張武治療慢性肝病經(jīng)驗(yàn)

向英歌 鄧國林

(寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腎病科，寧夏 銀川 750021)

張武是寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師，全國第四、五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事肝膽病教學(xué)及臨床四十余年，學(xué)驗(yàn)俱豐。我們有幸隨師侍診，受益頗多，茲將張老師治療慢性肝病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 注重西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合

張老師從事中醫(yī)臨床工作多年，思想與時(shí)俱進(jìn)，并不拘泥于中醫(yī)，對于西醫(yī)診斷及治療的先進(jìn)之處亦予以肯定及采納。其認(rèn)為在慢性肝病的治療中，西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合很重要。臨床中有些患者常常無任何癥狀，但體檢時(shí)卻發(fā)現(xiàn)患有慢性肝病，很多患者各項(xiàng)指標(biāo)還明顯超標(biāo)，此時(shí)若單靠辨證則往往無藥可施，但若結(jié)合西醫(yī)辨病，則可予以相應(yīng)治療，提高療效。如有些慢性肝病患者，臨床中并無腹脹等癥，但行腹部彩超卻提示脾大，或是存在少量腹水，此時(shí)在治療肝脾的前提下，辨證用藥時(shí)可配合活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、淡滲利水之品，往往可取得更好的療效。另外，張老師認(rèn)為中醫(yī)的辨證體現(xiàn)的是特定的疾病在不同發(fā)展階段的病癥特點(diǎn)，具有一定的特異性，但對局部病變、病原的認(rèn)識卻存在著不足之處。而西醫(yī)的辨病可以對病原、病變部位及病理性質(zhì)提出具體的認(rèn)識，可以較為準(zhǔn)確地判斷出疾病的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，但對患者缺乏針對個(gè)體的特異性及階段性治療。因此，臨床上張老師注重西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，充分發(fā)揮中西醫(yī)特色，使西醫(yī)的辨病更好的為中醫(yī)辨證服務(wù)，以提高中醫(yī)辨證論治的療效。

2 慢性肝病多濕熱瘀毒，臨床善用大黃

慢性肝病之病機(jī)，張老師認(rèn)為可以用“濕熱瘀毒”4個(gè)字概括，其中濕邪尤為重要，貫穿疾病始終。針對濕熱瘀毒之病因，選用各類清熱化濕、活血解毒之藥物，亦有其特色。臨床上，清熱解毒常選用蒲公英、板藍(lán)根、金銀花、黃芩、黃連、連翹、白花蛇舌草等;化濕解毒常選用茵陳、土茯苓、苦參、虎杖等;涼血化瘀解毒常選用紫草、敗醬草、牡丹皮、赤芍藥、大黃等。中醫(yī)祛除濕熱的經(jīng)典方如茵陳蒿湯、梔子大黃湯、大黃芒硝湯等方劑均有大黃。大黃歸心、肝經(jīng)，性寒，味苦，其苦寒瀉降，能瀉火解毒以清無形之邪熱;氣味俱厚，能通腑攻下除有形之積滯，走氣分兼入血分，能行氣血、化瘀滯?，F(xiàn)代藥理研究顯示，大黃可促使人體產(chǎn)生干擾素，通過刺激腸蠕動，排泄體內(nèi)有毒物質(zhì)，防治肝昏迷，提高吞噬細(xì)胞吞噬能力，同時(shí)疏通肝內(nèi)毛細(xì)血管，促進(jìn)膽汁分泌，并可增加膽汁中膽紅素和膽汁酸的含量，增強(qiáng)抵抗感染力，改善腦部血液循環(huán)，消除水腫，解除微循環(huán)障礙，疏通膽管和微細(xì)膽小管內(nèi)淤積的膽汁，恢復(fù)組織細(xì)胞的正常代謝和血液供應(yīng)，促使肝細(xì)胞再生［1］。臨床中，張老師總結(jié)出茵陳與大黃協(xié)同使用，退黃效果更為理想。大便秘結(jié)者可輔以枳實(shí);大便稀溏者可用少量酒大黃，取其緩下積滯、不傷正氣之功。大黃除具有清熱退黃、解毒緩下之作用，還有止血、活血、消瘀、化癥之功效。張錫純曰大黃“能入血分，破一切瘀血。為其氣香故兼入七分，少用之亦能調(diào)氣，治氣郁作痛”，又云大黃“力雖猛，然有病則病當(dāng)之，恒有多用不妨者”。故張老師不僅在治療急性黃疸型肝炎時(shí)必用大黃，而且在治療慢性肝炎、肝硬化時(shí)，只要辨證存在濕熱瘀毒者，均可結(jié)合病情施以大黃。

3 疏肝亦當(dāng)實(shí)脾，注重顧護(hù)脾胃

《金匱要略》有言:“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！备闻c脾胃生理上相互協(xié)調(diào)，互助互用，病理上互相影響。二者表現(xiàn)為木不疏土、土壅木郁的關(guān)系。臨床中，張老師認(rèn)為，慢性肝病患者病位雖主要在肝，但每多由于肝木犯脾而致脾虛失于健運(yùn)，運(yùn)化失職而痰濕瘀毒內(nèi)生，更為肝病病毒的積聚提供了方便，故慢性肝病的治療中不能忽視顧護(hù)脾胃，健脾助運(yùn)，此法是慢性肝病治療中最重要的法則，應(yīng)貫穿于治療始終。依據(jù)不同病機(jī)病因，或予以化濕運(yùn)脾，或疏肝健脾，或調(diào)養(yǎng)肝脾等法。對濕困脾胃而出現(xiàn)脘腹脹悶，口黏欲嘔，納少體倦，大便不實(shí)，苔膩脈濡者，常選用山楂、神曲、陳皮、蒼術(shù)等健脾化濕之劑;對肝氣乘脾，脅肋脹痛者，常選用炒柴胡、白芍藥、郁金、香附、枳殼等疏肝理氣、健脾和胃之品;對肝氣犯胃，嘔吐吞酸，脅肋脹痛，噯氣納少者，常加用左金丸合金鈴子散加減;對肝脾兩虛，脅肋隱痛者，常選用當(dāng)歸、白芍藥、黨參、茯苓、白術(shù)、陳皮等養(yǎng)肝健脾之劑。同時(shí)張老師還強(qiáng)調(diào)，肝之本性，“體陰而用陽，以柔為用”，而脾“喜燥而惡濕”，臨床中選方用藥要避免燥熱傷陰和滋膩礙脾之弊端。另一方面，脾胃乃后天之本，氣血陰陽全賴其所運(yùn)化的水谷精微充養(yǎng)，故顧及脾胃，則正氣足，邪不能為患，這也是治病求本的一個(gè)重要方面。

在慢性肝病的治療中，有些患者經(jīng)過一段時(shí)間治療后，面色往往轉(zhuǎn)為晦黯，也有一部分患者會出現(xiàn)不同程度的皮膚丘疹樣表現(xiàn)，同時(shí)可伴有納食轉(zhuǎn)差、精神欠佳、便溏肢腫、舌苔厚膩、脈沉細(xì)等。這時(shí)，往往提示脾陽已傷。究其原因，常為既往過用清利濕熱之苦寒藥物，傷及脾胃之陽氣。故張老師強(qiáng)調(diào)治療慢性肝病時(shí)亦應(yīng)常常顧及脾胃之陽。陽未傷時(shí)，選方用藥需謹(jǐn)慎，必須用苦寒藥物時(shí)，要適當(dāng)加入少許溫補(bǔ)脾胃之藥，如白術(shù)、草豆蔻等，以防克伐太過，同時(shí)要注意中病即止;陽已傷時(shí)，更要加大溫補(bǔ)力度，張老師常選用干姜、陳皮、桂枝等，甚者加用制附子等大溫之品。

4 扶正與祛邪同用，強(qiáng)調(diào)滋補(bǔ)陰血

慢性肝病失治誤治，延及后期，常常正氣虛，邪已實(shí)，邪實(shí)以濕、毒、瘀為主，正氣一般以氣虛為主。但張老師認(rèn)為，此時(shí)陰、血、精、津損傷往往亦存在，責(zé)其成因，主要有以下幾方面:臨床上許多慢性肝病是由濕熱毒邪所引起，日久消耗肝臟陰血，導(dǎo)致陰血不足;在肝病治療過程中，過用辛香燥烈理氣藥物，誤用大苦大寒直折之品，久用淡滲利濕之劑，濫用活血祛瘀之藥，克伐過度，皆能耗傷陰津;肝病日久，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，氣血化生不足，導(dǎo)致氣血兩虛，陰血同源，日久亦可兼見陰虛之象。此時(shí)患者除有邪實(shí)癥狀外，亦或多或少存在脅肋隱痛、心煩、頭暈?zāi)繚⒎α醒?、口燥咽干、失眠多夢、舌質(zhì)紅或絳、花剝苔或少苔、脈細(xì)數(shù)無力等陰血不足之征象。一般認(rèn)為，邪不盡時(shí)不宜用補(bǔ)，且養(yǎng)陰易戀邪，特別是易致濕邪留戀難去。但對于慢性肝病來說，絕大多數(shù)病證皆為虛實(shí)兼夾，很大程度上病邪幾乎貫穿于病程始終，若待邪去再養(yǎng)陰血，則多失去治療機(jī)會而使病情加重，更成難證。所以，張老師強(qiáng)調(diào)此時(shí)應(yīng)祛邪與扶正并舉，滋養(yǎng)陰血與祛除濕毒瘀邪同用，采用多法同治，以收到殊途同歸之效。張老師治療慢性肝病后期虛實(shí)互見之方中，常選用生黃芪、茵陳、生白術(shù)、生山藥、當(dāng)歸、丹參、柴胡、白芍藥、女貞子、石斛、麥門冬、沙參、馬鞭草、大腹皮、雞內(nèi)金、酒大黃等藥物，疏肝健脾、清熱解毒、活血利濕、益氣扶正、滋陰養(yǎng)血諸法同施，扶正與祛邪相結(jié)合，臨床往往出奇制勝，取效甚捷。但在具體應(yīng)用時(shí)，需認(rèn)真區(qū)別正邪強(qiáng)弱，以隨時(shí)調(diào)整扶正與祛邪的主次、先后。如以正虛為主者，應(yīng)以扶正為主，兼顧祛邪，或者先扶正后祛邪。反之，邪實(shí)明顯者，應(yīng)以祛邪為主，兼顧扶正，或先祛邪后扶正，總的原則是祛邪而不傷正，扶正而不戀邪。

5 活血化瘀藥及蟲類藥合理使用

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“病久入血”、“久病必瘀”，慢性肝病遷延難愈，日久可致血瘀，血瘀亦可加重肝郁氣滯濕阻，更使疾病纏綿不絕。血瘀輕癥，可見局部刺痛，舌有瘀斑;瘀象明顯，則見面色晦黯，脅痛或脅下痞滿而痛，舌質(zhì)黯有瘀斑;瘀血進(jìn)一步加重，凝聚成塊，則可導(dǎo)致“瘕積”、“鼓脹”的發(fā)生，臨床?？捎|及腹部包塊，皮膚亦有血痣赤縷。因此，在臨證過程中，張老師非常注重活血化瘀治則的選用，常選用山楂、牡丹皮、郁金、丹參、桃仁、紅花、當(dāng)歸等祛瘀活血之藥。如瘀血顯著則必須加用三棱、莪術(shù)、三七、鱉甲、炮穿山甲、水蛭等活血力強(qiáng)之藥，方能散結(jié)化癥。其中丹參、當(dāng)歸、鱉甲為張老師治療慢性肝病常用藥，不論急性、慢性或肝炎后肝纖維化，血瘀為其共同的病理改變，要根據(jù)病情合理選擇。如鱉甲多用于肝炎肝硬化，但肝功能明顯異常時(shí)當(dāng)慎用;丹參、當(dāng)歸均可入藥，如病情穩(wěn)定期，無出血傾向，大便正常，多用當(dāng)歸;當(dāng)病情處于活動期，特別是有出血傾向時(shí)，則必須慎用破血藥。

慢性肝病患者，病之初多因濕熱郁阻，臨床多使用寒涼之品，雖濕熱易去，但是血瘀未除。又因患者病久，導(dǎo)致肝郁氣滯，脾腎兩虛，運(yùn)化乏力，而致氣滯水濕內(nèi)停，進(jìn)一步加重了瘀阻，氣、血、濕三者惡性循環(huán)，病情逐漸加重。故張老師認(rèn)為，血瘀濕阻、絡(luò)道不通貫穿于疾病全程，需積極活血化瘀治療，但一般的活血化瘀藥物很難達(dá)到較好的療效，需要在常規(guī)活血化瘀的基礎(chǔ)上酌加蟲類藥。因蟲類藥具有鉆透剔邪、搜風(fēng)通絡(luò)之特性，對于疾病遷延不愈者，化瘀通絡(luò)之力更強(qiáng)，用之疾病才可能較快趨向好轉(zhuǎn)。但張老師也強(qiáng)調(diào)，慢性肝病之人多脾胃虛弱，蟲類藥物易傷脾胃，加之患者久病血瘀，日久脈道不通，常有出血之虞，而蟲類藥有破血傷正之慮，亦可引起消化道出血，故臨床應(yīng)用蟲類藥治療慢性肝病應(yīng)恰當(dāng)把握最佳時(shí)間，短期適量使用，使用過程中注意患者脾胃功能狀況及出血情況，一旦有效，則應(yīng)及時(shí)停用。

6 注重情志調(diào)節(jié)及飲食調(diào)控

中醫(yī)治病，提倡“三分治，七分養(yǎng)”，對于慢性肝病患者尤為重要。不良的情緒可以加重肝郁，從而使?jié)瘛?、毒邪膠結(jié)難去，影響治療效果，嚴(yán)重者可導(dǎo)致疾病反復(fù)或加重疾病的進(jìn)展。過食肥甘油膩，暴飲暴食也易加重肝臟負(fù)擔(dān)，影響肝功能。而積極向上的心態(tài)、合理的飲食習(xí)慣則有利于疾病的康復(fù)。因此，張老師強(qiáng)調(diào)，慢性肝病患者更要保持樂觀積極的生活態(tài)度，飲食要有節(jié)，宜清淡，忌油膩。對待患者，張老師態(tài)度和藹，重視醫(yī)患之間的溝通與合作，積極開導(dǎo)鼓勵(lì)患者，診治過程中，往往穿插關(guān)切囑咐之語，使患者就治的同時(shí)，知曉平素生活上應(yīng)注意的細(xì)節(jié)，并樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。

［1］ 李廣峰.大黃的藥理作用及臨床應(yīng)用分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11(16):317－318.