蔣小敏教授辨治非酒精性脂肪肝經(jīng)驗(yàn)※

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蔣小敏教授辨治非酒精性脂肪肝經(jīng)驗(yàn)※

胡子毅葉菁△

(南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院2013級(jí)博士研究生，江蘇南京210046)

【關(guān)鍵詞】脂肪肝；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；辨證論治；蔣小敏

※項(xiàng)目來(lái)源：江西省衛(wèi)生計(jì)生委中醫(yī)藥科研計(jì)劃資助項(xiàng)目(編號(hào)：2014A081)

蔣小敏，教授，主任中醫(yī)師，第一批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床研修人才，全國(guó)首批杰出女中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研工作30余年，學(xué)識(shí)淵博，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，積累了較為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在治療各種代謝相關(guān)性疾病方面有較深的造詣。尤其在非酒精性脂肪肝(non-alcohol fatty liver disease，NAFLD)的治療上取得了良好的療效，筆者有幸跟師隨診，獲益匪淺。

蔣老師認(rèn)為，NAFLD的發(fā)病多因肝、脾、腎功能失調(diào)，氣化失司所致，治療上主張扶正與祛邪相結(jié)合，以溫腎助陽(yáng)為治療大法，以疏肝健脾、利濕化濁、軟堅(jiān)化瘀貫穿始終，可獲得較好療效，總結(jié)如下。

1病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，NAFLD是一種無(wú)飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周<140 g，女性每周<70 g，除外酒精和其他明確的損肝因素所致的，以肝細(xì)胞脂肪蓄積為特征的臨床病理綜合征，是脂肪過(guò)剩所導(dǎo)致的脂肪代謝紊亂性疾病。NAFLD的發(fā)病機(jī)制尚未系統(tǒng)闡明，其形成涉及多個(gè)方面，目前普遍認(rèn)為與遺傳、環(huán)境、代謝、應(yīng)激相關(guān)性疾病等密切關(guān)系。病因方面，“二次打擊”學(xué)說(shuō)是目前比較統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)：首先是由胰島素抵抗造成首次打擊，引起脂質(zhì)在正常肝細(xì)胞內(nèi)不斷沉積，造成脂肪變性；第二次打擊是各種原因造成的氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過(guò)氧化，導(dǎo)致炎性細(xì)胞因子釋放增多，引起肝細(xì)胞內(nèi)三磷酸腺苷(ATP)衰竭、谷胱甘肽水平下降等一系列改變，損傷肝臟，最終導(dǎo)致肝細(xì)胞死亡[1]。同時(shí)許多重要的蛋白質(zhì)和脂肪因子如瘦素、脂聯(lián)素、過(guò)氧化物酶體增生物激活受體α等水平的升高變化均參與了二次打擊，從而加重機(jī)體胰島素抵抗，促使肝臟攝取脂肪增加，加重脂肪酸堆積，引起脂肪肝的發(fā)生[2]。目前對(duì)于NAFLD的治療，西醫(yī)尚無(wú)確切療效的藥物，而中醫(yī)藥具有療效穩(wěn)定、作用持久及不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)[3]。

中醫(yī)古籍中并無(wú)NAFLD的病名，根據(jù)其病因、發(fā)病部位和臨床表現(xiàn)，應(yīng)屬痞滿、脅痛、濕阻、積聚、痰濁等范疇。其成因古代醫(yī)家已有論述，如《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》云：“肝病者，兩脅下痛引少腹?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》云：“肝脈……微急為肥氣，在脅下若覆杯。”《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證》云“積者，臟病也，終不移”，《臨證指南醫(yī)案》指出“而但濕從內(nèi)生者，必其人膏梁酒醴過(guò)度”，《醫(yī)學(xué)心悟》則有“過(guò)嗜醇釀則飲積”的論述。從上述論述可知，古代醫(yī)家大多認(rèn)為NAFLD的發(fā)生與飲食不節(jié)、濕熱內(nèi)生有關(guān)。蔣老師認(rèn)為，NAFLD病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，大多為本虛標(biāo)實(shí)之證，肝失疏泄、脾腎陽(yáng)虛、氣化不利為本，痰濁瘀阻為標(biāo)。合理的中醫(yī)藥綜合治療可以多靶點(diǎn)、多層次的改善脂肪代謝，延緩肝纖維化，有效緩解癥狀；強(qiáng)調(diào)辨證時(shí)當(dāng)抓住肝失疏泄、脾腎陽(yáng)虛、氣化不利的核心病機(jī)，并制疏肝降脂湯、消脂益肝湯等，豐富了NAFLD的治療方法。

1.1情志失調(diào)，肝失疏泄是促發(fā)因素肝主疏泄，可調(diào)暢一身之氣機(jī)，《血證論》亦云“木之氣，主于疏泄，食氣入胃，全賴(lài)肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。肝之疏泄功能正常，則臟腑、經(jīng)絡(luò)生理活動(dòng)協(xié)調(diào)，可助脾胃運(yùn)化水谷，共同完成氣血津液代謝。若肝之疏泄失職，則氣機(jī)阻滯，影響脾胃功能。蔣老師臨床觀察發(fā)現(xiàn)，NAFLD多發(fā)于工作生活壓力較大的人群，此類(lèi)患者大多情志不暢，或憂郁不歡，或思慮過(guò)度，或緊張易怒。這些不良情緒往往導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，久則肝著不舒，肝脈痹阻而發(fā)為本病。正如《金匱翼·脅痛統(tǒng)論》說(shuō)：“肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣?！比纭蹲x醫(yī)隨筆》所言“故凡臟腑十二經(jīng)之氣化，必藉肝膽之氣鼓舞之，始能調(diào)暢而不病。凡病之氣結(jié)血凝痰飲……皆肝之不能舒暢所致也”。具體而言，肝郁氣滯、肝郁脾濕、肝郁血瘀這些病理改變都會(huì)導(dǎo)致痰濁蘊(yùn)結(jié)于肝，而發(fā)NAFLD。

1.2飲食不節(jié)，脾虛不運(yùn)是發(fā)病主因正常的飲食攝入，經(jīng)脾胃的腐熟、運(yùn)化，形成水谷精微，運(yùn)送全身維持正常的生命活動(dòng)。若長(zhǎng)期飲食不節(jié)，肥甘厚味易損傷脾胃?！端貑?wèn)·痹論》曰“飲食自倍，腸胃乃傷”?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)》云：“善食厚味者生痰?！比羰仁撤矢屎裎叮⑽覆荒苷＿\(yùn)化，不能分清別濁，過(guò)多的水谷精微聚于體內(nèi)，化生痰濁，凝于脈道，日久則脂濁內(nèi)聚，形成痰濁膏脂，外溢肌膚則發(fā)為肥胖，內(nèi)積于肝則發(fā)為脂肪肝；同時(shí)肥甘太過(guò)可壅滯中焦，化濕生熱，煉津?yàn)樘担兩瞬　，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[4]，脂肪肝患者與高脂肪、高蛋白飲食密切相關(guān)，其原因是這種飲食使肝合成及轉(zhuǎn)運(yùn)脂質(zhì)失衡，造成中性脂肪在肝內(nèi)過(guò)多堆積所致。故NAFLD患者多見(jiàn)不同程度的上腹部脹滿，且食后明顯，并有形體肥厚、倦怠乏力、大便溏結(jié)不調(diào)等癥。

1.3腎虛氣化不利是發(fā)病根本有學(xué)者研究指出[5]，高齡腎虛是NAFLD形成的危險(xiǎn)因素。腎為先天之本，內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，主水液，是水谷精微代謝的原動(dòng)力，它與肝、脾共同作用完成水谷津液的正常代謝。張景岳在《景岳全書(shū)·痰飲》中也指出：“五臟之病，雖俱能生痰，然無(wú)不由乎脾腎。蓋脾主濕，濕動(dòng)則為痰；腎主水，水泛亦為痰?！比裟I虛蒸騰氣化功能失調(diào)，氣機(jī)不利，津液不能正常輸布，久之停聚則為痰為濕，加之腎虛水不涵木，虛火內(nèi)生，煎熬津液，形成濕濁。反之濕濁既生，充斥脈道，阻滯氣機(jī)，積于臟腑，進(jìn)一步影響正常的氣化功能，從而形成惡性循環(huán)，濕濁瘀血與氣化功能失調(diào)互為因果，導(dǎo)致疾病遷延不愈。

1.4濕濁內(nèi)生，瘀熱互結(jié)為重要病理產(chǎn)物肝氣郁結(jié)、脾虛不運(yùn)、腎虛氣化不利，這些因素都會(huì)導(dǎo)致水谷精微運(yùn)化失常，清陽(yáng)不升，濁陰不降，滋生痰濁。痰濁一旦形成和蓄積則隨氣升降，無(wú)處不到，繼發(fā)體內(nèi)外一系列病變。痰濁既生，壅滯中焦，形成中滿，阻滯氣機(jī)，日久化火，以致濕熱內(nèi)生，脂質(zhì)浸淫脈道，久之則誠(chéng)如《證治準(zhǔn)繩》云“夫人飲食起居，一失其宜，皆能使血滯瘀不行”。濕濁脂質(zhì)形成日久，血脈痹阻，日久成瘀，痰濁與血瘀互結(jié)，痰、濕、瘀、氣結(jié)單個(gè)或者多個(gè)病因相互為患，致使肝郁氣滯，痰濕濁瘀停于肝，久則形成脂肪肝。本病的突出特點(diǎn)是血脂異常升高及脂肪在肝臟的異常堆積?，F(xiàn)代研究也證實(shí)，NAFLD患者全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比容也都顯著提高，以痰瘀互結(jié)證明顯[6]。本病以痰濁為主要病理產(chǎn)物，其表現(xiàn)既有有形痰濁的喉中痰鳴、黏滯不爽等癥狀，也有面色淡黃而黯，四肢沉重，頭暈昏蒙，嗜睡，舌苔厚膩，大便不爽，小便不多或微渾，脈濡或滑，苔膩等無(wú)形之痰的臨床表現(xiàn)。若本病進(jìn)一步發(fā)展，在各種炎癥介質(zhì)的作用下，導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)，與痰濁相互膠結(jié)為患，阻滯肝脈，久則發(fā)為肝硬化，該階段患者多伴有肝掌、蜘蛛痣、肝脾大、舌質(zhì)紫黯或有瘀斑、脈澀等血瘀表現(xiàn)，正是濕濁瘀血相互為患的表現(xiàn)。

2辨證施治

蔣教授認(rèn)為，本病致病因素雖多，但病位在肝，涉及脾、腎，濕濁、瘀血為其重要病理改變。其病機(jī)演變有一個(gè)階段性的過(guò)程，在具體辨治中根據(jù)病情將本病分為4型辨治：

2.1肝郁脾虛型蔣教授認(rèn)為，此證大多出現(xiàn)在NAFLD初期階段，病位主要在肝、脾，因肝失條達(dá)，肝脾失和，運(yùn)化失常，升清降濁不力，失其“游溢精氣”和“散精”之職，造成氣血生化異常，膏脂轉(zhuǎn)輸不利，久則滯于脈中，著于肝臟。證見(jiàn)肝區(qū)脹悶不適，情緒抑郁不舒，脘腹痞悶，乏力，納差，大便溏，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦緩。治宜疏肝健脾，理氣化濁。方用疏肝降脂湯。藥物組成：黃芪20 g，柴胡10 g，白芍藥10 g，澤瀉12 g，補(bǔ)骨脂10 g，玫瑰花8 g，木香6 g，地龍10 g，當(dāng)歸10 g，茯苓15 g。方中重用黃芪、柴胡、白芍藥三藥為君，可健脾補(bǔ)氣，助運(yùn)升清，疏肝柔肝以助肝用；木香、玫瑰花疏肝解郁，茯苓、澤瀉健脾化痰，利濕化濁，共為臣藥；補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎溫脾，以助腎氣生生不息，為佐藥；地龍、當(dāng)歸活血化瘀，防止初期出現(xiàn)血瘀的病理改變，體現(xiàn)了“先安未受邪之地”的治法。

2.2痰濕內(nèi)蘊(yùn)型蔣教授認(rèn)為，隨著NAFLD的發(fā)展，因肝、脾、腎功能失調(diào)，氣化不利，痰濕生成，痰濕為陰邪，易阻滯氣機(jī)，其性黏滯重濁，常留滯積聚。本證多見(jiàn)于NAFLD的中期階段。證見(jiàn)脘腹痞悶，口黏納差，困倦乏力，便溏不爽，舌苔白膩，脈濡緩。治宜健脾化痰，利濕化濁，兼以活血。方用消脂益肝湯。藥物組成：當(dāng)歸10 g，柴胡10 g，白芍藥10 g，何首烏10 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，陳皮10 g，半夏10 g，丹參15 g，川芎10 g，澤瀉10 g，佩蘭10 g，藿香10 g。方中以茯苓、澤瀉、半夏、白術(shù)四藥共同作用，健脾除濕，化痰消濁；陳皮理氣健脾，燥濕化痰；佩蘭、藿香芳香化濁，且可助脾運(yùn)；柴胡疏肝利氣，白芍藥、何首烏養(yǎng)血柔肝。此期患者大多不伴明顯血瘀癥狀如舌質(zhì)紫黯，但因其病日久，必有血運(yùn)不暢，故此時(shí)可佐以川芎、丹參、當(dāng)歸等活血通絡(luò)之品。

2.3痰瘀互結(jié)型本證多見(jiàn)于NAFLD中期，因痰濕易于化熱，形成濕熱之邪，同時(shí)痰濕阻滯血行，相互搏結(jié)，形成痰瘀，使病情纏綿。另外，肝氣郁結(jié)日久，血行不暢，同樣造成瘀血，痰、瘀形成，互相促進(jìn)，互相轉(zhuǎn)化，造成疾病進(jìn)展。證見(jiàn)脘腹痞滿，肝區(qū)脹悶疼痛，肝、脾大，舌質(zhì)紫黯或見(jiàn)瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。治宜化痰散結(jié)，活血化瘀。方用導(dǎo)痰湯合血府逐瘀湯加減。藥物組成：半夏10 g，橘紅10 g，茯苓15 g，枳實(shí)10 g，茵陳10 g，膽南星10 g，桃仁8 g，紅花10 g，牛膝10 g，川芎10 g，赤芍藥10 g，柴胡10 g，鱉甲10 g，水蛭10 g。方中半夏、茯苓、橘紅、膽南星化痰泄?jié)幔昏讓?shí)行氣解郁，與橘紅行氣之力尤增，理氣而使氣順痰消；茵陳清熱利濕；川芎、桃仁、赤芍藥、紅花活血化瘀；牛膝祛瘀血，通血脈；柴胡疏肝解郁，升達(dá)清陽(yáng)；水蛭逐瘀通絡(luò)；鱉甲活血散瘀，軟堅(jiān)散結(jié)。蔣教授認(rèn)為，此階段患者大多伴有不同程度的血瘀，因此在臨床用藥時(shí)活血化瘀必不可少，但蟲(chóng)類(lèi)藥物的使用要慎重，過(guò)多使用?？捎绊懜喂δ?，故臨床上常小劑量用水蛭、鱉甲、地龍等藥，既可活血化瘀，又可軟堅(jiān)散結(jié)，且無(wú)明顯的毒副作用。

2.4脾腎不足型此證多見(jiàn)于NAFLD晚期，病程日久，痰濁瘀血痹阻，氣血生化乏源，脾腎失養(yǎng)，氣化不及，水運(yùn)失司，濁陰內(nèi)生。證見(jiàn)畏寒肢冷，腰痠乏力，便溏氣短，下肢水腫，舌體胖大邊有齒印，舌苔白滑，脈細(xì)弱。治宜溫補(bǔ)脾腎，化氣利水。方用溫腎健脾消脂湯。藥物組成：茯苓15 g，白術(shù)10 g，白芍藥10 g，附子10 g，生姜6片，黨參20 g，炙甘草6 g，黃芪20 g，仙茅15 g，淫羊藿15 g，澤瀉15 g，茵陳15 g。脾腎虧虛明顯者可酌加菟絲子、黃精、桑寄生、黃精、杜仲、靈芝等補(bǔ)脾益腎；腎陰虛明顯者可予六味地黃丸加減。方中仙茅、淫羊藿、附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)；黨參、白術(shù)、黃芪益氣健脾除濕；白芍藥養(yǎng)血柔肝；生姜、甘草辛溫化陽(yáng)；茵陳；澤瀉利濕泄?jié)?；茯苓健脾利濕?/p>

3典型病例

張某，男，64歲。2014-05-12初診。反復(fù)右上腹脹滿不適，食后加重5年，病情加重2個(gè)月?；颊咂剿匚鼰熓染?，嗜食肥甘厚味，5年來(lái)反復(fù)感右上腹脹滿不適，偶伴上腹痛，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行腹部B超提示中度脂肪肝，不規(guī)律服用“護(hù)肝藥”(具體用藥不詳)，癥狀無(wú)明顯改善，近2個(gè)月來(lái)感右上腹脹悶不適加重，故來(lái)求診?？淘\：右上腹脹痛間斷發(fā)作，夜間常伴有右脅部刺痛，痛處固定，周身乏力，怕冷，納呆，睡眠欠佳，易醒，小便偏黃，夜尿較多，大便黏滯不爽。舌質(zhì)黯，舌體偏胖，邊有少許齒印，苔白膩，脈弦滑。查體：形體胖，面色晦黯，全腹軟無(wú)壓痛，肝、脾肋下觸未及。輔助檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)79 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)106 U/L，總膽固醇7.03 mmol/L，甘油三酯2.24 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.97 mmol/L；B超提示：中度脂肪肝。西醫(yī)診斷：NAFLD。中醫(yī)診斷：脅痛。辨證：肝郁脾虛，瘀血阻絡(luò)。治宜疏肝健脾，理氣化濁，活血通絡(luò)。方用疏肝降脂湯加減。處方：黃芪20 g，柴胡10 g，白芍藥10 g，澤瀉12 g，補(bǔ)骨脂10 g，玫瑰花8 g，木香6 g，地龍10 g，當(dāng)歸10 g，茯苓15 g,佩蘭6 g，藿香10 g，三七粉3 g，穿山甲珠8 g。每日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次溫服。并囑其低脂飲食，每日運(yùn)動(dòng)。每周復(fù)診，隨癥加減。3周后上述癥狀好轉(zhuǎn)，腹脹減輕，右脅肋部刺痛消失，加荷葉10 g、山楂10 g。3個(gè)月后查血脂：總膽固醇4.16 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.36 mmol/ L；B超提示：肝區(qū)回聲欠均勻，膽、脾、胰及雙腎未見(jiàn)明顯異常。

按：NAFLD患者初期大多以實(shí)證居多，病程日久，往往虛實(shí)夾雜，濕濁瘀血內(nèi)生。本例患者臨床表現(xiàn)既有濕熱表現(xiàn)的乏力、納呆、小便黃、苔白膩等癥狀，也有肝區(qū)疼痛且痛處固定的瘀血之征，更有怕冷、夜尿頻多等虛證表現(xiàn)，故治以疏肝脾健、理氣化濁、活血通絡(luò)之法。方以疏肝降脂湯以疏肝健脾，理氣化濁；加佩蘭、藿香芳香化濁，且可助脾運(yùn)；三七、穿山甲珠加強(qiáng)活血化瘀。蔣老師治療本病時(shí)善用穿山甲，認(rèn)為穿山甲善于走竄，性專(zhuān)行散，能活血散瘀、通行經(jīng)絡(luò)，既能起到活血作用，也能起到引經(jīng)作用。除此之外，還可在治療過(guò)程中佐以溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品，往往能起到意想不到的效果。

4小結(jié)

蔣老師認(rèn)為，NAFLD大多因過(guò)食肥甘厚味、生活方式不合理或缺乏運(yùn)動(dòng)致使熱量堆積過(guò)多轉(zhuǎn)化成脂肪而成。脂肪過(guò)剩易化生濕濁，形成痰飲，阻礙氣機(jī)，致使清陽(yáng)不升，氣血失運(yùn)。在病機(jī)上以肝失疏泄、脾腎陽(yáng)虛、氣化不利為本，以痰濁瘀阻為標(biāo)，發(fā)病存在階段性表現(xiàn)。初期常以肝郁不疏、痰濕內(nèi)生為主要表現(xiàn)，往往病情較輕，癥狀不顯，多在體檢中發(fā)現(xiàn)；中期常以痰瘀互結(jié)為基本病機(jī)，多癥狀較明顯，伴有輕度肝功能異常，甚至輕度肝硬化；晚期常累及肝、脾、腎，造成脾腎不足，癥狀多明顯，且肝功能常出現(xiàn)明顯異常。對(duì)NAFLD早期進(jìn)行干預(yù)治療，能夠有效改善患者生存質(zhì)量，阻斷病情的傳變和轉(zhuǎn)化。中醫(yī)藥在防治NAFLD方面有較好的前景，應(yīng)結(jié)合適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，輔以合理的養(yǎng)生調(diào)護(hù)，方能收效顯著。

(指導(dǎo)老師：蔣小敏)

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(本文編輯：曹志娟)

(收稿日期：2014-12-31)

作者簡(jiǎn)介：胡子毅(1981—)，男，主治中醫(yī)師，講師，碩士。從事中西醫(yī)結(jié)合臨床工作。

通訊作者：△江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院結(jié)石病科，江西南昌330006

【中圖分類(lèi)號(hào)】R256.405；R249

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-2619(2015)12-1768-04

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2015.12.002