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    蔣小敏教授辨治非酒精性脂肪肝經(jīng)驗(yàn)※

    2015-03-20 05:10:29胡子毅,葉菁
    河北中醫(yī) 2015年12期
    關(guān)鍵詞:辨證論治名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)脂肪肝

    ?

    蔣小敏教授辨治非酒精性脂肪肝經(jīng)驗(yàn)※

    胡子毅葉菁△

    (南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院2013級(jí)博士研究生,江蘇南京210046)

    【關(guān)鍵詞】脂肪肝;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);辨證論治;蔣小敏

    ※項(xiàng)目來(lái)源:江西省衛(wèi)生計(jì)生委中醫(yī)藥科研計(jì)劃資助項(xiàng)目(編號(hào):2014A081)

    蔣小敏,教授,主任中醫(yī)師,第一批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床研修人才,全國(guó)首批杰出女中醫(yī),博士研究生導(dǎo)師,第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,從事中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研工作30余年,學(xué)識(shí)淵博,治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),積累了較為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),在治療各種代謝相關(guān)性疾病方面有較深的造詣。尤其在非酒精性脂肪肝(non-alcohol fatty liver disease,NAFLD)的治療上取得了良好的療效,筆者有幸跟師隨診,獲益匪淺。

    蔣老師認(rèn)為,NAFLD的發(fā)病多因肝、脾、腎功能失調(diào),氣化失司所致,治療上主張扶正與祛邪相結(jié)合,以溫腎助陽(yáng)為治療大法,以疏肝健脾、利濕化濁、軟堅(jiān)化瘀貫穿始終,可獲得較好療效,總結(jié)如下。

    1病因病機(jī)

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,NAFLD是一種無(wú)飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周<140 g,女性每周<70 g,除外酒精和其他明確的損肝因素所致的,以肝細(xì)胞脂肪蓄積為特征的臨床病理綜合征,是脂肪過(guò)剩所導(dǎo)致的脂肪代謝紊亂性疾病。NAFLD的發(fā)病機(jī)制尚未系統(tǒng)闡明,其形成涉及多個(gè)方面,目前普遍認(rèn)為與遺傳、環(huán)境、代謝、應(yīng)激相關(guān)性疾病等密切關(guān)系。病因方面,“二次打擊”學(xué)說(shuō)是目前比較統(tǒng)一的認(rèn)識(shí):首先是由胰島素抵抗造成首次打擊,引起脂質(zhì)在正常肝細(xì)胞內(nèi)不斷沉積,造成脂肪變性;第二次打擊是各種原因造成的氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過(guò)氧化,導(dǎo)致炎性細(xì)胞因子釋放增多,引起肝細(xì)胞內(nèi)三磷酸腺苷(ATP)衰竭、谷胱甘肽水平下降等一系列改變,損傷肝臟,最終導(dǎo)致肝細(xì)胞死亡[1]。同時(shí)許多重要的蛋白質(zhì)和脂肪因子如瘦素、脂聯(lián)素、過(guò)氧化物酶體增生物激活受體α等水平的升高變化均參與了二次打擊,從而加重機(jī)體胰島素抵抗,促使肝臟攝取脂肪增加,加重脂肪酸堆積,引起脂肪肝的發(fā)生[2]。目前對(duì)于NAFLD的治療,西醫(yī)尚無(wú)確切療效的藥物,而中醫(yī)藥具有療效穩(wěn)定、作用持久及不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)[3]。

    中醫(yī)古籍中并無(wú)NAFLD的病名,根據(jù)其病因、發(fā)病部位和臨床表現(xiàn),應(yīng)屬痞滿、脅痛、濕阻、積聚、痰濁等范疇。其成因古代醫(yī)家已有論述,如《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》云:“肝病者,兩脅下痛引少腹?!薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》云:“肝脈……微急為肥氣,在脅下若覆杯。”《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證》云“積者,臟病也,終不移”,《臨證指南醫(yī)案》指出“而但濕從內(nèi)生者,必其人膏梁酒醴過(guò)度”,《醫(yī)學(xué)心悟》則有“過(guò)嗜醇釀則飲積”的論述。從上述論述可知,古代醫(yī)家大多認(rèn)為NAFLD的發(fā)生與飲食不節(jié)、濕熱內(nèi)生有關(guān)。蔣老師認(rèn)為,NAFLD病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜,臨床表現(xiàn)多樣,大多為本虛標(biāo)實(shí)之證,肝失疏泄、脾腎陽(yáng)虛、氣化不利為本,痰濁瘀阻為標(biāo)。合理的中醫(yī)藥綜合治療可以多靶點(diǎn)、多層次的改善脂肪代謝,延緩肝纖維化,有效緩解癥狀;強(qiáng)調(diào)辨證時(shí)當(dāng)抓住肝失疏泄、脾腎陽(yáng)虛、氣化不利的核心病機(jī),并制疏肝降脂湯、消脂益肝湯等,豐富了NAFLD的治療方法。

    1.1情志失調(diào),肝失疏泄是促發(fā)因素肝主疏泄,可調(diào)暢一身之氣機(jī),《血證論》亦云“木之氣,主于疏泄,食氣入胃,全賴(lài)肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化”。肝之疏泄功能正常,則臟腑、經(jīng)絡(luò)生理活動(dòng)協(xié)調(diào),可助脾胃運(yùn)化水谷,共同完成氣血津液代謝。若肝之疏泄失職,則氣機(jī)阻滯,影響脾胃功能。蔣老師臨床觀察發(fā)現(xiàn),NAFLD多發(fā)于工作生活壓力較大的人群,此類(lèi)患者大多情志不暢,或憂郁不歡,或思慮過(guò)度,或緊張易怒。這些不良情緒往往導(dǎo)致肝失疏泄,氣機(jī)郁滯,久則肝著不舒,肝脈痹阻而發(fā)為本病。正如《金匱翼·脅痛統(tǒng)論》說(shuō):“肝郁脅痛者,悲哀惱怒,郁傷肝氣?!比纭蹲x醫(yī)隨筆》所言“故凡臟腑十二經(jīng)之氣化,必藉肝膽之氣鼓舞之,始能調(diào)暢而不病。凡病之氣結(jié)血凝痰飲……皆肝之不能舒暢所致也”。具體而言,肝郁氣滯、肝郁脾濕、肝郁血瘀這些病理改變都會(huì)導(dǎo)致痰濁蘊(yùn)結(jié)于肝,而發(fā)NAFLD。

    1.2飲食不節(jié),脾虛不運(yùn)是發(fā)病主因正常的飲食攝入,經(jīng)脾胃的腐熟、運(yùn)化,形成水谷精微,運(yùn)送全身維持正常的生命活動(dòng)。若長(zhǎng)期飲食不節(jié),肥甘厚味易損傷脾胃?!端貑?wèn)·痹論》曰“飲食自倍,腸胃乃傷”?!夺t(yī)學(xué)入門(mén)》云:“善食厚味者生痰?!比羰仁撤矢屎裎叮⑽覆荒苷_\(yùn)化,不能分清別濁,過(guò)多的水谷精微聚于體內(nèi),化生痰濁,凝于脈道,日久則脂濁內(nèi)聚,形成痰濁膏脂,外溢肌膚則發(fā)為肥胖,內(nèi)積于肝則發(fā)為脂肪肝;同時(shí)肥甘太過(guò)可壅滯中焦,化濕生熱,煉津?yàn)樘担兩瞬 ,F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[4],脂肪肝患者與高脂肪、高蛋白飲食密切相關(guān),其原因是這種飲食使肝合成及轉(zhuǎn)運(yùn)脂質(zhì)失衡,造成中性脂肪在肝內(nèi)過(guò)多堆積所致。故NAFLD患者多見(jiàn)不同程度的上腹部脹滿,且食后明顯,并有形體肥厚、倦怠乏力、大便溏結(jié)不調(diào)等癥。

    1.3腎虛氣化不利是發(fā)病根本有學(xué)者研究指出[5],高齡腎虛是NAFLD形成的危險(xiǎn)因素。腎為先天之本,內(nèi)寓元陰元陽(yáng),主水液,是水谷精微代謝的原動(dòng)力,它與肝、脾共同作用完成水谷津液的正常代謝。張景岳在《景岳全書(shū)·痰飲》中也指出:“五臟之病,雖俱能生痰,然無(wú)不由乎脾腎。蓋脾主濕,濕動(dòng)則為痰;腎主水,水泛亦為痰?!比裟I虛蒸騰氣化功能失調(diào),氣機(jī)不利,津液不能正常輸布,久之停聚則為痰為濕,加之腎虛水不涵木,虛火內(nèi)生,煎熬津液,形成濕濁。反之濕濁既生,充斥脈道,阻滯氣機(jī),積于臟腑,進(jìn)一步影響正常的氣化功能,從而形成惡性循環(huán),濕濁瘀血與氣化功能失調(diào)互為因果,導(dǎo)致疾病遷延不愈。

    1.4濕濁內(nèi)生,瘀熱互結(jié)為重要病理產(chǎn)物肝氣郁結(jié)、脾虛不運(yùn)、腎虛氣化不利,這些因素都會(huì)導(dǎo)致水谷精微運(yùn)化失常,清陽(yáng)不升,濁陰不降,滋生痰濁。痰濁一旦形成和蓄積則隨氣升降,無(wú)處不到,繼發(fā)體內(nèi)外一系列病變。痰濁既生,壅滯中焦,形成中滿,阻滯氣機(jī),日久化火,以致濕熱內(nèi)生,脂質(zhì)浸淫脈道,久之則誠(chéng)如《證治準(zhǔn)繩》云“夫人飲食起居,一失其宜,皆能使血滯瘀不行”。濕濁脂質(zhì)形成日久,血脈痹阻,日久成瘀,痰濁與血瘀互結(jié),痰、濕、瘀、氣結(jié)單個(gè)或者多個(gè)病因相互為患,致使肝郁氣滯,痰濕濁瘀停于肝,久則形成脂肪肝。本病的突出特點(diǎn)是血脂異常升高及脂肪在肝臟的異常堆積?,F(xiàn)代研究也證實(shí),NAFLD患者全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比容也都顯著提高,以痰瘀互結(jié)證明顯[6]。本病以痰濁為主要病理產(chǎn)物,其表現(xiàn)既有有形痰濁的喉中痰鳴、黏滯不爽等癥狀,也有面色淡黃而黯,四肢沉重,頭暈昏蒙,嗜睡,舌苔厚膩,大便不爽,小便不多或微渾,脈濡或滑,苔膩等無(wú)形之痰的臨床表現(xiàn)。若本病進(jìn)一步發(fā)展,在各種炎癥介質(zhì)的作用下,導(dǎo)致瘀血阻絡(luò),與痰濁相互膠結(jié)為患,阻滯肝脈,久則發(fā)為肝硬化,該階段患者多伴有肝掌、蜘蛛痣、肝脾大、舌質(zhì)紫黯或有瘀斑、脈澀等血瘀表現(xiàn),正是濕濁瘀血相互為患的表現(xiàn)。

    2辨證施治

    蔣教授認(rèn)為,本病致病因素雖多,但病位在肝,涉及脾、腎,濕濁、瘀血為其重要病理改變。其病機(jī)演變有一個(gè)階段性的過(guò)程,在具體辨治中根據(jù)病情將本病分為4型辨治:

    2.1肝郁脾虛型蔣教授認(rèn)為,此證大多出現(xiàn)在NAFLD初期階段,病位主要在肝、脾,因肝失條達(dá),肝脾失和,運(yùn)化失常,升清降濁不力,失其“游溢精氣”和“散精”之職,造成氣血生化異常,膏脂轉(zhuǎn)輸不利,久則滯于脈中,著于肝臟。證見(jiàn)肝區(qū)脹悶不適,情緒抑郁不舒,脘腹痞悶,乏力,納差,大便溏,舌質(zhì)紅,苔薄白,脈弦緩。治宜疏肝健脾,理氣化濁。方用疏肝降脂湯。藥物組成:黃芪20 g,柴胡10 g,白芍藥10 g,澤瀉12 g,補(bǔ)骨脂10 g,玫瑰花8 g,木香6 g,地龍10 g,當(dāng)歸10 g,茯苓15 g。方中重用黃芪、柴胡、白芍藥三藥為君,可健脾補(bǔ)氣,助運(yùn)升清,疏肝柔肝以助肝用;木香、玫瑰花疏肝解郁,茯苓、澤瀉健脾化痰,利濕化濁,共為臣藥;補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎溫脾,以助腎氣生生不息,為佐藥;地龍、當(dāng)歸活血化瘀,防止初期出現(xiàn)血瘀的病理改變,體現(xiàn)了“先安未受邪之地”的治法。

    2.2痰濕內(nèi)蘊(yùn)型蔣教授認(rèn)為,隨著NAFLD的發(fā)展,因肝、脾、腎功能失調(diào),氣化不利,痰濕生成,痰濕為陰邪,易阻滯氣機(jī),其性黏滯重濁,常留滯積聚。本證多見(jiàn)于NAFLD的中期階段。證見(jiàn)脘腹痞悶,口黏納差,困倦乏力,便溏不爽,舌苔白膩,脈濡緩。治宜健脾化痰,利濕化濁,兼以活血。方用消脂益肝湯。藥物組成:當(dāng)歸10 g,柴胡10 g,白芍藥10 g,何首烏10 g,茯苓15 g,白術(shù)10 g,陳皮10 g,半夏10 g,丹參15 g,川芎10 g,澤瀉10 g,佩蘭10 g,藿香10 g。方中以茯苓、澤瀉、半夏、白術(shù)四藥共同作用,健脾除濕,化痰消濁;陳皮理氣健脾,燥濕化痰;佩蘭、藿香芳香化濁,且可助脾運(yùn);柴胡疏肝利氣,白芍藥、何首烏養(yǎng)血柔肝。此期患者大多不伴明顯血瘀癥狀如舌質(zhì)紫黯,但因其病日久,必有血運(yùn)不暢,故此時(shí)可佐以川芎、丹參、當(dāng)歸等活血通絡(luò)之品。

    2.3痰瘀互結(jié)型本證多見(jiàn)于NAFLD中期,因痰濕易于化熱,形成濕熱之邪,同時(shí)痰濕阻滯血行,相互搏結(jié),形成痰瘀,使病情纏綿。另外,肝氣郁結(jié)日久,血行不暢,同樣造成瘀血,痰、瘀形成,互相促進(jìn),互相轉(zhuǎn)化,造成疾病進(jìn)展。證見(jiàn)脘腹痞滿,肝區(qū)脹悶疼痛,肝、脾大,舌質(zhì)紫黯或見(jiàn)瘀點(diǎn),脈細(xì)澀。治宜化痰散結(jié),活血化瘀。方用導(dǎo)痰湯合血府逐瘀湯加減。藥物組成:半夏10 g,橘紅10 g,茯苓15 g,枳實(shí)10 g,茵陳10 g,膽南星10 g,桃仁8 g,紅花10 g,牛膝10 g,川芎10 g,赤芍藥10 g,柴胡10 g,鱉甲10 g,水蛭10 g。方中半夏、茯苓、橘紅、膽南星化痰泄?jié)幔昏讓?shí)行氣解郁,與橘紅行氣之力尤增,理氣而使氣順痰消;茵陳清熱利濕;川芎、桃仁、赤芍藥、紅花活血化瘀;牛膝祛瘀血,通血脈;柴胡疏肝解郁,升達(dá)清陽(yáng);水蛭逐瘀通絡(luò);鱉甲活血散瘀,軟堅(jiān)散結(jié)。蔣教授認(rèn)為,此階段患者大多伴有不同程度的血瘀,因此在臨床用藥時(shí)活血化瘀必不可少,但蟲(chóng)類(lèi)藥物的使用要慎重,過(guò)多使用??捎绊懜喂δ?,故臨床上常小劑量用水蛭、鱉甲、地龍等藥,既可活血化瘀,又可軟堅(jiān)散結(jié),且無(wú)明顯的毒副作用。

    2.4脾腎不足型此證多見(jiàn)于NAFLD晚期,病程日久,痰濁瘀血痹阻,氣血生化乏源,脾腎失養(yǎng),氣化不及,水運(yùn)失司,濁陰內(nèi)生。證見(jiàn)畏寒肢冷,腰痠乏力,便溏氣短,下肢水腫,舌體胖大邊有齒印,舌苔白滑,脈細(xì)弱。治宜溫補(bǔ)脾腎,化氣利水。方用溫腎健脾消脂湯。藥物組成:茯苓15 g,白術(shù)10 g,白芍藥10 g,附子10 g,生姜6片,黨參20 g,炙甘草6 g,黃芪20 g,仙茅15 g,淫羊藿15 g,澤瀉15 g,茵陳15 g。脾腎虧虛明顯者可酌加菟絲子、黃精、桑寄生、黃精、杜仲、靈芝等補(bǔ)脾益腎;腎陰虛明顯者可予六味地黃丸加減。方中仙茅、淫羊藿、附子溫補(bǔ)腎陽(yáng);黨參、白術(shù)、黃芪益氣健脾除濕;白芍藥養(yǎng)血柔肝;生姜、甘草辛溫化陽(yáng);茵陳;澤瀉利濕泄?jié)?;茯苓健脾利濕?/p>

    3典型病例

    張某,男,64歲。2014-05-12初診。反復(fù)右上腹脹滿不適,食后加重5年,病情加重2個(gè)月?;颊咂剿匚鼰熓染?,嗜食肥甘厚味,5年來(lái)反復(fù)感右上腹脹滿不適,偶伴上腹痛,曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,行腹部B超提示中度脂肪肝,不規(guī)律服用“護(hù)肝藥”(具體用藥不詳),癥狀無(wú)明顯改善,近2個(gè)月來(lái)感右上腹脹悶不適加重,故來(lái)求診??淘\:右上腹脹痛間斷發(fā)作,夜間常伴有右脅部刺痛,痛處固定,周身乏力,怕冷,納呆,睡眠欠佳,易醒,小便偏黃,夜尿較多,大便黏滯不爽。舌質(zhì)黯,舌體偏胖,邊有少許齒印,苔白膩,脈弦滑。查體:形體胖,面色晦黯,全腹軟無(wú)壓痛,肝、脾肋下觸未及。輔助檢查:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)79 U/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)106 U/L,總膽固醇7.03 mmol/L,甘油三酯2.24 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇4.97 mmol/L;B超提示:中度脂肪肝。西醫(yī)診斷:NAFLD。中醫(yī)診斷:脅痛。辨證:肝郁脾虛,瘀血阻絡(luò)。治宜疏肝健脾,理氣化濁,活血通絡(luò)。方用疏肝降脂湯加減。處方:黃芪20 g,柴胡10 g,白芍藥10 g,澤瀉12 g,補(bǔ)骨脂10 g,玫瑰花8 g,木香6 g,地龍10 g,當(dāng)歸10 g,茯苓15 g,佩蘭6 g,藿香10 g,三七粉3 g,穿山甲珠8 g。每日1劑,水煎取汁400 mL,分早、晚2次溫服。并囑其低脂飲食,每日運(yùn)動(dòng)。每周復(fù)診,隨癥加減。3周后上述癥狀好轉(zhuǎn),腹脹減輕,右脅肋部刺痛消失,加荷葉10 g、山楂10 g。3個(gè)月后查血脂:總膽固醇4.16 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇3.36 mmol/ L;B超提示:肝區(qū)回聲欠均勻,膽、脾、胰及雙腎未見(jiàn)明顯異常。

    按:NAFLD患者初期大多以實(shí)證居多,病程日久,往往虛實(shí)夾雜,濕濁瘀血內(nèi)生。本例患者臨床表現(xiàn)既有濕熱表現(xiàn)的乏力、納呆、小便黃、苔白膩等癥狀,也有肝區(qū)疼痛且痛處固定的瘀血之征,更有怕冷、夜尿頻多等虛證表現(xiàn),故治以疏肝脾健、理氣化濁、活血通絡(luò)之法。方以疏肝降脂湯以疏肝健脾,理氣化濁;加佩蘭、藿香芳香化濁,且可助脾運(yùn);三七、穿山甲珠加強(qiáng)活血化瘀。蔣老師治療本病時(shí)善用穿山甲,認(rèn)為穿山甲善于走竄,性專(zhuān)行散,能活血散瘀、通行經(jīng)絡(luò),既能起到活血作用,也能起到引經(jīng)作用。除此之外,還可在治療過(guò)程中佐以溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品,往往能起到意想不到的效果。

    4小結(jié)

    蔣老師認(rèn)為,NAFLD大多因過(guò)食肥甘厚味、生活方式不合理或缺乏運(yùn)動(dòng)致使熱量堆積過(guò)多轉(zhuǎn)化成脂肪而成。脂肪過(guò)剩易化生濕濁,形成痰飲,阻礙氣機(jī),致使清陽(yáng)不升,氣血失運(yùn)。在病機(jī)上以肝失疏泄、脾腎陽(yáng)虛、氣化不利為本,以痰濁瘀阻為標(biāo),發(fā)病存在階段性表現(xiàn)。初期常以肝郁不疏、痰濕內(nèi)生為主要表現(xiàn),往往病情較輕,癥狀不顯,多在體檢中發(fā)現(xiàn);中期常以痰瘀互結(jié)為基本病機(jī),多癥狀較明顯,伴有輕度肝功能異常,甚至輕度肝硬化;晚期常累及肝、脾、腎,造成脾腎不足,癥狀多明顯,且肝功能常出現(xiàn)明顯異常。對(duì)NAFLD早期進(jìn)行干預(yù)治療,能夠有效改善患者生存質(zhì)量,阻斷病情的傳變和轉(zhuǎn)化。中醫(yī)藥在防治NAFLD方面有較好的前景,應(yīng)結(jié)合適當(dāng)?shù)乃幬镏委?,輔以合理的養(yǎng)生調(diào)護(hù),方能收效顯著。

    (指導(dǎo)老師:蔣小敏)

    參考文獻(xiàn)

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    (本文編輯:曹志娟)

    (收稿日期:2014-12-31)

    作者簡(jiǎn)介:胡子毅(1981—),男,主治中醫(yī)師,講師,碩士。從事中西醫(yī)結(jié)合臨床工作。

    通訊作者:△江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院結(jié)石病科,江西南昌330006

    【中圖分類(lèi)號(hào)】R256.405;R249

    【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

    【文章編號(hào)】1002-2619(2015)12-1768-04

    doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2015.12.002

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