經(jīng)方桃核承氣湯在男科疾病中的應(yīng)用研究進(jìn)展

陳小均 張志杰 劉紹明 張?jiān)狸?段平川 莊雨龍 賈玉森

桃核承氣湯首見于漢·張仲景的《傷寒論·太陽病辨證論治篇》第106 條:“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外;外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！逼渲饕C(jī)是瘀熱互結(jié)下焦、氣血凝滯不通，癥見發(fā)熱譫語、小便不利、少腹急結(jié)等，故選桃仁、大黃、桂枝、芒硝、甘草組方，功效在于泄熱逐瘀，重在活血祛瘀。在男科疾病中，下焦血瘀證是常見證候，故而很多學(xué)者采用桃核承氣湯治療，取得了良好療效，現(xiàn)就近20年來桃核承氣湯在男科疾病中應(yīng)用的研究報(bào)道做一回顧總結(jié)。

1 在慢性前列腺炎綜合征中的應(yīng)用

前列腺炎是成年男性的常見病之一，雖然前列腺炎不是一種直接威脅生命的疾病，但嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。由于目前對慢性前列腺炎(Ⅲ型前列腺炎，慢性骨盆疼痛綜合征)的發(fā)病機(jī)制、病理生理學(xué)改變還不十分清楚，許多醫(yī)師在臨床診治慢性前列腺炎過程中感到棘手［1］。慢性前列腺炎，特別是Ⅲ型前列腺炎患者，臨床常表現(xiàn)為盆腔(骨盆區(qū))局部疼痛或不適，小便不利，舌暗苔膩，脈弦滑等下焦瘀熱夾濕的表現(xiàn);李海松等［2］對慢性前列腺炎中醫(yī)證型分布的研究發(fā)現(xiàn)，其最多見的證型是氣滯血瘀證+濕熱下注證(占68.41%);故而瘀、熱、濕為臨床常見證候，這與桃核承氣湯證的瘀熱互結(jié)病機(jī)相似，因此在臨床治療中以桃核承氣湯加利濕藥物，活血祛瘀、瀉熱利濕，能取得良好療效。

鐘景琦等［3］用桃核承氣湯聯(lián)合塞來昔布治療ⅢB 型前列腺炎，經(jīng)過4 周治療，發(fā)現(xiàn)前列腺炎患者的疼痛、排尿癥狀及生活質(zhì)量均得到明顯改善，臨床有效率較高，明顯高于單用塞來昔布治療組。曹永賀［4］認(rèn)為薏苡附子敗醬散與桃核承氣湯合用治療慢性前列腺炎，兩方具有協(xié)同效應(yīng)，能使前列腺局部血流灌注增加，長期充血得以改善，腺管逐漸通暢，纖維化組織軟化，炎性分泌物得以排泄，炎癥逐漸消退，各種癥狀消除，腺體功能逐漸恢復(fù)正常，用其治療，取得良好臨床療效，明顯優(yōu)于單用前列康組。袁海鑫等［5］報(bào)道在常規(guī)治療(前列康+左氧氟沙星)基礎(chǔ)上+桃核承氣湯合八正散治療Ⅲ型慢性前列腺炎患者，結(jié)果患者的癥狀明顯改善，治愈率明顯提高;其認(rèn)為兩方合用清利濕熱，活血行氣祛瘀止痛，使?jié)駸岬靡郧謇瑲庋槙?，故能取得滿意的治療效果。王擁軍［6］用桃核承氣湯合豬苓湯加減治療慢性前列腺炎，經(jīng)過兩月的治療，總有效率明顯提高。袁曉明［7］認(rèn)為瘀血阻滯之病機(jī)貫穿前列腺炎的始末，用桃核承氣湯加減治療，取得良好效果。孫一鳴等［8］認(rèn)為前列腺炎病機(jī)與桃核承氣湯相合，故在臨床治療中選用桃核承氣湯通下焦瘀滯為主，佐以清下焦?jié)駸?，?nèi)服+藥物坐浴。

在實(shí)驗(yàn)研究方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)前列腺炎患者的前列腺按摩液或精液中可出現(xiàn)某些細(xì)胞因子水平的變化，如干擾素-γ(interferon-γ，IFN-γ)、白介素(interleukin，IL)-1、IL-2、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、IL-10 等，抑制這些細(xì)胞因子的產(chǎn)生和活性，能改善前列腺炎患者的癥狀［9］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)桃核承氣湯能抑制促炎細(xì)胞因子IL-6、TNF-α、IL-1 的釋放，促進(jìn)抗炎因子IL-4、IL-10、IL-2 的釋放［10］。張喜奎等［11］采用桃核承氣湯化裁觀察其對對慢性非細(xì)菌性前列腺炎大鼠模型的療效，結(jié)果:桃核承氣湯化裁湯劑組大鼠血清TNF-α、前列腺組織的誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(inducible nitric oxide synthuse，i NOS)趨于正常，組織學(xué)檢測出的炎性病理變化明顯減輕或恢復(fù)正常，與模型對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其認(rèn)為桃核承氣湯化裁能夠通過抑制炎性基因的表達(dá)，調(diào)節(jié)免疫功能，從而對實(shí)驗(yàn)性慢性非細(xì)菌性前列腺炎大鼠模型產(chǎn)生治療作用。鄭奕廷［12］研究桃核承氣湯合經(jīng)驗(yàn)用藥治療慢性前列腺炎的作用機(jī)理，發(fā)現(xiàn)其可能與調(diào)節(jié)前列腺局部免疫功能，降低前列腺內(nèi)炎癥細(xì)胞因子TNF-α、減少前列腺組織iNOS 的表達(dá)，減輕炎細(xì)胞浸潤、抑制纖維組織增生和恢復(fù)前列腺分泌功能有關(guān)。

通過以上分析發(fā)現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)研究中，桃核承氣湯具有降低炎癥細(xì)胞因子水平，調(diào)節(jié)免疫功能，減輕炎細(xì)胞浸潤，抑制纖維組織增生及恢復(fù)前列腺的生理功能等作用;在臨床研究中，使用桃核承氣湯加減治療慢性前列腺炎患者，特別是Ⅲ型前列腺炎患者，能瀉熱逐瘀、通利下焦，使瘀血去、濕熱清，改善患者臨床癥狀，故而臨床上能取得良好療效。但在實(shí)際臨床中前列腺炎患者證候多樣，單一證型少見，常為復(fù)合證型，故而在臨床使用桃核承氣湯治療慢性前列腺炎綜合癥時(shí)需加減配合其他藥物治療，如清熱利濕、利尿通淋等藥物，或采用中西結(jié)合治療，才可獲效。

2 在良性前列腺增生中的應(yīng)用

前列腺增生是中老年男性常見的排尿障礙性疾病，其發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，目前已經(jīng)成為泌尿外科臨床診療中最為常見的疾病之一。前列腺增生的治療方法多種多樣，目前應(yīng)用于前列腺增生臨床治療的中藥種類很多，取得了一定的臨床療效［13］。張春和等［14］對540 例良性前列腺增生癥患者中醫(yī)證候分布規(guī)律研究發(fā)現(xiàn)，腎陽虛證、瘀阻水道證、腎陰虛證為常見基本證型，且以復(fù)合證型、虛實(shí)夾雜證多見，其中尤以前二者最為常見。其病機(jī)主要為年老體虛，氣血運(yùn)行不暢，膀胱氣化失司，水道瘀阻。對以水道瘀阻為主要證候的患者，臨床選用桃核承氣湯加減治療，多有良好療效。

王錦濤［15］研究發(fā)現(xiàn)，桃核承氣湯聯(lián)合非那雄胺可以改善患者癥狀，縮小前列腺體積，增加最大尿流率，減少殘余尿量，臨床效果顯著，明顯優(yōu)于單用非那雄胺組。何進(jìn)德［16］認(rèn)為前列腺增生癥好發(fā)于年老之人，下焦?jié)駸峋弥尾挥?，伴痰瘀結(jié)聚，故投桃核承氣湯合補(bǔ)腎化瘀利尿之藥，共奏瀉腑熱、利水濕、破血溫陽之功，療效顯著。屈煥芹等［17］認(rèn)為前列腺增生的主要病機(jī)為虛中夾實(shí)，以實(shí)為主，痰瘀互結(jié)，下竅不利，氣阻水停;其選用桃核承氣湯加味治療，患者的國際前列腺癥狀評分評分明顯減低，前列腺體積縮小。詹院生［18］認(rèn)為本病屬于本虛標(biāo)實(shí)，治實(shí)宜化瘀散結(jié)，行氣導(dǎo)滯，清利滲泄;治虛則宜溫補(bǔ)元陽，滋腎通關(guān);方用桃核承氣湯合桂枝茯苓丸治療，總有效率較高;其認(rèn)為二者合用能破血下瘀通腑，引熱下行，藉通腑泄熱，以改善膀胱氣化。

目前認(rèn)為，前列腺增生的發(fā)生條件為年齡增長及有功能的睪丸，炎癥細(xì)胞為其相關(guān)因素之一。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)桃核承氣湯中的大黃能抑制炎癥細(xì)胞因子的激活與釋放，并具有利尿及雌激素樣作用［19］，這些作用均有利于改善前列腺增生的病理狀態(tài)。

綜上所述，前列腺增生多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜的證候，而血瘀之證貫穿其發(fā)展的全過程，對辨證屬水道瘀阻為主的患者，選用桃核承氣湯加減治療，或加以利水濕，或加以益氣溫陽，均能改善其臨床癥狀及生活質(zhì)量，改善膀胱氣化，長療程治療亦有縮小前列腺體積的可能，改善前列腺增生的病理狀態(tài)。

3 在附睪炎和精囊炎中的應(yīng)用

附睪炎和精囊炎是泌尿男性生殖系統(tǒng)常見的炎癥性疾病，中藥治療有一定療效［20］;中藥治療能改善微循環(huán)，減少附睪纖維組織生成，縮短病程［21］。王先進(jìn)等［22］認(rèn)為睪丸附睪隸屬下焦，足厥陰肝經(jīng)繞陰器，上達(dá)少腹;附睪炎的陰囊疼痛牽及少腹，與桃核承氣湯證的少腹急結(jié)癥狀相似，故以桃核承氣湯加減治療，有效率為97.2%。陸保磊［23］認(rèn)為附睪炎的發(fā)病，熱毒內(nèi)積為其病因，瘀阻不行是其病機(jī)，結(jié)聚下焦是其病理結(jié)果;治療關(guān)鍵是開啟瘀結(jié)，蕩滌熱毒。用桃核承氣湯瀉熱逐瘀，得瀉之后，疼痛銳減，效果良好。

關(guān)慶增［24］認(rèn)為若精囊炎患者形體壯實(shí)，表現(xiàn)為血精中挾有烏紫血塊，伴見口干苦，少腹和陰部脹痛，煩燥多夢，小便黃赤，大便結(jié)滯，舌苔黃，脈沉澀，多為濕熱血濁蓄于下焦所致?？蛇x用桃核承氣湯加味活血化瘀，清熱利濕。陶平［25］報(bào)道治療血精一例，前后服用散風(fēng)祛寒，清熱瀉火，通便解毒及滋陰瀉火，涼血止血之劑無效，后改用桃核承氣湯加味治療，約1月后諸癥消除。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)桃核承氣湯是良好的免疫調(diào)節(jié)劑，能夠通過影響各類炎性因子的表達(dá)，顯著提高機(jī)體免疫功能［10］。大黃對多種細(xì)菌、真菌及酵母菌有明顯抑制能力，能抑制炎癥細(xì)胞因子的激活與釋放［19］。桃仁對炎癥初期有較強(qiáng)的抗?jié)B出力，其水提物具有較強(qiáng)的抗大鼠試驗(yàn)性足跖腫脹的作用［26］。桂枝具有抗菌、抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛等作用［27］。

對于臨床使用桃核承氣湯治療附睪炎和精囊炎的相關(guān)報(bào)道較少，從現(xiàn)有的文獻(xiàn)看來，瘀熱互結(jié)的證候在附睪炎和精囊炎中常見，這也與桃核承氣湯的主治證候相同;實(shí)驗(yàn)研究亦發(fā)現(xiàn)桃核承氣湯及組成藥物具有抗菌、抗炎、調(diào)節(jié)免疫、抑制炎癥因子的作用，故而可選用其治療，瀉熱逐瘀，使?jié)駸崛?，瘀血清，疼痛去，炎癥消，這為其治療取得較好臨床療效奠定了基礎(chǔ)。

4 在勃起功能障礙中的應(yīng)用

勃起功能障礙為成年男性常見疾病，勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)的病因錯(cuò)綜復(fù)雜，常常是多因素所導(dǎo)致的結(jié)果，中藥在對心理性ED 和輕中度的ED 治療中有一定的優(yōu)勢［28］。秦國政［29］對勃起功能障礙(陽痿)中醫(yī)發(fā)病學(xué)規(guī)律研究發(fā)現(xiàn)，其最基本的病理變化是肝郁腎虛血瘀，其中肝郁是主要病理特點(diǎn)，腎虛是主要病理趨勢，血瘀是最終病理趨勢。

袁曉明［30］針對前列腺炎伴性功能減退(陽痿、早泄)患者，在桃核承氣湯活血祛瘀的基礎(chǔ)上，加淫羊藿、肉桂、鎖陽補(bǔ)腎壯陽，總有效率85.8%。袁海鑫等［31］報(bào)道可用桃核承氣湯加肉蓯蓉、巴戟天、紫石英，治療前列腺炎伴陽痿者。王擁軍［6］在治療慢性前列腺炎伴性功能減退者時(shí)，常用桃核承氣湯加淫羊藿、肉桂治療。Foresta 等［32］研究發(fā)現(xiàn)，勃起功能障礙患者的血液中內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量降低，證明了這些患者存在內(nèi)皮功能紊亂，并指出勃起功能障礙可能是內(nèi)皮損傷的首發(fā)癥狀;一氧化氮(nicric oxide，NO)是陰莖勃起的首要介質(zhì)，內(nèi)皮損傷引起的NO減少、NO 利用率降低是引起ED 的常見因素。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)［10］桃核承氣湯有保護(hù)血管內(nèi)皮功能，能夠升高組織型纖維蛋白溶酶原活化物、一氧化亞氮含量，降低纖維蛋白溶酶原活化物抑制劑-1、內(nèi)皮素-1 和細(xì)胞間黏附分子-1 含量。在勃起功能障礙的發(fā)病機(jī)制中，血管內(nèi)皮及NO 起著重要作用。桃核承氣湯方中桂枝具有擴(kuò)血管的作用，能改善陰莖的血供［27］。

血瘀證是勃起功能障礙的最終病理趨勢，其血瘀證的癥候在臨床中易不少見，化瘀之法在治療勃起功能障礙的患者中多有運(yùn)用;桃核承氣湯具有逐瘀瀉熱之功，對辨證為血瘀證的患者，在臨床上多可選用桃核承氣湯加減治療，改善患者內(nèi)皮細(xì)胞功能，增加NO 合成，改善陰莖血供，從而改善患者勃起狀況。

5 在男性不育證中的應(yīng)用

據(jù)WHO 調(diào)查，15%育齡夫婦存在不育問題，有研究顯示中國男性的精液質(zhì)量正逐年下降;男性不育常是多種疾病和(或)因素造成的后果，這些因素引起不育的機(jī)制大多未闡明，西藥治療效果往往不夠滿意;傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療男性不育癥是中國的特色，取得了一定療效［33］。在男性不育癥的證型分布中，文獻(xiàn)報(bào)道血瘀、濕熱證占有較高比例［34］，故而有學(xué)者采用活血化瘀，清熱利濕法治療，取得一定療效，桃核承氣湯為其中之一。

劉興文［35］研究使用日本漢方治療男性病時(shí)發(fā)現(xiàn)，對合并精索靜脈曲張的男性不育患者，因睪丸周圍血液瘀滯者，使用了桂枝茯苓丸和桃核承氣湯等治療。高兆旺等［36］認(rèn)為其基本病機(jī)是瘀熱互結(jié)，瘀血日久，瘀滯化熱，熱邪內(nèi)蘊(yùn)，致局部筋脈弛縱，血脈不暢，這與桃核承氣湯證的病機(jī)相同，故可選用治療。蔣正文等［37］用桃核承氣湯治療肝經(jīng)血瘀型精少不育患者，臨床療效良好，認(rèn)為陰液虧虛、肝血失暢則瘀阻化熱、腎精暗耗，故當(dāng)以化瘀泄熱為要。

中醫(yī)認(rèn)為，腎在男子生育過程中起主導(dǎo)作用，故而在治療男性不育中，無論應(yīng)用何種中醫(yī)法則，補(bǔ)腎法始終是治療不育癥的主線［38］。但對于腎子絡(luò)脈不通，精道阻塞的患者，采用化瘀通絡(luò)的治療方法，暢氣血，通精道，兼以補(bǔ)腎藥物，臨床多可獲得療效。

6 結(jié)語

綜上所述，在臨床治療中，桃核承氣湯可辨證用于多種男科疾病。男科疾病的主要相關(guān)臟腑:腎、膀胱、腎子、精溺二竅，同屬下焦;《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·營衛(wèi)生會(huì)第十八》曰“下焦者，別回腸，注于膀胱，而滲入焉;故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大腸，而成下焦，滲而俱下，濟(jì)泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉”，明確指出下焦的主要功能是氣化和分清泌濁。在各種致病因素的影響下，下焦氣化功能失司，水液停聚而影響氣血運(yùn)行，血脈不暢而成血瘀之證，濕瘀互結(jié)，日久化熱，而出現(xiàn)瘀、熱、濕夾雜的證候?，F(xiàn)代學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在男科疾病中，血瘀、濕熱為常見證候，故而選用桃核承氣湯加味治療，瀉熱逐瘀，清熱利濕，多能取得良好效果。對桃核承氣湯及其中各單味藥物的進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)具有抗菌、抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫、改善微循環(huán)、利尿等作用，這些均有利于男科疾病的治療。目前關(guān)于桃核承氣湯在男科疾病臨床治療已有不少報(bào)道，但在附睪炎、精囊炎、勃起功能障礙、男性不育中的報(bào)道較少，尚需要更多的研究加以驗(yàn)證;關(guān)于桃核承氣湯組方及其各組分在男科疾病中的作用機(jī)理研究亦較少，其組方的作用機(jī)制仍不十分清楚，在以后的工作中，應(yīng)加強(qiáng)這幾方面的研究。

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