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    田金洲教授異病同治常見腦病的經(jīng)驗

    2015-03-20 04:31:52倪敬年,時晶,魏明清
    環(huán)球中醫(yī)藥 2015年2期
    關(guān)鍵詞:異病同治辨證論治失眠

    田金洲教授異病同治常見腦病的經(jīng)驗

    倪敬年時晶魏明清

    【摘要】頭暈、頭痛及失眠是腦病科常見主訴,單純化學(xué)藥物治療效果并不滿意,田金洲教授在臨床診療過程中運用辨病與辨證結(jié)合的思路,總結(jié)了常見腦病“診病辨證,異病同治”原則。診病辨證具有綱舉目張的效果,頭暈、頭痛、失眠雖“標(biāo)”像不同,但“本”質(zhì)多為肝陽上亢,處方用藥時在辨病用藥基礎(chǔ)上,常合用天麻鉤藤飲,取得了良好效果。通過3例真實臨床病例的分析,對田金洲教授病證結(jié)合用藥原則和思路進(jìn)行了論述。

    【關(guān)鍵詞】異病同治;辨證論治;頭痛;頭暈;失眠

    【中圖分類號】R249

    基金項目:國家重大新藥創(chuàng)制平臺項目(2011ZX09302-006-01);北京市科委慢性病的中醫(yī)二級預(yù)防研究(Z111107056811043);教育部高等學(xué)校學(xué)科創(chuàng)新引智基地(B08006);北京中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)變性病防治創(chuàng)新團隊(2011-CXTD-21)

    作者簡介:倪敬年(1982-),博士,主治醫(yī)師。研究方向:癡呆及相關(guān)疾病的中醫(yī)藥防治。E-mail:jingnian_ni@hotmail.com

    通訊作者:時晶(1971-),女,博士,主任醫(yī)師,博士生導(dǎo)師。研究方向:癡呆及相關(guān)疾病的中醫(yī)藥防治。E-mail:shijing87@hotmail.com

    收稿日期:(2014-07-22)

    作者單位:100700 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病三科

    頭暈、頭痛及失眠是腦病科常見就診癥狀,多數(shù)表現(xiàn)為慢性過程或反復(fù)發(fā)作。一項以社區(qū)工作年齡人群(18~64歲)為對象的調(diào)查顯示,超過1/5的人報告自己過去1個月出現(xiàn)過頭暈,其中病程超過5年的占30%,僅1/4頭暈患者接受過治療[1]。頭痛的終身患病率男女分別為93%、99%,偏頭痛及緊張性頭痛較常見,6%男性及15%女性過去1年患有偏頭痛,緊張性頭痛的男女比率分別為63%、86%[2]。失眠人群患病率約30%,比率因失眠的定義而有別,最低估計為6%[3]。單純化學(xué)藥物并不能很好的控制癥狀,非藥物療法及中醫(yī)藥治療的報道越來越多[4]。以上三個病癥病因各異,常見中醫(yī)證候表現(xiàn)具有相似性,中醫(yī)辨證論治時既要考慮病的差異,又要考慮證的相似。

    田金洲教授早年畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學(xué),師從董建華院士和王永炎院士,獲中醫(yī)內(nèi)科學(xué)博士學(xué)位,后留學(xué)英國,獲曼徹斯特大學(xué)(University of Manchester)臨床神經(jīng)科學(xué)理學(xué)博士學(xué)位,并完成了神經(jīng)心理學(xué)博士后研究工作,具備深厚的中西醫(yī)學(xué)背景,對中醫(yī)藥治療腦病具有獨到的見解,被聘為第四批北京市級老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作及第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。作為第四批北京市級老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人,作者在跟師學(xué)習(xí)過程中,總結(jié)了老師運用病證結(jié)合思維論治頭痛、頭暈及失眠等常見腦病經(jīng)驗,以享同道。

    1診病辨證,綱舉目張

    辨證論治和整體觀念被認(rèn)為是中醫(yī)的兩大特色,這一觀點的提出存在明顯的時代背景,是與西醫(yī)相對而言,也可以看作是中醫(yī)的兩大優(yōu)勢。西醫(yī)所謂的疾病通常有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn),在病理生理學(xué)上具有獨特性,用以區(qū)分不同疾病。中醫(yī)強調(diào)的辨證著重于證,依據(jù)證的同與不同強調(diào)同病異治及異病同治。隨著研究的深入,證被定義為對疾病所處的一定階段的病機概括,或非疾病機體的一定階段的機體狀態(tài)的概括,可以通過外在表現(xiàn)(所謂的“候”)來判斷,因此有時也統(tǒng)稱為證候[5]。比如,氣虛血瘀為證,而少氣、懶言、唇暗、舌暗即為候,也常將氣虛血瘀稱為證候。

    田金洲教授認(rèn)為證候是對四診(望、聞、問、切)信息表達(dá)的疾病病理生理變化整體反應(yīng)狀態(tài)的概括,具有內(nèi)實外虛、多維界面和動態(tài)時空的表現(xiàn)特征,不僅具有診斷學(xué)屬性,更重要的是具有病理生理學(xué)屬性和治療學(xué)屬性[6],因此證候?qū)嶋H上也部分體現(xiàn)了疾病信息。田金洲教授認(rèn)為診病有綱舉之意,辨證有目張之意,整體觀念要求醫(yī)生既要從“病”的層面把握不變,又要從“證”的層面把握變化。臨床診治應(yīng)辨病與辨證相結(jié)合,充分運用辨病的化繁為簡以及辨證的個體化優(yōu)勢,取中西醫(yī)學(xué)之長。

    2三標(biāo)一本,異病同治

    頭暈、頭痛、失眠雖“標(biāo)”像不同,但“本”質(zhì)多為肝陽上亢所致,故采用平肝潛陽法治療,田金洲教授常用天麻鉤藤飲。天麻鉤藤飲出自胡光慈編著的《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義》[7],治療“高血壓頭痛、暈眩、失眠”。天麻鉤藤飲由天麻、鉤藤、生石決明、山梔子、黃芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、硃茯神組成,制煎劑服。結(jié)合原著者按語及后世對組方的理解,天麻、鉤藤平肝降逆為該方主藥。田金洲教授認(rèn)為天麻鉤藤飲為辨病辨證結(jié)合使用的典型方劑,天麻鉤藤平肝潛陽為依據(jù)證候選用的藥物,原著沒有說明藥物劑量,田金洲教授常用天麻20 g/天,鉤藤30 g/天?!鹅`樞·海論》認(rèn)為“腦為髓之海”[8],《素問·陰陽應(yīng)象大論》認(rèn)為“腎生骨髓,髓生肝”[9]31-48,中醫(yī)學(xué)一直有“乙癸同源”學(xué)說,腦病常與腎氣不足、肝陽上亢有關(guān),因此天麻鉤藤飲在腦病科使用非常廣泛。除用于高血壓外,還常用于治療頭痛、眩暈、失眠、癡呆、帕金森病、子癇等[10-12]。

    3典型病案

    3.1頭痛(原發(fā)性頭痛)

    患者,女,57歲,2013年11月21日初診。主因“右側(cè)顳部頭痛20余年,加重1月”就診。患者訴20余年前即有頭痛病史,疼痛以偏側(cè)為主,偶爾可見頭頂部疼痛,跳痛為主,疼痛時伴頭部昏沉感,發(fā)作無明顯誘因,經(jīng)期容易出現(xiàn),每月發(fā)作1~2次,持續(xù)時間1~2天,疼痛嚴(yán)重時需服用止痛藥,休息可緩解,頭痛嚴(yán)重時怕光,不伴惡心嘔吐。平素情緒易急,心煩出汗,潮熱不明顯,未見情緒低落,睡眠不好,無明顯入睡困難,但睡眠較淺,夜間易醒,每晚可保證5~6小時睡眠時間,小便正常,排便2~3日1次,未系統(tǒng)診治。近1月來上述癥狀加重,發(fā)作較前頻繁,不伴有血壓升高病史。否認(rèn)外傷史,無長期服藥史,無其他已知病史。舌脈:舌紅苔薄黃脈弦滑。中醫(yī)診斷為頭痛,陰虛肝陽上亢。西醫(yī)診斷:偏頭痛(可能性大)。處方:川芎50 g、天麻20 g、鉤藤后下30 g、 白芷6 g、木賊草6 g、生地30 g、白芍30 g、柏子仁30 g、炒棗仁60 g、夜交藤30 g、珍珠母30 g、生龍齒30 g、仙鶴草30 g、炒枳殼10 g、黃芩15 g、生甘草6g。2013年12月12日復(fù)診,頭痛及睡眠癥狀均好轉(zhuǎn),舌紅苔黃脈寸弦,上方去酸棗仁繼服14付鞏固療效。

    按頭痛常分為原發(fā)性或繼發(fā)性,原發(fā)性以偏頭痛、緊張性頭痛多見,確切機制不清楚,多認(rèn)為有遺傳及環(huán)境兩方面因素。田金洲教授常用川芎、白芷、木賊草配伍治療原發(fā)性頭痛,川芎作為君藥治療頭痛常用50g/天,對于體重較輕者可適當(dāng)減量,白芷常用6g/天,木賊草6g/天?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為川芎“主中風(fēng)入腦頭痛”[13], 是常用的祛風(fēng)止痛藥物,川芎也是常用的活血行氣藥?!端貑枴づe痛論》認(rèn)為“氣不通……故卒然而痛”[9]218-222,行氣活血便具有通絡(luò)止痛的作用。白芷辛溫,入陽明經(jīng),有通竅止痛作用,常與川芎合用,增強上行頭竅、祛風(fēng)止痛作用。田金洲教授認(rèn)為此藥并非僅入陽明經(jīng),而《本草經(jīng)解》認(rèn)為其入“足厥陰肝經(jīng)”[14],《珍珠囊》認(rèn)為其可入“手太陰肺經(jīng)”[15],藥理研究顯示白芷具有消炎止痛解痙作用,與川芎合用治療不同部位的頭痛。木賊草是常用疏風(fēng)清熱明目退翳藥,很少用于治療頭痛。田金洲教授發(fā)現(xiàn)頭痛多伴有肝火上炎表現(xiàn),因此治療頭痛一方面用川芎、白芷活血止痛,同時以木賊草清肝經(jīng)之火,用生地、白芍養(yǎng)陰柔肝,伴失眠者加用柏子仁、炒棗仁、夜交藤、珍珠母、生龍齒等平肝潛陽、養(yǎng)心安神藥。

    3.2頭暈 (腦小動脈病)

    患者,女,55歲,2013年9月26日初診。主因“間斷頭暈半年,加重2周”就診。患者訴半年前情緒波動后出現(xiàn)頭暈,伴心煩易怒,無視物旋轉(zhuǎn)、頭痛、惡心及嘔吐癥狀,不伴有意識障礙及肢體活動不利,自訴服血塞通片后癥狀稍緩解,上述癥狀時有發(fā)作,無明顯規(guī)律,2周前生氣后上述癥狀加重,無明顯緩解,自訴“頭發(fā)沉”,心煩易怒,多汗,飲食正常,睡眠淺,二便正常。BP 145/80 mmHg,伸舌稍左偏,頸部輕壓痛,四肢肌力V級,雙側(cè)感覺對稱,無痛覺減退或過敏,肌張力正常,共濟功能正常。既往高血壓病史6年,高脂血癥病史2年,否認(rèn)冠心病及糖尿病史。頭顱CT:雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞。舌脈:舌紅暗,苔黃厚膩,脈沉,左寸弦。中醫(yī)診斷:眩暈,瘀血阻絡(luò),肝陽上亢。西醫(yī)診斷:頭暈(腦小動脈病)。處方:天麻20 g、鉤藤后下30 g、白蒺藜15 g、菊花15 g、三七粉3 g、全蝎6 g、赤芍30 g、珍珠母30 g、茯苓30 g、 炒白芍20 g、炒枳殼12 g、煅龍骨30 g、生牡蠣30 g、黃芩15 g、生甘草6g。2013年10月24日復(fù)診,舌暗紅苔黃膩脈弦,自訴頭暈減輕、不似從前之脾氣暴躁,晨起痰多,肝陽之證好轉(zhuǎn),原方基礎(chǔ)上,去白蒺藜,加用膽南星12 g、清半夏12 g以化痰降濁。

    按頭暈是腦病科就診患者的最常見主訴,通常表達(dá)不同的內(nèi)涵,如眩暈,頭重腳輕,平衡障礙、暈厥前狀態(tài)或頭昏沉。頭暈之頭昏沉感原因常為慢性疾病,高血壓、腦動脈硬化癥、情緒障礙、失眠等。腦小動脈病常見原因為腦小動脈粥硬化,腦動脈硬化是高血壓常見腦損害,不引起顯著神經(jīng)功能缺損的小梗塞常稱為靜息性卒中(silent stroke),多個小梗塞會出現(xiàn)累積效應(yīng),表現(xiàn)為記憶力下降、頭暈、心煩、急躁易怒等癥狀。田金洲教授認(rèn)為小血管病屬中醫(yī)絡(luò)病范疇,核心病機為血瘀,以活血通絡(luò)為法,常三七、全蝎、赤芍配伍使用,伴心煩易怒者加天麻、鉤藤以平肝,睡眠不佳者加珍珠母、煅龍骨、生牡蠣以潛陽,目赤面紅者加白蒺藜、菊花清熱。田金洲教授強調(diào)中西匯通,病證結(jié)合,處方用藥時要同時考慮西醫(yī)疾病病理生理學(xué)特征,也要考慮中醫(yī)證候因素。

    3.3失眠(慢性失眠)

    患者,女,27歲,2013年8月29日初診。主因“入睡困難半年余”就診?;颊咴V近半年因工作壓力較大,出現(xiàn)夜間入眠困難,未經(jīng)診治,無自發(fā)緩解,時有頭暈,心煩易怒,容易疲勞,容易注意力不集中,偶有心慌、氣短,自覺影響工作效率。否認(rèn)情緒低落,體重?zé)o下降,食欲正常,二便正常。否認(rèn)其他病史,月經(jīng)周期正常,無痛經(jīng)病史。舌脈:舌紅苔黃脈弦。中醫(yī)診斷:不寐,心肝火旺。西醫(yī)診斷:慢性失眠。處方:天麻20 g、鉤藤后下30 g、丹參20 g、炒酸棗仁60 g、醋五味子6 g、夜交藤30 g、珍珠母30 g、 生龍骨30 g、黃連12 g、黃芩12 g、生甘草6g。2013年10月10日復(fù)診,睡眠及情緒急躁較前好轉(zhuǎn),仍時有心煩,時有口干,舌尖紅苔黃脈弦。舌尖紅、口干為陰虛火旺之證,因此原方去天麻、鉤藤,加蓮子芯以清心火,加當(dāng)歸、白芍以養(yǎng)陰柔肝。

    按失眠根據(jù)病因分為原發(fā)性或繼發(fā)性,根據(jù)病程分為急性失眠、短期失眠或慢性失眠。慢性失眠會繼發(fā)記憶力下降、抑郁、焦慮,年齡大者會誘發(fā)心絞痛發(fā)作,通常需要藥物治療。田金洲教授常用酸棗仁、五味子及丹參配伍治療失眠,屬于治病之藥,根據(jù)證型不同,配合使用改善證候的藥物。酸棗仁性味甘酸平,歸肝、膽、心經(jīng),常用劑量9—15g/天,作為治療失眠的主藥,田金洲教授常用60g/天。五味子常用于咳嗽的治療,《日華子本草》認(rèn)為其能“除煩熱”[16],藥理學(xué)研究提示五味子具有較好的安神作用[17]。丹參是臨床常用的活血化瘀藥,《本草求真》認(rèn)為其能“入心包絡(luò)破瘀”且具有“養(yǎng)神定志”作用[18],活血作用得到廣泛認(rèn)可,而“養(yǎng)神定志”作用很少人知,《陜甘寧青中草藥選》用五味子、丹參兩味藥治療神經(jīng)衰弱(neurasthenia)[19]。田金洲教授創(chuàng)新性地將五味子、丹參與經(jīng)典安眠藥酸棗仁合用,認(rèn)為以上三藥合用治療睡眠具有協(xié)同作用。伴抑郁情緒者,加用合歡花、夜交藤,伴心煩易怒、舌紅脈弦者,合用天麻、鉤藤以平肝,心煩易怒重者,合用珍珠母、生龍骨潛陽,心火旺盛、舌尖紅者,加用黃連清心火。

    田金洲教授在論治常見腦病時病癥結(jié)合思想非常突出,每一方均有辨病用藥和辨證用藥,由于疾病病理生理機制相對穩(wěn)定,辨病選用的中藥基本不變,隨診過程中主要是根據(jù)合并癥及舌脈調(diào)整針對證候的藥物。中醫(yī)古籍很少討論藥物療程問題,長療程用藥需注意藥物毒副作用,如肝毒性、腎毒性和藥物相互作用[20-21]。

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    (本文編輯:蒲曉田)

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