23例妊娠急性闌尾炎外科治療分析

朱東鴻 黃素麗

23例妊娠急性闌尾炎外科治療分析

朱東鴻 黃素麗

目的：探討妊娠急性闌尾炎的外科治療方法。方法：回顧性分析行闌尾切除手術(shù)的23例妊娠急性闌尾炎患者的臨床資料。結(jié)果：23例妊娠急性闌尾炎患者均行闌尾切除手術(shù)，切口感染1例，無(wú)腹腔膿腫，無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎，無(wú)孕婦死亡。結(jié)論：妊娠急性闌尾炎及早診斷、盡快選擇闌尾切除術(shù)，并注意術(shù)中操作、加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，能減少并發(fā)癥發(fā)生。

妊娠 闌尾炎 闌尾切除術(shù)

急性闌尾炎是妊娠期最常見(jiàn)的需要急診手術(shù)的非產(chǎn)科性疾病，發(fā)生率約0.05%～0.13%[1]。雖然妊娠期急性闌尾炎發(fā)生率與非妊娠期相似，但妊娠期難以診斷的急性闌尾炎較非妊娠期多見(jiàn)[2]。妊娠急性闌尾炎及時(shí)的診斷與手術(shù)治療會(huì)減少母子的風(fēng)險(xiǎn)[3]。我科1999年1月～2013年9月共有23例妊娠急性闌尾炎患者行闌尾切除手術(shù)，療效滿意，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共23例，年齡20～39歲，平均（25±6.3）歲。其中早期妊娠6例，中期妊娠11例，晚期妊娠6例。2例孕前有慢性闌尾炎病史。

1.2 臨床表現(xiàn) 轉(zhuǎn)移性右下腹痛11例，右下腹痛9例，右中腹痛1例，全腹痛2例。腹痛至手術(shù)時(shí)間在24h內(nèi)10例，24～48h10例，48h以上3例。伴惡心或嘔吐8例；伴發(fā)熱9例；右下腹壓痛20例，右中腹壓痛1例，全腹壓痛2例；肌緊張8例，反跳痛8例；伴有宮縮10例。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高17例，中性粒細(xì)胞均有不同程度升高。

1.3 治療方式 手術(shù)選擇連續(xù)硬膜外麻醉。切口選擇右下腹斜切口或腹直肌旁切口，位置根據(jù)孕期向外上偏移調(diào)整，疼痛局限者以術(shù)前查體顯示的腹部壓痛最明顯部位作為手術(shù)切口中點(diǎn)。必要時(shí)右側(cè)臀部墊高30°，使子宮墜向左側(cè)易于暴露闌尾，并減少對(duì)子宮的刺激。進(jìn)腹后沿結(jié)腸帶尋找闌尾，再根據(jù)術(shù)中探查情況決定順行或逆行切除闌尾。原則上不放置腹腔引流管，如闌尾穿孔、腹腔污染嚴(yán)重則放置腹腔引流管。如腹壁張力大或有宮縮者手術(shù)切口行減張縫合。術(shù)前后均行抗感染治療，加用鎮(zhèn)靜劑和抑制宮縮的藥物。

2 結(jié)果

23例均順利在連續(xù)硬膜外麻醉下實(shí)施闌尾切除手術(shù)。術(shù)后病理證實(shí)單純性闌尾炎9例，化膿性闌尾炎11例，壞疽性及穿孔性闌尾炎3例；3例選擇右下腹斜切口，20例選擇腹直肌旁切口；術(shù)中放置腹腔引流管2例，手術(shù)切口行減張縫合1例；術(shù)后切口感染1例；無(wú)腹腔膿腫，無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎，無(wú)孕婦死亡。

3 討 論

3.1 妊娠急性闌尾炎的特點(diǎn) 急性闌尾炎是妊娠期非產(chǎn)科腹部手術(shù)的最常見(jiàn)原因。由于孕期發(fā)生了解剖和生理改變，此期急性闌尾炎較非妊娠期難以診斷[4]。妊娠早期闌尾炎癥狀和體征與非妊娠期基本相同，包括轉(zhuǎn)移性右下腹痛、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、肌緊張和反跳痛等。妊娠中晚期闌尾炎癥狀變得不典型，雖仍以右下腹痛常見(jiàn)，但轉(zhuǎn)移性右下腹痛可不明顯。盲腸和闌尾被增大的子宮推擠向右上腹移位，壓痛部位也隨之上移。腹壁被抬高，炎癥闌尾刺激不到壁層腹膜，所以使壓痛、肌緊張和反跳痛均不明顯。妊娠期間的右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、右輸尿管結(jié)石及宮外孕等也易與闌尾炎相混淆。因此，妊娠中晚期急性闌尾炎不易診斷。應(yīng)結(jié)合病人的病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查及B超檢查等及早作出闌尾炎診斷。

3.2 妊娠急性闌尾炎的手術(shù)時(shí)機(jī) 妊娠不會(huì)增加闌尾炎的風(fēng)險(xiǎn)[3]，妊娠也不是闌尾炎手術(shù)的禁忌癥，在發(fā)病24h內(nèi)手術(shù)可明顯降低手術(shù)并發(fā)癥[5]。診斷或手術(shù)的延誤會(huì)導(dǎo)致腹腔炎癥的發(fā)展，易引起流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎等，威脅母子的生命安全[3]。本組發(fā)病24h內(nèi)即行闌尾切除手術(shù)者僅占43.5%。本組部分病例未能在24h內(nèi)行手術(shù)主要與患者及家屬未重視沒(méi)有及時(shí)到醫(yī)院就診，或先去村醫(yī)處診治，或顧慮手術(shù)會(huì)對(duì)胎兒的風(fēng)險(xiǎn)而猶豫不決以及癥狀和體征不典型而診斷延遲等因素有關(guān)。因此，對(duì)疑為急性闌尾炎的孕婦應(yīng)高度重視，減少診斷上的耽誤。一旦闌尾炎診斷確立，盡量向患者及其家屬宣傳手術(shù)的必要性及內(nèi)科保守的風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)論妊娠早、中、晚期都應(yīng)該盡早行闌尾切除術(shù)。

3.3 妊娠急性闌尾炎的手術(shù)處理 尤其妊娠中期子宮的增大較快，盲腸和闌尾被增大的子宮推擠向右上腹移位，常規(guī)的闌尾切除切口導(dǎo)致操作距離長(zhǎng)，闌尾暴露困難，加重了對(duì)切口的牽拉損傷，也增加了切口的易感染因素。因此，手術(shù)切口位置宜偏高，應(yīng)結(jié)合術(shù)前查體顯示的壓痛最明顯部位綜合判斷。必要時(shí)右側(cè)臀部墊高30°，使子宮向左側(cè)移位，便于顯露闌尾，并減少對(duì)子宮的刺激。手術(shù)步驟力求簡(jiǎn)單有效，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免器械用力牽拉，盡量減少對(duì)子宮的刺激。

妊娠期腹壁張力高，壁腹膜難以提至皮膚外，以形成切口“圍墻”，避免切口被膿液污染。因此，妊娠期尤其妊娠中晚期闌尾炎手術(shù)切口感染較非妊娠期高。本組有1例發(fā)生切口感染（占4.3%），均為妊娠中或晚期壞疽性及穿孔性闌尾炎。因此，若有膿液或滲液，則予吸引器吸盡或紗布蘸干，不宜沖洗腹腔。為減少引流物對(duì)子宮的刺激導(dǎo)致可能的宮縮，應(yīng)盡量不放置腹腔引流，但確有必要?jiǎng)t應(yīng)予放置。本組放置腹腔引流2例，為闌尾壞疽、穿孔病例，腹腔污染嚴(yán)重。術(shù)后均未出現(xiàn)因引流管而導(dǎo)致的流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎。另外，本組無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎也可能與病例的選擇有關(guān)，本院對(duì)病情較復(fù)雜的妊娠急性闌尾炎常及時(shí)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院診治。

3.4 妊娠急性闌尾炎的圍手術(shù)期處理 術(shù)前即開(kāi)始應(yīng)用廣譜抗生素加甲硝唑抗感染治療，術(shù)后繼續(xù)用藥治療。術(shù)后注意胎動(dòng)變化及宮縮情況。圍手術(shù)期無(wú)論有無(wú)流產(chǎn)或早產(chǎn)先兆，都應(yīng)加用鎮(zhèn)靜劑和抑制宮縮的藥物，如黃體酮、硫酸鎂等。術(shù)后如無(wú)流產(chǎn)或早產(chǎn)先兆則鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，以利腸道蠕動(dòng)和減少腸管粘連的發(fā)生。

總之，對(duì)于妊娠急性闌尾炎需要醫(yī)生對(duì)其臨床特點(diǎn)有足夠的認(rèn)識(shí)，臨床上保持警惕，爭(zhēng)取盡早做出診斷，及早選擇闌尾切除手術(shù)。并注意術(shù)中操作，加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，從而使手術(shù)并發(fā)癥減少。

1 Kirshtein B,Perry ZH,Avinoach E,et al．Safety of laparoscopic appendectomy during pregnancy[J]．World J Surg,2009,33(3):475～480．

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Surgical Treatment to 23 Cases of Pregnancy with Acute Appendicitis

Zongyang County Second People's Hospital,Zongyang 246700,Anhui
ZHU Dong-hong,HUANG Su-li

Objective:To investigate the surgical methods of pregnancy with acute appendicitis.Methods:The clinical data of 23 cases of pregnancy with acute appendicitis who underwent appendectomy were analyzed retrospectively.Results:Appendectomy was performed on 23 cases of pregnancy with acute appendicitis.Incision infection occurred in one case and no abdominal abscess appeared.There are no complications of miscarriage,premature delivery,stillbirth and maternal mortality.Conclusion:Early diagnosis,early appendectomy,careful intraoperative procedure and active perioperative management are the key points for decreasing the occurrence of complications in pregnant women with acute appendicitis.

Pregnancy;Appendicitis;Appendectomy /

R714.25

A

1671－8054（2015）02-0041-02

（編審：王士堂）

樅陽(yáng)縣第二人民醫(yī)院外科 安徽 246700

2014-12-20收稿，2015-02-07修回