重于癥狀、體征的改善，缺少客觀的評(píng)價(jià)方法；國(guó)外文獻(xiàn)則普遍依據(jù)信效度可靠的量表作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，同時(shí)注重對(duì)患者生活質(zhì)量、焦慮狀態(tài)等的評(píng)價(jià)。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中都存在將客觀生理、病理指標(biāo)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)的文獻(xiàn)，如子宮動(dòng)脈血流指數(shù)、穴位電阻、PGF2α水平等，但數(shù)量均有限。

3.1國(guó)外文獻(xiàn)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)國(guó)外文獻(xiàn)中，對(duì)PD采用的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括經(jīng)期不適問(wèn)卷簡(jiǎn)表(MDQ-SF)、麥吉爾疼痛問(wèn)卷簡(jiǎn)表(SF-MPQ)、焦慮視覺(jué)模擬量表(VA-SA)、語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表(VRS)及伴隨癥狀回顧性量表(RSS)、月經(jīng)態(tài)度問(wèn)卷(MAQ)、壓力問(wèn)卷、自我照顧能力評(píng)價(jià)量表(ADSCS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并觀察了腹部經(jīng)穴皮膚溫度的改變[15，24，34，37-38]。

3.2國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)以總有效率為主[12-14，25-33]，側(cè)重于患者癥狀、體征的改善，采用痊愈、顯效、有效、無(wú)效，或者顯效、有效、無(wú)效等不同等級(jí)的模糊概念進(jìn)行評(píng)價(jià)，沒(méi)有相應(yīng)的量化指標(biāo)支持，其等級(jí)評(píng)定的參考標(biāo)準(zhǔn)也沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范。這些參考標(biāo)準(zhǔn)主要包括：《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》、《中藥治療痛經(jīng)的臨床研究指導(dǎo)原則》、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，也有部分文獻(xiàn)參照《中醫(yī)內(nèi)外婦兒科病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、《婦產(chǎn)科病學(xué)》、《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合診斷治療學(xué)》、《婦科專病》及某些已發(fā)表文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，此外還有少部分文獻(xiàn)采用自擬標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

4展望

中醫(yī)護(hù)理技術(shù)和辨證施護(hù)的護(hù)理方法治療PD的效果顯著，但其應(yīng)用也存在不足之處，研究多停留在臨床療效觀察上，實(shí)驗(yàn)研究、機(jī)制研究較少，因此為了在PD中更加科學(xué)地應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)和辨證施護(hù)的護(hù)理方法，應(yīng)進(jìn)一步完善臨床科研設(shè)計(jì)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，完善和開(kāi)發(fā)與現(xiàn)代新型技術(shù)相結(jié)合多種治療手段，注重辨證施護(hù)，以最適宜的時(shí)機(jī)，最合適治療量，選擇最佳治療部位，達(dá)到最好的治療效果。

目前，臨床研究仍存在一些非嚴(yán)謹(jǐn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等科研設(shè)計(jì)問(wèn)題，尚需要嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)、執(zhí)行嚴(yán)格、多中心大樣本且隨訪時(shí)間足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。同時(shí)，PD主要表現(xiàn)為周期性發(fā)作的下腹部疼痛，由于疼痛是一種難以客觀準(zhǔn)確測(cè)量和比較的主觀感受，因此如何選擇客觀、規(guī)范、可操作的評(píng)價(jià)指標(biāo)，將直接影響臨床評(píng)價(jià)的結(jié)果，對(duì)PD的臨床研究非常重要。建議國(guó)內(nèi)研究者應(yīng)根據(jù)研究目的，將普遍性指標(biāo)與疾病特異性指標(biāo)相結(jié)合，從而更全面地評(píng)價(jià)中醫(yī)護(hù)理方法對(duì)PD的臨床療效。

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(本文編輯：董軍杰)