運用OPT模型與NNN鏈接進(jìn)行母乳喂養(yǎng)臨床路徑的研制

運用OPT模型與NNN鏈接進(jìn)行母乳喂養(yǎng)臨床路徑的研制

郭曉琴

Manufacture of using OPT model and NNN link for breastfeeding clinical pathway

Guo Xiaoqin(Nursing College of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

摘要：[目的]建立母乳喂養(yǎng)臨床路徑護(hù)理模型,作為臨床護(hù)理人員及護(hù)生制訂個體護(hù)理計劃的參考資料,提高純母乳喂養(yǎng)率。[方法]運用結(jié)局-現(xiàn)狀對照(OPT)模型與北美護(hù)理協(xié)會護(hù)理診斷(NANDA)、護(hù)理結(jié)局分類(NOC)與護(hù)理措施分類(NIC)的鏈接(NNN鏈接)進(jìn)行臨床線索推理,確定問卷內(nèi)容,再運用德爾菲法向護(hù)理相關(guān)領(lǐng)域的權(quán)威專家進(jìn)行3輪咨詢。[結(jié)果]構(gòu)建出由母乳喂養(yǎng)有效、知識缺乏、決策沖突、有發(fā)生乳房脹痛的危險、有發(fā)生乳頭皸裂的危險、有發(fā)生母乳喂養(yǎng)無效的危險、有照顧者角色緊張的危險、社區(qū)應(yīng)對無效等8項護(hù)理診斷,16項護(hù)理結(jié)局,58項護(hù)理措施構(gòu)成的母乳喂養(yǎng)臨床路徑。[結(jié)論]研究構(gòu)建出的母乳喂養(yǎng)臨床路徑,可以作為資料庫,應(yīng)用于教學(xué)和臨床護(hù)理工作中,有助于護(hù)生及護(hù)理人員結(jié)合臨床案例制訂個體護(hù)理計劃。

關(guān)鍵詞：母乳喂養(yǎng)；臨床路徑；結(jié)局-現(xiàn)狀對照模型；護(hù)理診斷；護(hù)理結(jié)局；護(hù)理措施

中圖分類號：R473.72

基金項目：山西省教育廳教改課題資助項目,編號：J2012036。

作者簡介：郭曉琴,副主任護(hù)師,碩士研究生,單位：030001,山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

收稿日期:(2015-03-16;修回日期:2015-05-06)

結(jié)局-現(xiàn)狀對照模型(Outcome-Present State Test,OPT)是由美國護(hù)理學(xué)者Pesut和 Herman提出,該模型是一個非線性的、反復(fù)遞歸的臨床推理模型,由傾聽病人背景故事、確定中心問題、進(jìn)行線索推理、反思、制訂標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃、對照、決策和判斷等要素構(gòu)成。其目的在于改善病人結(jié)局和減少住院天數(shù),適用于那些衛(wèi)生資源有限,但試圖改善保健服務(wù)的國家。NNN鏈接是指北美護(hù)理協(xié)會護(hù)理診斷(North America Nursing diagnosis Association,NANDA)、護(hù)理結(jié)局分類(Nursing Outcomes Classification,NOC)與護(hù)理措施分類(Nursing Interventions Classification,NIC)的鏈接。OPT模型具有使用標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理語言的概念框架,可與NNN鏈接進(jìn)行聯(lián)合使用[1]。母乳喂養(yǎng)能促進(jìn)母嬰健康,2014年世界銀行關(guān)于中國純母乳喂養(yǎng)率的調(diào)研結(jié)果為27.8%,其中城市為15.8%,農(nóng)村為30.3%。我國目前的母乳喂養(yǎng)率還達(dá)不到世界衛(wèi)生組織的要求,距離《中國兒童發(fā)展綱要(2010—2020年)》的0個月～6個月純母乳喂養(yǎng)率達(dá)到50%的目標(biāo)還有一定的距離。近年來醫(yī)學(xué)界關(guān)于引起母乳喂養(yǎng)率下降的原因、需求、改進(jìn)措施和評價體系、健康教育臨床護(hù)理路徑的研究很多,但運用OPT模型與NNN鏈接進(jìn)行母乳喂養(yǎng)臨床路徑的研制未見報道；而且在婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教材中僅列出“母乳喂養(yǎng)無效”1項與母乳喂養(yǎng)相關(guān)的護(hù)理診斷[2],尚不能滿足我國現(xiàn)階段護(hù)生及護(hù)理人員相關(guān)母乳喂養(yǎng)護(hù)理問題研究的需求。本研究目的在于補存教科書的不足,建立母乳喂養(yǎng)臨床路徑護(hù)理模型,作為護(hù)生在學(xué)習(xí)中、教師在教學(xué)中、護(hù)士在臨床護(hù)理工作中制訂個體護(hù)理計劃的參考資料庫,以期提高母乳喂養(yǎng)率。

1研究方法

1.1運用OPT模型與NNN鏈接進(jìn)行母乳喂養(yǎng)臨床路徑的制訂①傾聽產(chǎn)婦背景故事:根據(jù)文獻(xiàn)調(diào)查、臨床觀察及教科書評估內(nèi)容確定產(chǎn)婦的背景故事。背景故事包括產(chǎn)婦的生活方式、年齡、胎次、產(chǎn)次、身體健康狀況、母乳喂養(yǎng)信心、自覺泌乳量、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、職業(yè)、母親角色適應(yīng)、健康教育方式、護(hù)理模式、家庭社會支持以及產(chǎn)婦及照顧者的知識、態(tài)度、行為以及嬰兒的健康狀況都會影響母乳喂養(yǎng)的實現(xiàn)。②確定中心問題,進(jìn)行線索推理、反思,描述產(chǎn)婦的“現(xiàn)在狀態(tài)”和“結(jié)局狀態(tài)”,用北美護(hù)理診斷協(xié)會護(hù)理診斷對“現(xiàn)在狀態(tài)”進(jìn)行定義。確定的護(hù)理診斷有母乳喂養(yǎng)有效、知識缺乏、決策沖突、有發(fā)生乳房脹痛的危險、有發(fā)生乳頭皸裂的危險、有發(fā)生母乳喂養(yǎng)無效的危險、有照顧者角色緊張的危險、社區(qū)應(yīng)對無效等8項。③運用護(hù)理結(jié)局分類的結(jié)局和OPT模型對“結(jié)局狀態(tài)”進(jìn)行定義,確定的護(hù)理結(jié)局有16項。④通過護(hù)理措施分類的護(hù)理措施的執(zhí)行來比較這兩個狀態(tài),修訂臨床路徑,確定的護(hù)理措施有58項。⑤制訂由護(hù)理診斷、護(hù)理結(jié)局和護(hù)理措施相結(jié)合的母乳喂養(yǎng)臨床路徑專家咨詢調(diào)查表。

1.2進(jìn)行專家咨詢本研究所選擇的專家為工作10年以上的產(chǎn)科護(hù)理專家,第1輪發(fā)放問卷18份,回收有效問卷15份。第2輪專家咨詢對上一輪參與積極性高的15位專家進(jìn)行咨詢。其中護(hù)士長3人,助產(chǎn)士兼護(hù)理教學(xué)5人,助產(chǎn)士2人,產(chǎn)科護(hù)士5人；職稱：正高1人,副高6人,中級8人；碩士2人,本科13人。根據(jù)專家建議修訂母乳喂養(yǎng)臨床路徑,在第3輪調(diào)查中所有專家不再修改自己的意見,因此,專家意見收集過程在第3次以后停止。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2結(jié)果

2.1專家情況分析本研究采用專家咨詢法對母乳喂養(yǎng)臨床路徑進(jìn)行咨詢,通過統(tǒng)計分析得出,專家權(quán)威系數(shù)為0.809,變異系數(shù)為0.756,3輪專家咨詢問卷的回收有效率分別為83%、100%、100%,符合德爾菲法專家咨詢的要求,研究具有可靠性。

2.2母乳喂養(yǎng)臨床路徑指標(biāo)體系運用OPT臨床推理模型進(jìn)行線索推理,分析影響母乳喂養(yǎng)的因素,確定背景故事,并與NNN鏈接制訂母乳喂養(yǎng)臨床路徑。確定護(hù)理診斷8項,護(hù)理結(jié)局16項,護(hù)理措施58項。

2.2.1護(hù)理診斷：母乳喂養(yǎng)有效為母嬰雙方顯示出對母乳喂養(yǎng)過程的熟練和滿意狀態(tài)。護(hù)理結(jié)局有以下幾種。

2.2.1.1母乳喂養(yǎng)建立：嬰兒產(chǎn)后前3周是母乳喂養(yǎng)建立的窗口期,嬰兒能銜住乳頭及大部分乳暈并吸吮母親乳房獲得營養(yǎng)。護(hù)理措施：①協(xié)助母乳喂養(yǎng),早吸吮。協(xié)助嬰兒在出生后60 min內(nèi)開始吸吮母親乳房。②哺乳指導(dǎo)。哺乳時母親選擇舒適體位,使嬰兒做到有效含接,即將乳頭及大部分乳暈送入嬰兒口中,嬰兒下唇外翻,面頰鼓起,看到嬰兒有節(jié)奏的吸吮和吞咽。③新生兒護(hù)理。沐浴、撫觸、臍帶護(hù)理、眼部護(hù)理、皮膚護(hù)理、大小便及體重的觀察。④家長教育,陪伴嬰兒(撫摸、交流、觀察精神狀態(tài)、面色)。⑤健康教育。嬰兒刺激,對于睡眠時間≥3 h,無進(jìn)食需求的嬰兒,可以刺激嘴角觀察覓食反射,必要時刺激足底叫醒嬰兒哺乳。嬰兒安全,進(jìn)食后輕拍背部,并將頭偏向一側(cè),以防嘔吐、窒息。

2.2.1.2母乳喂養(yǎng)建立：母親產(chǎn)后前3周是母乳喂養(yǎng)建立的窗口期,母親能使嬰兒銜住乳頭及大部分乳暈并吸吮乳房獲得營養(yǎng)。護(hù)理措施：①協(xié)助母乳喂養(yǎng),早吸吮(產(chǎn)后60 min內(nèi)開始哺乳)時產(chǎn)婦可采取側(cè)臥或仰臥位,助產(chǎn)士或護(hù)士給予協(xié)助哺乳。②哺乳指導(dǎo)。按需哺乳(每次吸吮≤20 min),哺乳時母親可采取坐位或側(cè)臥位,用一手將嬰兒環(huán)抱,另一手“C”字形托起乳房,將乳頭和大部分乳暈送入嬰兒口中。哺乳過程中用手壓住乳房上方,以防乳房堵塞嬰兒鼻孔,引起窒息。③乳房護(hù)理。哺乳前熱敷、按摩乳房3 min～5 min。④營養(yǎng)咨詢。產(chǎn)婦應(yīng)飲食富有營養(yǎng)、足夠熱量和水分的高維生素、高蛋白、清淡易消化飲食,多喝湯、多食蔬菜,忌生冷。⑤感染預(yù)防。乳頭保持清潔、干燥,哺乳前清洗乳頭及雙手。⑥促進(jìn)睡眠。哺乳間歇期,讓產(chǎn)婦多休息。⑦情感支持。為產(chǎn)婦提供舒適安全的環(huán)境,保持心情舒暢。

2.2.1.3母乳喂養(yǎng)維持給嬰兒及2歲內(nèi)的小孩持續(xù)母乳喂養(yǎng)。護(hù)理措施：①哺乳指導(dǎo),泌乳量觀察。產(chǎn)婦哺乳前乳房脹實,每日哺乳6次～8次,哺乳后乳房變軟,嬰兒進(jìn)食后安靜、有滿足感。②營養(yǎng)管理,產(chǎn)婦飲食指導(dǎo)。必要時進(jìn)食催奶飲食或口服下奶藥。③促進(jìn)睡眠。哺乳間歇期,讓產(chǎn)婦多休息。④家庭社會支持。保證產(chǎn)婦的哺乳時間,公眾場所為產(chǎn)婦提供哺乳室。⑤健康教育,指導(dǎo)觀察嬰兒體重。生理性體重下降為出生后2 d～4 d體重下降,下降范圍≤10%,4 d后開始回升,7 d～10 d恢復(fù)到出生時水平。⑥情感支持。與產(chǎn)婦多溝通、提供舒適環(huán)境,預(yù)防產(chǎn)后抑郁的發(fā)生。⑦促進(jìn)訪視。⑧運動指導(dǎo),產(chǎn)后健身操。有助于恢復(fù)體型和體質(zhì),增加腹部及會陰部的肌力,促進(jìn)惡露排除,預(yù)防子宮后傾、尿失禁、子宮脫垂等常見產(chǎn)科疾病。⑨計劃生育指導(dǎo),產(chǎn)后42 d內(nèi)禁止性交。根據(jù)產(chǎn)后檢查情況恢復(fù)性生活,哺乳者選擇工具避孕,不哺乳者可選擇藥物避孕。

2.2.1.4斷奶：停止母乳喂養(yǎng)護(hù)理措施：①選擇適宜的斷奶時間,以春秋季節(jié)為宜。②抑制乳汁分泌,停止哺乳,不排空乳房,少進(jìn)湯汁,必要時服用回奶藥,如炒麥芽60 g～90 g,水煎服,連服3 d～5 d；或維生素B6200 mg口服,每日3次,連服3 d～7 d。③家庭支持,協(xié)助斷奶。④情緒支持,放松心情,配合斷奶,乳房檢查。⑤疼痛管理。乳房脹痛一般2 d～3 d后減輕,可用芒硝250 g裝于布袋內(nèi),敷于兩側(cè)乳房并包扎固定,濕硬后及時更換,直至乳房不漲為止；必要時也可擠出一些乳汁,緩解脹痛。

2.2.2護(hù)理診斷：知識缺乏有關(guān)某一具體主題的知識缺乏或不足。護(hù)理結(jié)局有以下幾種。

2.2.2.1知識：母乳喂養(yǎng)對泌乳和母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識缺乏或不足。護(hù)理措施：①產(chǎn)前學(xué)習(xí)母乳喂養(yǎng)的好處及哺乳的方法。②健康教育。指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬通過大小便的觀察,了解母乳是否能滿足嬰兒的營養(yǎng)需求。每日小便≥6次～8次,大便顏色由墨綠色胎便(24 h內(nèi)排出)—黃綠色—金黃色軟糊便,剛出生時排便次數(shù)每日3次～5次,2個月～3個月后每日1次或2次。

2.2.2.2知識：母嬰健康母嬰健康知識缺乏或不足。護(hù)理措施：①健康系統(tǒng)指引,實現(xiàn)母乳喂養(yǎng),為母嬰健康提供保障。②指導(dǎo)產(chǎn)婦做產(chǎn)后保健操以及避孕的方法。③嬰兒輔食添加的時間及方法。輔食添加應(yīng)根據(jù)嬰兒的體重增長(出生體重的2倍以上)和健康狀況決定,目前建議時間是從6個月開始(嬰兒味覺進(jìn)入敏感期),最晚不超過8個月。輔食添加應(yīng)從最小量開始,采用循序漸進(jìn)逐漸增加的方法進(jìn)行輔食的添加。

2.2.3護(hù)理診斷：決策沖突無法在涉及對母嬰健康有價值的風(fēng)險、損失和挑戰(zhàn)的幾個相互對抗的行動中做出選擇。護(hù)理結(jié)局為參與母嬰健康決策,產(chǎn)婦及家庭照顧者共同參與選擇與評價產(chǎn)后母嬰健康方案以達(dá)到預(yù)期的結(jié)局。護(hù)理措施：①制訂產(chǎn)后母嬰健康方案,并向產(chǎn)婦及家庭照顧者詳細(xì)說明,共同參與決策。②減輕焦慮,給予心靈支持。③健康照護(hù)信息交流。

2.2.4護(hù)理診斷：有發(fā)生乳房脹痛的危險因淋巴及靜脈充盈,乳腺管不暢,乳房逐漸脹實、變硬,觸之疼痛的危險。護(hù)理結(jié)局為舒適程度,對生理和心理舒適持肯定感覺的程度。護(hù)理措施：①按需哺乳,排空乳房。②熱敷、按摩乳房。按摩的方法為操作者邊熱敷邊從乳方邊緣向乳頭中心按摩,便于促進(jìn)乳腺管通暢,減少疼痛,同時配以穴位按摩,可以疏通經(jīng)絡(luò)的穴位有膻中、中庭、乳根、乳中、周榮、中府,即推膻中、中庭有行氣活血、寬中理氣的作用,揉乳根調(diào)理氣血,按中府、周榮可消塊,舒肝解郁,拿乳中以疏通乳絡(luò)[3]。必要時可選擇吸奶器排空乳房,減輕乳房脹痛。③飲食管理：在產(chǎn)婦乳腺管未完全通暢時,忌口服下奶飲食及藥物。

2.2.5護(hù)理診斷：有發(fā)生乳頭皸裂的危險因產(chǎn)婦乳頭扁平或凹陷致嬰兒銜接乳頭困難,或銜接姿勢不正確,使乳頭皮膚完整性處于受損的危險狀態(tài)。護(hù)理結(jié)局有以下幾種。

2.2.5.1組織完整性：皮膚皮膚結(jié)構(gòu)上的完整性及正常功能。護(hù)理措施：①哺乳指導(dǎo),產(chǎn)婦哺乳姿勢舒適、嬰兒含接姿勢正確。②皮膚護(hù)理。哺乳前熱敷乳房3 min～5 min；哺乳后擠出少許乳汁涂在乳頭和乳暈上,短暫暴露使乳頭干燥,促進(jìn)表皮的修復(fù)。③糾正平坦及凹陷乳頭：做伸展、牽拉練習(xí)。如十字法、注射器抽吸法、側(cè)孔抽吸式負(fù)壓吸乳器法、輔助乳頭法、同心圓膠布法[4]。

2.2.5.2哺乳姿勢產(chǎn)婦具有選擇正確、舒適的哺乳姿勢的能力。護(hù)理措施：①哺乳時應(yīng)先進(jìn)行健側(cè)或疼痛較輕的一側(cè)哺乳,再進(jìn)行另一側(cè)哺乳,以減低嬰兒吸吮力,預(yù)防乳頭皮膚皸裂加劇。②哺乳完畢,一定要待嬰兒口腔放松乳頭后,再將乳頭輕輕拉出,硬拉乳頭易致乳頭皮膚破損。

2.2.6護(hù)理診斷：有發(fā)生母乳喂養(yǎng)無效的危險產(chǎn)婦及家庭照顧者因沒有足夠的生理和心理能力去完成必需的或希望的母乳喂養(yǎng)狀態(tài)。護(hù)理結(jié)局有以下幾種。

2.2.6.1母乳喂養(yǎng)建立：嬰兒產(chǎn)后前3周是母乳喂養(yǎng)建立的窗口期,嬰兒能銜住乳頭及大部分乳暈并吸吮母親乳房獲得營養(yǎng)。護(hù)理措施：進(jìn)行早吸吮、按需哺乳指導(dǎo)和協(xié)助,不選擇奶瓶喂養(yǎng)。母乳不足時,再次評估產(chǎn)婦情況、進(jìn)行臨床推理、決策,制訂個體護(hù)理計劃,實施針對性的護(hù)理。

2.2.6.2母乳喂養(yǎng)建立：母親產(chǎn)后前3周是母乳喂養(yǎng)建立的窗口期,母親能使嬰兒銜住乳頭及大部分乳暈并吸吮乳房獲得營養(yǎng)。護(hù)理措施：母嬰分離時,做好乳房護(hù)理,定時擠奶,哺喂嬰兒。擠奶的方法：操作者在擠奶前需洗凈雙手,產(chǎn)婦取舒適體位,站或坐位,清潔的接奶器靠近乳房,操作者將食指和大拇指放置在距乳頭根部2 cm處(即乳暈下方),拇指與食指相對,其他手指托起乳房,拇指與食指向胸壁方向擠壓,擠壓時手指一定要相對固定,不可在皮膚上滑動,然后依次擠出乳竇內(nèi)的乳汁,雙乳交替進(jìn)行,每側(cè)至少3 min~5 min。將擠好的乳汁放置人工奶庫保存或直接哺喂嬰兒,每日擠奶6次～8次,以保證泌乳量。

2.2.7護(hù)理診斷：有照顧者角色緊張的危險照顧者在承擔(dān)家庭照顧者角色時有感到困難的危險。護(hù)理結(jié)局有以下幾種。

2.2.7.1照顧者情緒健康家庭照顧者照顧產(chǎn)婦的情緒健康狀況。護(hù)理措施：預(yù)期指導(dǎo),母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。情緒支持,堅持每次嬰兒有進(jìn)食需求時先進(jìn)行協(xié)助哺乳。增強應(yīng)對能力,哺乳前協(xié)助熱敷乳房。

2.2.7.2照顧者做好家庭護(hù)理的準(zhǔn)備家庭照顧者對承擔(dān)居家照顧家庭成員時責(zé)任的準(zhǔn)備程度。護(hù)理措施：支持決策,實行母乳喂養(yǎng)。健康系統(tǒng)指引,做好產(chǎn)婦飲食、情緒的管理,協(xié)助按需哺乳、熱敷乳房,督促產(chǎn)婦適當(dāng)運動。健康教育,母嬰健康。環(huán)境管理,房間向陽,光線充足,空氣流通,室溫保持在24 ℃～26 ℃,相對濕度50%～60%為宜。母親床及嬰兒床的準(zhǔn)備。

2.2.7.3父母的養(yǎng)育表現(xiàn)父母在身體、情感與社會方面提供給子女的培養(yǎng)性、建設(shè)性成長環(huán)境。護(hù)理措施：角色強化,父母承擔(dān)照顧者角色適應(yīng)。促進(jìn)家庭整合,樹立正確的育兒觀。

2.2.8護(hù)理診斷：社區(qū)應(yīng)對無效社區(qū)活動模式不能滿足母乳喂養(yǎng)需求。護(hù)理結(jié)局：社區(qū)能力，指社區(qū)共同解決問題以實現(xiàn)母乳喂養(yǎng)的能力。護(hù)理措施：家庭訪視,產(chǎn)婦出院后3 d內(nèi)、產(chǎn)后14 d、產(chǎn)后28 d做3次訪視。健康教育,母嬰健康，免疫接種。

3討論

3.1母乳喂養(yǎng)臨床路徑研制的意義①目前在婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教材中僅列出“母乳喂養(yǎng)無效”1項與母乳喂養(yǎng)相關(guān)的護(hù)理診斷,尚不能滿足目前我國現(xiàn)階段相關(guān)母乳喂養(yǎng)護(hù)理問題的需求。本課題的研究在于補存教科書的不足,建立母乳喂養(yǎng)臨床路徑護(hù)理模型,作為護(hù)生在學(xué)習(xí)中、教師在教學(xué)中,護(hù)士在臨床護(hù)理工作中,制訂個體護(hù)理計劃的參考資料。②在護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)教材中列出的201項護(hù)理診斷僅有名稱,對護(hù)理診斷的定義沒有描述,使護(hù)生、教師、臨床護(hù)理人員在使用過程中因不能很好地把握護(hù)理診斷的實際意義,應(yīng)用時感到很抽象、很困難；同時對于護(hù)理診斷相對應(yīng)的建議護(hù)理結(jié)局也沒有介紹[5]。因此,不能作為制訂護(hù)理計劃的參考資料使用,從而使我國的護(hù)理診斷、結(jié)局與措施的使用面臨瓶頸問題。隨著多病種臨床路徑研究的不斷深入,形成完善的臨床路徑資料庫,可以作為目前我國使用護(hù)理診斷瓶頸問題的突破口,形成適合我國國情的護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域的一個獨特知識體系[6]。③護(hù)理人員可以利用計算機系統(tǒng),建立母乳喂養(yǎng)臨床路徑資料庫,在評估病人背景故事的基礎(chǔ)上,確定個體護(hù)理計劃[1]。

3.2運用OPT模型與NNN鏈接進(jìn)行母乳喂養(yǎng)臨床路徑研制的可行性O(shè)PT模型是一個非線性的、反復(fù)遞歸的臨床推理模型,由傾聽病人背景故事、確定中心問題、進(jìn)行線索推理、反思、制訂標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃、對照、決策和判斷等要素構(gòu)成。NNN鏈接是指北美護(hù)理協(xié)會護(hù)理診斷(NANDA)、護(hù)理結(jié)局分類(NOC)與護(hù)理措施分類(NIC)的鏈接。本研究在傾聽病人背景故事這一環(huán)節(jié),采用文獻(xiàn)調(diào)查、臨床觀察與教科書三者相結(jié)合的方式分析影響母乳喂養(yǎng)的因素,確定產(chǎn)婦在母乳喂養(yǎng)中現(xiàn)存的中心問題,通過線索推理找出所有現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問題,并反復(fù)對照分析造成母乳喂養(yǎng)率下降的因素,不斷比較現(xiàn)存狀態(tài)和結(jié)局狀態(tài)、護(hù)理問題與護(hù)理措施,從而決策最佳的護(hù)理計劃。在吳袁劍云博士主編的護(hù)理診斷、結(jié)局與措施一書中,提到為一群病人制訂的護(hù)理計劃稱之為臨床路徑,為單個病人制訂的護(hù)理計劃稱之為個體護(hù)理計劃,所以本研究的最終結(jié)果為母乳喂養(yǎng)臨床路徑的研制[7]。運用OPT模型與NNN鏈接進(jìn)行臨床路徑研制的優(yōu)勢:①有助于護(hù)理人員構(gòu)建最優(yōu)的護(hù)理診斷、最優(yōu)的護(hù)理措施和最優(yōu)的護(hù)理結(jié)局相結(jié)合的護(hù)理知識體系。②能夠促進(jìn)護(hù)生在教學(xué)實踐中使用北美護(hù)理診斷協(xié)會護(hù)理診斷分類、護(hù)理措施分類和護(hù)理結(jié)局分類等護(hù)理語言[1]； 在吳博士主編的書中還提到,將NNN鏈接聯(lián)合使用有助于護(hù)生掌握臨床決策所必需的技巧,護(hù)生在為病人制訂護(hù)理計劃時可以鏈接資料庫,而且,隨著護(hù)理知識的發(fā)展,需要評價不同護(hù)理措施的有效性以及選擇護(hù)理措施以解決診斷或達(dá)到特定結(jié)局的決策過程的恰當(dāng)性,通過實證研究,有助于建立護(hù)理的中層次理論,建立護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域的獨特知識體系[7]。本研究運用OPT模型與NNN鏈接和專家咨詢進(jìn)行實證研究,研究母乳喂養(yǎng)相關(guān)護(hù)理診斷、結(jié)局和措施以及環(huán)境、衛(wèi)生保健組織結(jié)構(gòu)、照護(hù)過程和病人結(jié)局的關(guān)系,從而建立母乳喂養(yǎng)臨床路徑資料庫,具有研究的可行性。

3.3本研究制訂的母乳喂養(yǎng)臨床路徑與臨床護(hù)理路徑的差異性分析臨床護(hù)理路徑是針對特定的病人群體制訂的一個時間計劃表,其以時間為橫軸,以入院指導(dǎo)、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動、健康教育、出院計劃等理想護(hù)理措施為縱軸,詳細(xì)描述記錄病人何時需做何種護(hù)理措施、何時出院等目標(biāo),在臨床護(hù)理過程中將這一計劃表懸掛于病人單元,護(hù)理人員執(zhí)行完措施后在計劃表對應(yīng)欄內(nèi)打鉤,護(hù)患雙方共同促進(jìn)護(hù)理計劃的完成[8]。而本研究研制的臨床路徑是按照護(hù)理程序模式,針對特定病人群體制訂的一個臨床路徑護(hù)理模型,以評估病人背景情況為基礎(chǔ),以護(hù)理診斷為核心,確定最佳護(hù)理措施和最佳護(hù)理結(jié)局,該研究成果可以作為護(hù)理模型應(yīng)用于教學(xué)和臨床護(hù)理工作中,有助于護(hù)生及護(hù)理人員結(jié)合臨床案例制訂個體護(hù)理計劃。

3.4研究指標(biāo)分析在母乳喂養(yǎng)臨床路徑中包括護(hù)理診斷、護(hù)理結(jié)局和護(hù)理措施等3項指標(biāo),參照吳袁劍云博士主編的護(hù)理診斷、結(jié)局與措施及臨床實證進(jìn)行指標(biāo)的研制。①確立護(hù)理診斷8項。其中,母乳喂養(yǎng)有效、知識缺乏、決策沖突、有照顧者角色緊張的危險、社區(qū)應(yīng)對無效等5項護(hù)理診斷因與評估內(nèi)容相對應(yīng),直接從吳袁劍云博士主編的書中選用,對于“有發(fā)生母乳喂養(yǎng)無效的危險”的護(hù)理診斷在吳博士的書中及婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教科書中均使用的是“母乳喂養(yǎng)無效”這一護(hù)理診斷,但在本研究中,通過使用OPT模型進(jìn)行臨床推理,認(rèn)為在實行母乳喂養(yǎng)的過程中,“母乳喂養(yǎng)無效”是一個潛在的護(hù)理問題,不是所有的產(chǎn)婦都會發(fā)生,護(hù)理的目的是實現(xiàn)母乳喂養(yǎng)。根據(jù)行為主義心理學(xué)家斯金納理論：“行為是由正負(fù)強化塑造的?！倍艺龔娀瘜π袨榈乃茉旄行9]。因此,在研究中選擇母乳喂養(yǎng)有效的護(hù)理診斷,將母乳喂養(yǎng)無效的護(hù)理診斷名稱改為“有發(fā)生母乳喂養(yǎng)無效的危險”,更能強化護(hù)生及護(hù)理人員對實行母乳喂養(yǎng)的認(rèn)識。同時,產(chǎn)婦在母乳喂養(yǎng)過程中存在如果護(hù)理措施或產(chǎn)婦及照顧者的行為不當(dāng),很容易發(fā)生乳房脹痛及乳頭皸裂,從而影響產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)信心,影響乳汁的分泌,降低母乳喂養(yǎng)率,因此,增加了“有發(fā)生乳房脹痛的危險”和“有發(fā)生乳頭皸裂的危險”2項護(hù)理診斷,以提高臨床護(hù)理人員及護(hù)生防范風(fēng)險的意識,提高純母乳喂養(yǎng)率。②確立護(hù)理結(jié)局16項。其中,有些護(hù)理結(jié)局的定義在參照吳袁劍云博士主編的書的基礎(chǔ)上做了修改,如母乳喂養(yǎng)建立的定義,在書中的定義為“母乳喂養(yǎng)的前3周,嬰兒銜住并吸吮母親的乳房獲得營養(yǎng)”,專家一致認(rèn)為概念不易理解,因此,將定義改為“產(chǎn)后前3周是母乳喂養(yǎng)建立的窗口期,嬰兒能銜住并吸吮母親的乳房獲得營養(yǎng)”,得到了專家的認(rèn)同。③確立護(hù)理措施58項。在第1輪的專家咨詢表中,對于護(hù)理措施僅列出了目錄,專家建議應(yīng)具體列出護(hù)理措施的實施方法,便于參考。因此,在第2輪的咨詢表中列出了對應(yīng)的護(hù)理措施的操作方法,得到了專家的認(rèn)同,并進(jìn)一步完善。

總之,運用OPT模型與NNN鏈接進(jìn)行母乳喂養(yǎng)臨床路徑研制,再通過專家咨詢綜合意見,使研究結(jié)果具有較強的可靠性。將研究結(jié)果應(yīng)用于教學(xué)和臨床護(hù)理過程中,有助于護(hù)生及護(hù)理人員結(jié)合臨床案例制訂個體護(hù)理計劃,以期提高母乳喂養(yǎng)率。

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(本文編輯蘇琳)