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    峻補(bǔ)元陽治療哮病驗(yàn)案1則

    2015-03-20 17:02:43孔令怡張永生王琦康新月
    環(huán)球中醫(yī)藥 2015年4期
    關(guān)鍵詞:哮病元陽陽虛

    孔令怡 張永生 王琦 康新月

    哮病主要包括西醫(yī)學(xué)的支氣管哮喘、喘息性支氣管炎等疾病,本文所選病案為支氣管哮喘的典型案例,該?。?]是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病,是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病,此炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān),呈現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限,并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀。目前霧霾天氣頻發(fā),空氣中致敏原增多,哮喘發(fā)作更為頻繁。臨床上,部分哮喘患者經(jīng)西醫(yī)常規(guī)治療可以達(dá)到完全控制,但也有相當(dāng)一部分患者因種種原因癥狀不能得到有效緩解,給其工作、生活帶來極大痛苦,因此使用中醫(yī)藥辯證施治對(duì)于控制哮喘發(fā)作、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有很大的臨床意義。下面圍繞筆者所治療的典型驗(yàn)案一例,共同探討溫陽益氣,峻補(bǔ)元陽治療哮喘的理論依據(jù)及治療體會(huì)。

    1 證治分論

    哮病病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜,與多臟腑功能失調(diào)相關(guān),筆者認(rèn)為導(dǎo)致其反復(fù)發(fā)作的原因?yàn)槟I中元?dú)?、元陽虧虛,因而從腎論治是減少哮喘發(fā)作的關(guān)鍵。并且在治療中治肺、治脾都應(yīng)以協(xié)助腎陽發(fā)揮作用為最終目的。其中發(fā)作期應(yīng)以攻邪祛痰為主,重在治肺脾,兼顧腎;緩解期以扶正治本為要,重在治腎,兼顧肺脾。緩解期治療對(duì)于減少哮喘復(fù)發(fā)有重要的臨床意義。

    1.1 從肺論治,發(fā)作期宣肺降氣,化痰平喘;緩解期補(bǔ)益肺氣為要

    哮病病位涉及多個(gè)臟腑,但其病位終究不離于肺,其發(fā)作期直接病機(jī)為肺氣宣降功能失常。肺失宣降多由外邪犯肺所發(fā),也包括飲食不當(dāng)、情志刺激、體虛勞倦等內(nèi)因引觸所致。如《雜病源流犀燭》曰:“風(fēng)寒之邪,郁閉熱氣在肺,而成痰嗽齁喘。”[2]又如巢元方《諸病源候論》:“咳逆由乳哺無度,因挾風(fēng)冷,傷于肺故也。”[3]緩解期肺氣虛損,衛(wèi)外不固,更易受外邪的侵襲誘發(fā),《圣濟(jì)總錄·呷嗽》曰:“喉中呷嗽不止,皆因肺臟虛損,致勞氣相侵?!保?]

    發(fā)作期治療上應(yīng)以宣肺降氣為要,且筆者認(rèn)為哮病處于任何階段、或?qū)俸畏N證型都應(yīng)將該治則貫穿始終。如《證治準(zhǔn)繩》云:“善治痰者,不治痰而治氣,氣順則一身津液亦隨氣而順矣?!保?]肺主一身之氣,主宣發(fā)肅降,以清肅氣暢為順,肺氣順則痰消。早在仲景經(jīng)方中就有以宣降氣機(jī)為治之例,如《金匱要略·肺痰肺癰咳嗽上氣病脈證并治》言:“咳而上氣,喉中水雞聲,射干麻黃湯主之?!痹撟C因寒飲郁肺,肺氣不宣,導(dǎo)致咳逆上氣,喉中痰鳴,治以射干麻黃湯。臨證時(shí)應(yīng)注意肺的宣發(fā)與肅降是相輔相成的兩個(gè)方面,只有宣降結(jié)合,方能收效,不可偏廢一方。且肺與大腸相表里,《醫(yī)經(jīng)精藝·臟腑之官》說:“大腸之所以能傳導(dǎo)者,以其為肺之腑,肺氣下達(dá),故能傳導(dǎo)。”[6]反之,大腸失于傳導(dǎo),則會(huì)影響肺之宣降,因而在治療時(shí)加用潤(rùn)腸下氣通便藥物有助于使上逆之肺氣下降而治喘。緩解期應(yīng)以補(bǔ)益肺氣為要,因哮病之發(fā)作多由于外邪引觸,肺衛(wèi)不固則致內(nèi)外合邪而病發(fā),因而應(yīng)以補(bǔ)肺益氣為要。

    1.2 從脾論治,發(fā)作期健脾燥濕、化痰平喘;緩解期補(bǔ)益脾氣為要

    若平素過食生冷,寒飲內(nèi)停,或嗜食酸咸甘肥,積痰蒸熱,或進(jìn)食海鮮發(fā)物,以致脾失健運(yùn),痰濁內(nèi)生,上干于肺,壅塞氣道,而致誘發(fā)哮喘。如孫一奎《赤水玄珠》言:“有自童時(shí)被酸咸之味,或傷肺或嗆肺,以致痰積氣道,積久生熱,妨礙升降而成哮證,一遇風(fēng)寒即發(fā)?!保?]哮喘的病理因素以痰為主,如朱丹溪所言“哮喘專主于痰”,痰伏于肺是哮喘的夙根。明代李中梓《醫(yī)宗必讀·痰飲》曰:“脾為生痰之源,肺為貯痰之器?!保?]因而脾為生痰之源,哮病從脾論治,健脾益氣,杜絕生痰之源是治療的關(guān)鍵。

    脾哮多表現(xiàn)為咳痰量多,色白有泡沫,胸悶脘痞,嘔惡食少等一系列痰盛、脾虛之象。發(fā)作期治療關(guān)鍵是治痰,朱丹溪《丹溪心法》云“實(shí)脾土,燥脾濕,是治其本也”[9],認(rèn)為脾病濕盛為痰之本源,基于此,治痰多以燥濕健脾為主。哮病以“痰”為宿根,脾為生痰之器,脾虛則痰生,故緩解期補(bǔ)益脾氣為要。

    1.3 從腎論治,發(fā)作期納氣平喘為急;緩解期溫腎助陽為要

    《類證治裁》中曰:“肺為氣之主,腎為氣之根?!保?0]腎主納攝,有助于肺氣肅降。若腎虛精氣虧乏,納攝失常,則陽虛水泛為痰,或陰虛虛火灼津成痰,上干于又如肺,加重肺氣之升降失常?!夺t(yī)貫·喘論》曰:“真元損耗,喘出于腎氣之上奔,……乃氣不歸原也。”[11]隋代巢元方《諸病源候論》也指出:“腎主水,肺主氣,腎虛不能制水……上犯于肺,肺得水而浮,浮則上氣而咳嗽也?!保?]125,因而補(bǔ)腎是治療哮病之關(guān)鍵。因腎為先天之本,五臟之根,腎精、腎氣充足則根本得固,從而減少急性發(fā)作的次數(shù),提高生活質(zhì)量,改善預(yù)后。

    腎虛氣失納攝,典型表現(xiàn)為動(dòng)則喘甚,呼多吸少,呼則難升,吸則難降,氣不得續(xù)。哮病及腎往往病情較重,病程較長(zhǎng),常伴見頭暈耳鳴、夜尿增多、腰膝酸軟等表現(xiàn)。臨床上哮病患者因久病,多見腎陽虧虛者,因而以溫腎助陽,峻補(bǔ)元陽為要。

    2 臨床驗(yàn)案

    患者,女,56 歲。2013年8月29日初診:患者主訴發(fā)作性喘息50年,加重伴胸悶1月余??滔掳Y見:喘憋氣促,呼多吸少,喘憋動(dòng)則加重,大汗淋漓,咳嗽咳痰,痰少色黃質(zhì)黏難咯出,胸悶,肩背發(fā)沉,自訴胸中氣不相順接,如束帶狀。畏熱,口干渴,腹脹,納少,眠差,小便可,大便秘結(jié)。舌紅苔黃膩有齒痕,脈沉細(xì)。肺部聽診:雙肺滿布哮鳴音。既往檢查結(jié)果:血常規(guī):白細(xì)胞6.25 ×109/L、中性粒細(xì)胞百分率67.7%、嗜酸性細(xì)胞百分率2.4%、紅細(xì)胞4.27 ×1012/L、血紅蛋白144 g/L、血小板計(jì)數(shù)286 ×109/L;胸部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描:兩肺紋理增多紊亂;肺功能(2003年7月24日):通氣功能嚴(yán)重減退,阻塞性通氣功能障礙,小氣道功能障礙,殘氣肺總量增高,彌散功能正常,氣道擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)呈(+)性?;疾∑陂g間斷使用中藥、硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑治療,患者曾因脊髓空洞癥使用大量激素,后拒絕使用吸入激素控制哮喘,此次因喘憋加重伴胸悶不能耐受前來就診。西醫(yī)診斷:支氣管哮喘急性發(fā)作,重度;中醫(yī)診斷:哮病,痰熱蘊(yùn)肺,腎脾陽虛證;治當(dāng)清熱化痰,宣肺降氣平喘為急;方用定喘湯加減,處方:白果10 g、炙麻黃6 g、苦杏仁9 g、石膏先煎30 g、桔梗6 g、浙貝母12 g、瓜蔞30 g、天竺黃15 g、法半夏9 g、陳皮6 g、茯苓15 g、僵蠶15 g、桂枝10 g、滑石包煎10 g、黃芩15 g、知母15 g、牡丹皮10 g、丹參15 g、麥冬15 g、山茱萸10 g、黨參15 g、生甘草6 g。7 劑,每天1 劑,水煎400 mL 分早晚2次服。

    按 患者哮病于幼年腎氣不足時(shí)起病,成年后腎氣充盛而病情稍減,中老年腎氣漸衰,哮喘發(fā)作日漸頻繁。腎為一身陽氣之本,日久腎虛及脾,則致脾陽亦敗,脾失運(yùn)化,痰濁內(nèi)生,上干于肺,痰氣搏結(jié)于氣道,從而導(dǎo)致哮病反復(fù)發(fā)作,遷延不愈。患者久病哮喘,寒熱虛實(shí)并見,病機(jī)錯(cuò)雜,總屬痰熱蘊(yùn)肺,脾腎陽虛之上實(shí)下虛之證,當(dāng)務(wù)之急應(yīng)以清熱化痰,宣肺降氣平喘(治上實(shí))為急,扶正(治下虛)為輔,以定喘湯加減,待邪祛后再行進(jìn)一步治療。處方中麻黃、杏仁、石膏取麻杏石甘湯之義以清宣肺熱;浙貝母、瓜蔞、天竺黃、黃芩、知母等共奏清熱化痰之功,半夏、陳皮、茯苓取二陳之義燥濕健脾化痰;麻黃、杏仁、桔梗、陳皮等升降相因,復(fù)肺之宣降;久病入絡(luò),久病多瘀,加用丹參、牡丹皮清熱活血通絡(luò);全方共奏清熱化痰,宣肺降氣平喘之功?,F(xiàn)代研究表明,麻杏石甘湯有抗I 型變態(tài)反應(yīng)及鎮(zhèn)咳平喘的作用[12];二陳湯類方具有鎮(zhèn)咳祛痰、控制氣道炎癥、改善氣道重塑的作用[14]?;颊咴V服藥后喘憋、咳痰較前明顯減少,聽診雙肺哮鳴音較前減,效不更方,以上方加紫蘇子15 g、大腹皮30 g,繼予7 劑加強(qiáng)降氣化痰之力。服藥2 周后,患者訴喘憋、咳喘癥狀基本緩解。后隨診6 周,此間因痰熱邪實(shí)日漸消退,腎脾陽虛之證凸顯,法隨證轉(zhuǎn),逐漸加用峻補(bǔ)元陽,健脾益氣之品。蘇子15 g、芒硝沖服6 g、青礞石先煎30 g、黃芩15 g、知母10 g、磁石先煎30 g。7 劑,每天1 劑,水煎400 mL,分早晚2 次服。

    患者經(jīng)過前期治療,目前哮喘處于緩解期,應(yīng)以峻補(bǔ)元陽,健脾益氣培本為要,輔以清肺化痰,方用腎氣丸合四君子

    2013年10月31日復(fù)診:患者咳喘偶發(fā),無憋悶,訴腰脊如束,肩背發(fā)沉,時(shí)有上下氣不得順接之感,背后寒如掌心大,時(shí)有腹脹,舌苔薄白膩,脈沉細(xì),辨證為腎脾陽虛,痰濕內(nèi)蘊(yùn);治以溫陽益氣,清肺化痰,方用腎氣丸合四君子湯加減,處方:生黃芪80 g、附子先煎20 g、肉桂10 g、蛤蚧10 g、熟地黃30 g、山茱萸30 g、山藥30 g、牡丹皮15 g、丹參12 g、黨參30 g、白術(shù)30 g、茯苓15 g、厚樸15 g、苦杏仁9 g、桔梗6 g、紫湯加減。方中以附子、肉桂加強(qiáng)溫補(bǔ)腎陽之功,其中附子不僅能峻補(bǔ)元陽、抑火消陰,兼能溫通經(jīng)絡(luò),逐經(jīng)絡(luò)中寒濕以治肩背發(fā)沉、背部畏寒;肉桂助附子補(bǔ)火助陽,加強(qiáng)溫腎之功;黃芪健脾益氣固表,升陽舉陷,可順接氣機(jī)升降,現(xiàn)代研究表明,黃芪具有抑制氣道炎癥、降低氣道高反應(yīng)性、調(diào)節(jié)免疫功能的作用,可控制哮喘發(fā)作[15]。四君子湯益氣健脾,既使痰濕可化,又以后天之氣補(bǔ)益先天之氣;患者肺脾宿痰已去大半,但久病哮喘,頑痰膠固于氣道深處、肢體、經(jīng)絡(luò),予芒硝、青礞石軟堅(jiān)散結(jié),墜痰下氣以消之;蛤蚧、磁石補(bǔ)肺益腎、納氣平喘。服藥后患者諸證好轉(zhuǎn),效不更方,加用附子至30 g繼服以加強(qiáng)峻補(bǔ)元陽之功?;颊呃^服加減方2月后復(fù)診訴諸證若失,多年痼疾一掃而空,運(yùn)動(dòng)耐力大幅度提高,日常活動(dòng)與常人無異,生活質(zhì)量顯著提高。

    3 證治體會(huì)

    前人多認(rèn)為哮病專主于痰,痰為發(fā)病夙根。筆者認(rèn)為,歸根到底,哮病遷延難愈的主要原因在于臟腑功能失調(diào),水液輸布失調(diào)則痰邪內(nèi)生。肺虛不能主氣,氣不化津,痰濁內(nèi)蘊(yùn),肅降無權(quán),并因衛(wèi)外不固,更易受外邪的侵襲誘發(fā);脾虛不能化水谷為精微,上輸養(yǎng)肺,反而積濕生痰,上貯于肺,則影響肺氣的升降;腎虛精氣虧乏,納攝失常,則陽虛水泛為痰,或陰虛虛火灼津?yàn)樘?,上干于肺,加重肺氣之升降失常。筆者認(rèn)為,痰之不化責(zé)之腎脾陽虛,而腎陽虛衰則為核心病機(jī),依據(jù)有三:首先,臨床上哮病患者多久病,多有受寒后發(fā)作或加劇,背冷畏寒,四肢不溫,自汗,易感冒等不同程度的氣虛、陽虛的表現(xiàn),這說明氣虛、陽虛質(zhì)是哮病患者的常見體質(zhì);其次,哮病多在半夜、凌晨時(shí)發(fā)作或加劇,此時(shí)為一天中陰中之陰也,此時(shí)陽不勝陰,陰痰內(nèi)盛,衛(wèi)外不固,外邪引動(dòng)停積之痰,上逆作喘,這也說明氣虛、陽虛是哮喘的重要內(nèi)因;最后,腎中寄元陰元陽,為諸陽之根,腎虛及脾,而脾陽對(duì)維持津液代謝起關(guān)鍵作用,其失于健運(yùn),則積水成飲,飲凝成痰,積于肺中,發(fā)為喘鳴。正如《景岳全書·痰飲》言:“五臟之病,雖俱能生痰,然無不由于脾腎。蓋脾主濕,濕動(dòng)則為痰;腎主水,水冷亦為痰。故痰之化無不在脾腎?!保?6]因而峻補(bǔ)元陽,健脾益氣法應(yīng)作為治療大法貫穿始終。

    本案中患者哮病反復(fù)發(fā)作50年,腎脾陽虛,尤以腎陽虛為甚,在經(jīng)過前期清熱化痰治療后,患者腎脾陽虛之本顯現(xiàn)。患者幼年發(fā)病,先天之本素虧,加之后天脾臟亦虛,未能充養(yǎng)先天,反而耗損腎中元陽,因而在健脾以益腎的同時(shí),更應(yīng)固護(hù)先天,峻補(bǔ)元陽以期補(bǔ)腎之力益增。此時(shí)可加用附子、肉桂等大辛大熱之品峻補(bǔ)元陽,益火消陰。附子辛熱,為通行十二經(jīng)純陽之品,徹內(nèi)徹外,能升能降,不僅能峻補(bǔ)元陽、抑火消陰,兼能溫通經(jīng)絡(luò),逐經(jīng)絡(luò)中寒濕以治患者肩背發(fā)沉,《本草求真》稱之為“補(bǔ)先天命門之火第一要?jiǎng)保?7],肉桂干熱渾厚,能守能走,更能引火歸元以攝無根之火。更可助附子補(bǔ)火助陽,《本草求真》言:“補(bǔ)命門不足,益火消陰?!保?7]28現(xiàn)代研究表明,附子配伍肉桂可促進(jìn)附子有效成分溶出,可能能更好地引導(dǎo)附子發(fā)揮溫里助陽,引火歸元的作用[18-19]。

    綜上,筆者則認(rèn)為“腎脾陽虛”實(shí)為其病機(jī)關(guān)鍵,在溫陽益氣法基礎(chǔ)上使用附子、肉桂等大辛大熱之品“峻補(bǔ)元陽”可減少哮喘復(fù)發(fā),改善預(yù)后。本案根據(jù)患者病證的不同階段,治療重點(diǎn)側(cè)重不同,法隨證轉(zhuǎn),以清熱化痰入手,以峻補(bǔ)元陽,健脾益氣收尾,陳年久病,豁然而愈,收到了良好的效果。

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