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    益精填髓、祛瘀化痰治療非癡呆型血管性認(rèn)知障礙理論探討※

    2015-03-20 05:10:29史紅星,劉屹,生寧
    河北中醫(yī) 2015年12期
    關(guān)鍵詞:癡呆遺忘譫妄

    ?

    益精填髓、祛瘀化痰治療非癡呆型血管性認(rèn)知障礙理論探討※

    史紅星劉屹生寧1李青麗2黃松2田紅軍3

    (河北省衡水市中醫(yī)醫(yī)院藥械科,河北衡水053000)

    【關(guān)鍵詞】譫妄,癡呆,遺忘,認(rèn)知障礙;腎虛;祛瘀;中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究

    ※項(xiàng)目來源:河北省中醫(yī)藥管理局2014年度中醫(yī)藥類科研計劃項(xiàng)目(編號:2014119)

    1河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科,河北石家莊050031

    2河北省饒陽縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科,河北饒陽053900

    3河北省衡水市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河北衡水053000

    目前,VCIND缺乏統(tǒng)一的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),治療上還沒有明確的治療方案和手段,可以發(fā)揮中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢,對其進(jìn)行早期干預(yù)治療。中醫(yī)古代文獻(xiàn)尚無VCIND這一病名,但根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)可歸為健忘、好忘、神志病變等范疇[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,健忘與“神”“五臟”“腦”等關(guān)系密切,與心、脾、腎等關(guān)系密切,病位在腦,其本在腎,多因臟腑功能失調(diào)、氣血失和致痰瘀內(nèi)生,閉阻腦竅,毒損腦絡(luò)而發(fā),多由心脾不足、腎精虛衰而起。故可將VCIND的病機(jī)總結(jié)為“虛”“痰”,髓海空虛、痰瘀閉阻為共同病機(jī),二者相互作用,互為因果。

    1病因病機(jī)

    1.1腎精不足、髓??仗摓槠浔局嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為,人的精神、情志、記憶等思想活動與五臟有著密不可分的聯(lián)系。如《素問·宣明五氣》載“心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,腎藏志”,而人之記性皆出于腦?!鹅`樞·海論》載:“腦為髓之海,其輸上在于其蓋,下在風(fēng)府?!蹦X位于巔頂,為髓之海,內(nèi)藏元神,亦為諸陽之會,與髓相通,是精髓相連之通路。《醫(yī)林改錯》載“靈機(jī)記性在腦者,因飲食生氣血,長肌肉,精汁之清者,化而為髓,由脊骨上行入腦,名曰腦髓”,“小兒無記性者,腦髓未滿;高年無記性者,腦髓空”。由此可見,腦主“記性”功能的正常發(fā)揮以腦髓為基礎(chǔ)。腦髓是精神活動的物質(zhì)基礎(chǔ),腦髓充盛,則腦滿神聰,神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常[5]。反之腦髓空虛,則如《靈樞·海論》云:“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛痠眩冒,目無所見,懈怠安臥。”

    《靈樞·經(jīng)脈》云“人始生,先成精,精成而腦髓生”,指出腦髓的生成源于腎精?!吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義》云:“腎系貫脊,通于脊髓,腎精足,則入脊化髓上循入腦而為腦髓,是髓者精氣之所會也?!闭J(rèn)為脊是精髓相連之通路,聯(lián)系了腦與腎;其次,腎與腦還可通過經(jīng)絡(luò)相聯(lián)系,腦髓之充源于腎精?!夺t(yī)林改錯·腦髓說》載“精汁之清者,化而為髓,由脊骨上行入腦,名曰腦髓,盛腦髓者,名曰髓?!?,指出腎精是腦髓生成的基礎(chǔ)。《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》載“髓在頭者,名腦;在眾骨中者,名髓”,“事物之所以不忘,賴此記性,記在何處,則在腎精。益腎生精化為髓,而藏之于腦中”,認(rèn)為髓為腎精所化,精生髓,髓通于腦,腎精充足則神機(jī)記性正常?!夺t(yī)方集解》曰“人之精與志,皆藏于腎,腎精不足則志氣衰,不能上通于心,故迷惑善忘也”?!夺t(yī)學(xué)心悟》云:“腎主智,腎虛則智不足……腎精不足,大腦失聰,則陰陽失調(diào),而迷惑健忘,行動呆滯,反應(yīng)遲鈍?!笨梢?,腦髓的生成依賴于腎精的化生,腎精充盛,腦髓得養(yǎng),神志記憶正常。

    由以上論述可見,腦為五臟精氣之血,腎為先天之本,藏精,主骨生髓,髓上聚于腦,腦髓的生成依賴于腎精的化生。腎精腎氣充足,髓得以生,腦髓得以充盈,則神機(jī)聰靈;反之,若腎精虧虛,髓無所生,髓消腦減,神無所歸,神機(jī)失用,則記憶衰減,發(fā)為癡呆。而中老年人正如《素問·上古天真論》載“五八腎氣衰……八八天癸竭,精少,腎臟衰”,腎精虧虛,腎氣不足,氣化無權(quán),鼓動無力,導(dǎo)致氣血精津難以上輸營養(yǎng)至腦髓,腦髓空虛則智能減退。正如《扁鵲心書》云:“凡人至中年,天數(shù)自然虛衰,或加妄想憂思,或?yàn)楣γе荆灾滦难蠛?,癡醉不治,漸至精氣耗盡而死?!薄夺t(yī)林改錯》云:“年高腎虧,髓??仗?,發(fā)為呆病。”由此可見,腎精不足、髓??仗撌荲CIND的病機(jī)之本。

    1.2痰瘀閉阻腦絡(luò)是其標(biāo),并貫穿始終腦為諸陽之會,元神之府,精靈之地,靈機(jī)之源。而痰瘀作為致病因素,留于體內(nèi),而痰隨氣升降,無處不到,上犯于腦,則蒙蔽清竅。中醫(yī)有“百病皆由痰作祟”之說,《辨證錄·呆病門》中指出“呆病之成,必有其因。大約其始也,起于肝之郁,其終也,由于胃之氣衰。肝郁則木克士,而痰不能化;胃衰則土不制水,而痰不能消。于是痰積于胸中,盤踞于心外,使神明不清而成果病矣”,且認(rèn)為“治呆無奇法,治痰即治呆”。《石室秘錄》云:“痰氣最盛,呆氣最深?!薄夺t(yī)林繩墨》也載:“有問事不知首尾,做事忽略而不記者,此因痰迷心竅也?!薄鹅`樞》中指出“五十歲,肝氣始衰……六十歲,心氣始衰……七十歲,脾氣虛……八十歲,肺氣衰……九十歲,腎氣焦……”說明老年人臟腑功能逐一衰敗,氣血虧虛,腎氣不足,氣化無權(quán),津液不能蒸化,而為痰濁;陰虛火旺,灼津煉液亦可為痰;今人多“飲食自倍”而“腸胃乃傷”,脾虛失其健運(yùn)之能,則痰濕內(nèi)停,津凝為痰,痰濁上蒙清竅則神明受損。

    《證治準(zhǔn)繩》說:“瘀血在上,令人健忘?!薄夺t(yī)林改錯》載:“凡有瘀血也令人善忘?!薄夺t(yī)林繩墨》曰“夫人身之氣血也,精神之所依附者,并行而不悖,循環(huán)而無端,以呈生生不息之運(yùn)用爾”,“……故血亂而神即失常也”。關(guān)于瘀血的形成,《醫(yī)林改錯》指出:“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管,血管無氣必停留而為瘀?!薄端貑柌C(jī)氣宜保命集》云:“……五十歲至七十歲……血?dú)饽??!闭J(rèn)為老年人有瘀血體質(zhì)。氣為血之帥,血為氣之母,血液的正常循行依靠氣的推動及固攝。氣行血亦行,氣滯血亦滯。而腎為“先天之本,元陽之根”,老年人腎精不足可致氣化無源,無力推動血液運(yùn)行,血失流暢,脈道澀滯乃致血瘀;腎精不足亦可致氣化無源,精不化血或陰血不充,導(dǎo)致陰虧血少,脈道澀滯乃致血瘀。

    痰源于津,瘀本于血,生理上屬“津血同源”,病理上為“痰瘀同病”,痰可致瘀?!峨s病源流犀燭》云“痰隨氣行,無處不到”,“上至巔頂,下至涌泉,隨氣升降,周身內(nèi)外皆到”,留滯經(jīng)絡(luò),氣血不能行,瘀血內(nèi)生。唐容川《血證論》言“血積既久,亦能化為痰水”,又說“須知痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血則痰水自消”?!冻嗨槿逢U明:“若血濁氣滯,則凝滯為痰?!碧碉嫼宛鲅仁遣±懋a(chǎn)物,又是致病因素,兩者相互影響,最終導(dǎo)致痰瘀互結(jié)。如《醫(yī)述》引羅赤誠語“若素有郁痰,后因血滯,與痰相聚,名曰痰挾瘀血”,“如先因傷血,血逆氣滯,氣滯則生痰,與血相聚,名曰瘀血挾痰”。

    綜上所述,我們認(rèn)為 VCIND 屬于 VD 前期,主要致病因素是“虛” “痰” “瘀”,為本虛標(biāo)實(shí),以腎虛為本,痰凝血瘀為標(biāo)。腎虛髓空在一定程度上是老年人在生理上的自然衰退,而“瘀”和“痰”是該病病理演變的關(guān)鍵所在,推動了VCIND的發(fā)展,而正虛可以生痰生瘀,痰瘀遏氣亦加重正虛。

    重視基層建設(shè),踐行“楓橋經(jīng)驗(yàn)”源頭治理的理念。人民法庭地處基層,貼近群眾,是基層矛盾糾紛的第一道防線。全市法院在堅持和發(fā)展“楓橋經(jīng)驗(yàn)”實(shí)踐中,注重夯實(shí)基層基礎(chǔ),積極開展“楓橋式法庭”創(chuàng)建活動,為群眾提供站點(diǎn)式司法服務(wù),最大限度地把矛盾和糾紛解決在基層和萌芽狀態(tài)。2008年5月—2013年5月,全市23個人民法庭共依法審結(jié)民商事案件56285件,執(zhí)結(jié)案件14283件,平均調(diào)撤率由2008年的65.4%上升至2012年的71.3%,二審改判發(fā)回率由5.3%下降至3.9%,矛盾化解率逐年提高。

    2益精填髓、祛瘀化痰為基本治療大法

    根據(jù)VCIND的病因病機(jī),治療中當(dāng)緊扣“腎虛髓空、痰瘀阻絡(luò)”這一病機(jī),以益精填髓、祛瘀化痰為主要治療手段,依腎精虧虛、痰濁阻竅、瘀血阻絡(luò)證候之輕重、主次而靈活選用益精填髓、祛瘀化痰方藥。

    以腎精虧虛證為主者,除健忘外,臨證多見腰脊痠痛(外傷性除外),脛痠膝軟或足跟痛,耳鳴耳聾,發(fā)脫或齒搖,夜尿頻多,尿后有余瀝或失禁。舌質(zhì)紅,少苔,脈細(xì)數(shù),或舌苔白,脈沉細(xì)弱,雙尺尤甚。腎陽的溫煦、腎陰的化生,是氣血運(yùn)行的動力之源。依陳士鐸所云:“不去填腎中之精,則血雖驟生,而乃長涸,但能救一時之善忘,而不能冀長年之不忘也?!笨蓳?jù)證分別藥以六味地黃丸、大補(bǔ)陰丸、左歸飲(丸)、腎氣丸、右歸飲(丸)等。腎氣丸、六味地黃丸、三才封髓丹、清宮壽桃丸等傳統(tǒng)名方均能促進(jìn)腦蛋白合成,改善神經(jīng)系統(tǒng)功能,清除自由基,改善智能低下狀況[6]。

    以痰濁阻竅證為主者,臨證多見表情淡漠或寡言少語、神情呆滯或反應(yīng)遲鈍或嗜睡,口多黏涎,咯痰或嘔吐痰涎,痰多而黏,鼻鼾痰鳴,頭昏重,體胖臃腫。舌胖大,多齒痕,苔膩或水滑、厚膩或膩濁,脈滑或濡。臨證多以溫膽湯化裁;兼濕者治以平胃散;兼食滯者合保和丸加焦山楂、焦神曲、焦麥芽;兼陰虛者治以六味地黃丸等;兼實(shí)火者治以小陷胸湯;兼寒者治以理中湯、八味丸;兼肝氣郁滯者治以四逆散?,F(xiàn)代藥理研究表明,加味溫膽湯能增加癡呆模型動物大腦皮質(zhì)乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶的含量,還具有神經(jīng)營養(yǎng)因子樣作用[7]。

    以血瘀證為主者,臨證多見肢體麻木或刺痛,瞼下青黑,口唇紫黯且面色晦黯。舌紫黯有瘀斑瘀點(diǎn),舌下脈絡(luò)瘀張青紫,脈沉弦細(xì)、沉弦遲、澀或結(jié)代。依《血證論》:“蓋瘀血去則新血已生,新血生而瘀血自去……則知以去瘀為生新之法,并知以生新為去瘀之法?!敝我浴办铕錾隆?。生新不僅是傳統(tǒng)意義上的生新血,還包含有生新絡(luò)的含義。臨證多以血府逐瘀湯加乳香、沒藥及藤類藥等。瘀結(jié)輕微則單祛其邪,邪去而瘀散,不必見瘀治瘀,如桃核承氣湯;若瘀重者則以抵當(dāng)湯。活血化瘀可促進(jìn)缺血腦組織血管生長因子的釋放,不僅可促進(jìn)血管新生,改善缺血腦組織的血供,而且還具有促進(jìn)神經(jīng)發(fā)育、營養(yǎng)神經(jīng)、保護(hù)神經(jīng)和抗凋亡作用,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[8]。

    VCIND初期多以痰瘀阻絡(luò)之邪實(shí)證為主,常需先以化痰祛瘀法治其標(biāo),待痰化瘀減等邪實(shí)證不著、以腎精虧虛為主要矛盾時,方可再以益精填髓方藥為主,以免補(bǔ)而戀邪為患。此外,腦為“清竅之府”,“腦髓者,純則靈,雜則鈍”。腦竅易為痰濁、瘀血等濁邪蒙蔽,所以應(yīng)當(dāng)兼顧通竅,竅開而神清。而“辛香入腦”,又可開竅。因此在方藥中適當(dāng)搭配一些辛溫、芳香的藥物以開竅、定志,提高臨床療效[9]。常用藥如石菖蒲,《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“通九竅,明耳口,出聲音……不忘,不迷惑,延年”,石菖蒲水煎劑對認(rèn)知功能障礙模型小鼠,可治療腦功能衰退,防止腦萎縮,增強(qiáng)學(xué)習(xí)記憶能力[10]。

    3典型病例

    李某,男,59歲。2014-11-19初診。記憶力下降8個月。患者18個月前因右側(cè)肢體無力,檢查頭顱CT示:腔隙性腦梗死,住院治療后緩解。3個月后逐漸出現(xiàn)記憶力下降,經(jīng)治療無好轉(zhuǎn),并日漸加重,并在河北省某醫(yī)院診斷為“抑郁癥”,予“抗抑郁藥”口服,服后甚為不適,特來求治??淘\:遇事善忘,反應(yīng)遲鈍,表情呆滯,頭目不清,情志抑郁,急躁易怒,倦怠乏力,睡眠不實(shí),大便黏滯不爽,面色晦滯。舌黯,舌尖有紅點(diǎn),苔黃膩,脈弦滑數(shù)。超聲示:左側(cè)頸動脈內(nèi)膜、中膜增厚,多發(fā)軟斑。簡易智力狀態(tài)檢查表(MMSE)評分21.4分。西醫(yī)診斷:VCIND。中醫(yī)診斷:呆病。辨證:痰熱內(nèi)擾,瘀血阻絡(luò)。治則:清熱化痰,破血逐瘀。方用溫膽湯、梔子豉湯、抵當(dāng)湯合菖蒲郁金湯化裁。處方:法半夏12 g,茯苓12 g,青皮10 g,陳皮10 g,竹茹6 g,生大黃3 g,枳實(shí)10 g,郁金15 g,石菖蒲10 g,生梔子10 g,淡豆豉10 g,淡竹葉6 g,地龍30 g,生水蛭10 g,桃仁10 g,土鱉蟲10 g,虻蟲6 g,焦三仙各10 g。3劑,每日1劑,水煎取汁400 mL,分早、晚2次服。2014-12-01二診,患者服藥3劑即感身輕愉悅,記憶有好轉(zhuǎn),遂再自行服5劑。現(xiàn)善忘大減,自覺神思敏捷已如常人,舌黃膩已減。初診方生大黃加至6 g,7劑,水煎服。2015-01-12三診,患者訴因藥后諸癥大減,遂再自行服15劑,自覺記憶、情志已如常人,遂停藥。近日因過食油膩,頭懵又發(fā),大便黏滯不爽,余證不著。MMSE 評分29.5分。二診方生大黃加至10 g,茯苓30 g。服用7劑,諸癥皆減。

    按:本例患者腔隙性腦梗死 3個月后漸出現(xiàn)記憶力下降,而未癡呆,符合VCIND診斷?;颊呱裰敬翕g、苔膩、便黏為痰濁內(nèi)蘊(yùn),以溫膽湯使三焦之氣機(jī)暢達(dá),以消生痰之源;急躁易怒、舌紅、苔黃為內(nèi)熱之象,舌黯、舌尖有紅點(diǎn)為瘀血阻絡(luò),瘀而兼熱,梔子主降,淡豆豉主宣,梔子降中有宣,淡豆豉宣中有降,既清內(nèi)熱,又解火郁,梔子豉湯合抵當(dāng)湯瀉熱破瘀,正合病機(jī)。梔子合竹葉又能導(dǎo)濕熱下行而從小便出。石菖蒲芳香辟濁,化痰開竅,郁金既入氣分,又走血分,以行氣解郁,涼血散瘀為要。以溫膽湯合石菖蒲化痰。青皮、陳皮行肝脾之氣,合溫膽湯使氣順痰消,合郁金行氣活血。川芎,李時珍曰“此藥上行,專治頭腦諸疾”;合青皮、陳皮行肝脾之氣,合溫膽湯使氣順痰消。地龍通經(jīng)活絡(luò),合抵當(dāng)湯祛瘀生新。諸藥合用,共破痰實(shí)血積,暢達(dá)三焦,瘀血去而新血生,清竅得養(yǎng)而神機(jī)得復(fù)。

    4小結(jié)

    VCIND是癡呆的早期階段,同樣也是防治的最佳時機(jī),識別VCIND對臨床有重要意義。近年來,人們對于VCIND的研究越來越多。在老年人生活中即使輕微的認(rèn)知損害也會對生活質(zhì)量有重大影響。在我國VCIND是一個較新的研究領(lǐng)域,其相關(guān)的概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)還有待進(jìn)一步探討和確定,缺乏明確證實(shí)對VCIND有效的藥物。中醫(yī)藥由于其對疾病的獨(dú)特認(rèn)識途徑及個性化的辨證論治手段,在VCIND治療方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢。我們認(rèn)為,腎虛是VCIND的基礎(chǔ),痰瘀阻絡(luò)是其直接發(fā)病原因,腎虛為本,痰瘀阻絡(luò)為標(biāo),腎虛可以生痰致瘀,痰瘀又可加重腎虛,二者互為因果,導(dǎo)致VCIND的發(fā)生發(fā)展。VCIND以腎虛為主者則重在益精填髓,兼顧化痰活血;以痰濁血瘀為主則重在化痰活血,同時兼顧補(bǔ)腎,益精填髓、祛瘀化痰相結(jié)合,使邪去正旺,腦絡(luò)得通,清陽得升,腦竅得養(yǎng)、得開,“精明之府”靈機(jī)得復(fù)。

    參考文獻(xiàn)

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    (本文編輯:曹志娟)

    ·信息·

    河北省推動中醫(yī)眼科建設(shè)工作

    日前,河北省中醫(yī)藥管理局在邢臺召開全省“十二五”重點(diǎn)中醫(yī)專科眼科協(xié)作組工作調(diào)度會,推動河北省中醫(yī)眼科協(xié)同發(fā)展。

    會議明確,要進(jìn)一步強(qiáng)化我省“提升服務(wù)能力、發(fā)揮特色優(yōu)勢、公立醫(yī)院改革、京津冀協(xié)同發(fā)展、重點(diǎn)中醫(yī)??葡刃小钡膶?平ㄔO(shè)思路,緊密圍繞優(yōu)化中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案和開展科研聯(lián)合攻關(guān),進(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)眼科人才培養(yǎng),提高中醫(yī)眼科管理水平,提升中醫(yī)眼科整體建設(shè)水平,打造我省中醫(yī)藥特色新品牌和新亮點(diǎn)。來自全省省、市、縣三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的8個中醫(yī)眼科參加了協(xié)作組工作調(diào)度會。會后,與會代表現(xiàn)場觀摩了河北省眼科醫(yī)院中醫(yī)眼科建設(shè)成就。

    (收稿日期:2015-06-11)

    作者簡介:史紅星(1975—),男,主管中藥師,學(xué)士。從事中藥學(xué)研究。

    【中圖分類號】R743.025;R229

    【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

    【文章編號】1002-2619(2015)12-1876-04

    doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2015.12.034

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