對(duì)新醫(yī)療環(huán)境下高等醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)習(xí)工作的思考

馮 琴，曹 燕，周德蘭

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

對(duì)新醫(yī)療環(huán)境下高等醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)習(xí)工作的思考

馮 琴，曹 燕，周德蘭

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

結(jié)合新醫(yī)療環(huán)境下高等醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀，為解決醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)所面臨的困難，從管理方面、教學(xué)方面及監(jiān)督評(píng)價(jià)方面探討臨床實(shí)習(xí)管理與教學(xué)模式，以保證高等醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)質(zhì)量。

新醫(yī)療環(huán)境；醫(yī)學(xué)生；臨床實(shí)習(xí)

近年來(lái)，隨著社會(huì)的發(fā)展與進(jìn)步，醫(yī)療改革不斷深入，《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺(tái)，病人自我保護(hù)意識(shí)、維權(quán)意識(shí)、法律意識(shí)不斷增強(qiáng)，以及醫(yī)患關(guān)系緊張狀況與醫(yī)療糾紛不斷攀升等，醫(yī)療環(huán)境發(fā)生了新的變化，臨床實(shí)踐教學(xué)工作日漸困難[1]。一名合格的臨床醫(yī)生不僅要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，更要有過(guò)硬的實(shí)踐能力。臨床實(shí)習(xí)階段基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論、基本技能的掌握程度，直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后能否勝任相關(guān)醫(yī)療工作，關(guān)系到其今后在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專業(yè)造詣和成就。作為一所有著近80年辦學(xué)經(jīng)驗(yàn)的大學(xué)附屬醫(yī)院，在新醫(yī)療環(huán)境下如何提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量、培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才,對(duì)此，我院積極探索，并結(jié)合實(shí)際情況，開展了一系列臨床實(shí)習(xí)管理工作。

1 管理方面

1.1 健全教學(xué)管理組織機(jī)構(gòu)

我院具有完善的教學(xué)管理體系，實(shí)行院、系、教研室三級(jí)管理，實(shí)行學(xué)系教研室主任負(fù)責(zé)制，由教學(xué)秘書負(fù)責(zé)處理具體事務(wù)，保證教學(xué)任務(wù)傳達(dá)的暢通，為臨床實(shí)習(xí)管理提供了有力的組織保障。

1.2 建立完善的管理制度

我院以學(xué)校管理制度及實(shí)習(xí)大綱為藍(lán)本，結(jié)合新形勢(shì)下“兩法”的出臺(tái)，根據(jù)醫(yī)院及學(xué)生實(shí)際情況，制定了一系列管理制度：《實(shí)習(xí)帶教教師職責(zé)》《實(shí)習(xí)生請(qǐng)銷假暫行管理辦法》《實(shí)習(xí)醫(yī)師細(xì)則》《實(shí)習(xí)醫(yī)師工作職責(zé)》《實(shí)習(xí)生崗位制》《臨床帶教規(guī)范》等，為臨床實(shí)習(xí)管理提供了制度保障。

1.3 嚴(yán)格實(shí)習(xí)過(guò)程管理

有了機(jī)構(gòu)和制度做保障，實(shí)施過(guò)程便有理有據(jù)。我院臨床實(shí)習(xí)教學(xué)管理程序是：大學(xué)教務(wù)處→學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)小組→分管院領(lǐng)導(dǎo)→教務(wù)辦公室→學(xué)系→教研室（臨床科室）→各科帶教教師→實(shí)習(xí)生。其中重點(diǎn)環(huán)節(jié)是教務(wù)辦公室、教研室，教務(wù)辦公室具體負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)生臨床教學(xué)的全程管理，制訂臨床教學(xué)計(jì)劃，對(duì)臨床教學(xué)各環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)各教研室的臨床教學(xué)工作進(jìn)行檢查；教研室負(fù)責(zé)落實(shí)實(shí)習(xí)生的臨床工作，如管床、講座、出科考核、科室實(shí)習(xí)評(píng)價(jià)等，實(shí)習(xí)生工作學(xué)習(xí)的主要場(chǎng)所在教研室，教研室管理的好壞直接影響到學(xué)生管理的好壞。因此，嚴(yán)格實(shí)習(xí)過(guò)程管理十分必要。

1.4 規(guī)范臨床帶教教師選拔與考核，實(shí)行導(dǎo)師負(fù)責(zé)制

我院擁有一支整體素質(zhì)較高、發(fā)展趨勢(shì)良好的師資隊(duì)伍。我院對(duì)帶教及培訓(xùn)教師嚴(yán)格把關(guān)，從備課、臨床培訓(xùn)等方面提出嚴(yán)格的質(zhì)量要求。實(shí)行導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，每位導(dǎo)師只能帶教一名實(shí)習(xí)生，負(fù)責(zé)其臨床工作及學(xué)習(xí)，實(shí)習(xí)結(jié)束后雙方作出評(píng)價(jià)。我院每?jī)赡暝u(píng)選一次優(yōu)秀帶教教師，予以表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，以提高帶教教師參與教學(xué)工作的積極性和創(chuàng)造性。

1.5 抓好兩個(gè)教育，把好出口關(guān)

我院狠抓實(shí)習(xí)生的入院教育和入科教育。入院教育包括醫(yī)院概況、科室設(shè)置、學(xué)科特色、醫(yī)患溝通、院內(nèi)感染管理、醫(yī)院規(guī)章制度、職業(yè)道德及法律法規(guī)等內(nèi)容。讓學(xué)生進(jìn)一步明確臨床實(shí)習(xí)階段的重要性，加快熟悉醫(yī)院的各項(xiàng)工作，較快地完成角色轉(zhuǎn)變，進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)狀態(tài)。學(xué)生進(jìn)入科室后，要求科室對(duì)其進(jìn)行入科教育，包括科室環(huán)境、師資、專業(yè)特色、學(xué)術(shù)地位、發(fā)展前景、實(shí)習(xí)臨床工作安排、講座設(shè)置、教學(xué)查房等方面的介紹。學(xué)生離院前，在各科室作出考核與鑒定的基礎(chǔ)上，審核學(xué)生實(shí)習(xí)期間的工作與學(xué)習(xí)情況，作出綜合評(píng)價(jià)，從而把好出口關(guān)。

2 教學(xué)方面

2.1 規(guī)范臨床技能培訓(xùn)與考核

長(zhǎng)期以來(lái)，我院注重實(shí)習(xí)生的臨床思維訓(xùn)練和實(shí)踐能力培養(yǎng)，將技能培訓(xùn)作為一項(xiàng)常規(guī)工作來(lái)抓，常抓不懈，高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。我院以學(xué)校示范中心建設(shè)為契機(jī)，建立附院臨床技能訓(xùn)練中心。我院有合理的培訓(xùn)制度和系統(tǒng)的臨床技能培訓(xùn)計(jì)劃，在學(xué)生進(jìn)入臨床前培養(yǎng)其專業(yè)的臨床操作能力。實(shí)習(xí)生輪次進(jìn)行培訓(xùn)及考核，一方面緩解人數(shù)過(guò)于集中的壓力，另一方面可以使培訓(xùn)內(nèi)容緊貼臨床工作，達(dá)到培訓(xùn)效果最優(yōu)化。

2.2 醫(yī)學(xué)模擬教育貫穿始終

醫(yī)學(xué)模擬教育作為一種全新的教學(xué)模式，近年來(lái)得到了我國(guó)眾多醫(yī)學(xué)教育專家和醫(yī)學(xué)高等學(xué)府的重視與實(shí)踐[2，3]。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)利用各種模擬手段，再現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)工作場(chǎng)景，為學(xué)習(xí)者提供一個(gè)無(wú)風(fēng)險(xiǎn)學(xué)習(xí)臨床知識(shí)和技能的條件與環(huán)境。技能中心擁有內(nèi)、外、婦、兒科模擬技能訓(xùn)練室，包括模擬產(chǎn)房、手術(shù)室、監(jiān)護(hù)病房、內(nèi)鏡手術(shù)室，護(hù)理技能訓(xùn)練室等各種臨床技能訓(xùn)練室。還擁有心肺模擬聽診模型、腹部觸診模型、綜合模擬人、腔鏡模擬器、胸腔穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、洗胃術(shù)、氣管插管、切開縫合模型、婦科檢查模型、孕婦腹部模型、兒科常用體格指標(biāo)測(cè)量模型等各式模擬培訓(xùn)器具。在教學(xué)中引入標(biāo)準(zhǔn)化病人，開展模擬診療等醫(yī)學(xué)模擬教育，訓(xùn)練學(xué)生的臨床診療思維及操作技能。在新醫(yī)療環(huán)境下醫(yī)學(xué)模擬教育為臨床培訓(xùn)提供了新的思路。

2.3 學(xué)院講座與臨床小講座相結(jié)合

針對(duì)實(shí)習(xí)生學(xué)院安排了一系列講座，依托一附院國(guó)內(nèi)外專家學(xué)術(shù)講座以及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)講座，并與科室小講座相結(jié)合，學(xué)生能夠接受大到學(xué)術(shù)發(fā)展前沿知識(shí)、小到基本理論基礎(chǔ)的各式講座，激發(fā)其學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)其科研意識(shí)。鼓勵(lì)學(xué)生積極參加醫(yī)院各式醫(yī)教研活動(dòng)，如大學(xué)生創(chuàng)新實(shí)踐、臨床科室學(xué)術(shù)英語(yǔ)沙龍、多媒體教材制作、醫(yī)學(xué)前沿講座、教學(xué)查房、病例討論、會(huì)診、義診、社區(qū)服務(wù)等，建立起師生交流與溝通的平臺(tái)，為學(xué)生盡可能多地創(chuàng)造臨床學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，積極營(yíng)造一個(gè)良好的學(xué)習(xí)氛圍，讓學(xué)生真正融入臨床。

2.4 加強(qiáng)醫(yī)療文案書寫訓(xùn)練

醫(yī)療文案書寫是臨床教學(xué)的基本要求，能直接反映醫(yī)生的自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。病史采集的完整性及病程記錄的準(zhǔn)確性、及時(shí)性，在新醫(yī)療環(huán)境下往往成為醫(yī)療糾紛中維護(hù)醫(yī)護(hù)人員自身合法權(quán)益的有力依據(jù)，因而醫(yī)療文案的嚴(yán)謹(jǐn)性至關(guān)重要。為此，我院根據(jù)大病歷書寫規(guī)范，制作了大病歷模板發(fā)給學(xué)生。要求實(shí)習(xí)生按時(shí)、按質(zhì)完成各項(xiàng)醫(yī)療文書的書寫，如大病歷、病程記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、會(huì)診單、出院小結(jié)等，對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行早期的訓(xùn)練和醫(yī)療法規(guī)常識(shí)教育。學(xué)院每年對(duì)學(xué)生所寫病歷進(jìn)行評(píng)比，以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。

2.5 堅(jiān)持教學(xué)查房、雙語(yǔ)教學(xué)查房

教學(xué)查房是提高實(shí)習(xí)生臨床思維能力的重要環(huán)節(jié)。我院要求各教研室每周進(jìn)行一次教學(xué)查房，每?jī)芍苓M(jìn)行一次雙語(yǔ)教學(xué)查房。臨床教師結(jié)合典型病例或圍繞某個(gè)癥狀、某種體征，從基礎(chǔ)到臨床、從現(xiàn)象到本質(zhì)、從宏觀到微觀、從現(xiàn)狀到發(fā)展，應(yīng)用PBL及CBL教學(xué)方法，引入循證醫(yī)學(xué)，深入淺出地引導(dǎo)和講解，培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力，達(dá)到掌握臨床診療思維路徑的目的。學(xué)院定期舉辦教學(xué)查房競(jìng)賽，推動(dòng)臨床實(shí)踐教學(xué)向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、常態(tài)化方向發(fā)展。

2.6 嚴(yán)格考核制度

多環(huán)節(jié)考核是檢查實(shí)習(xí)效果、保證實(shí)習(xí)質(zhì)量的重要措施。應(yīng)做好實(shí)習(xí)過(guò)程中的出科考核、中期考核及畢業(yè)OSCE考核。我們將各式考核內(nèi)容進(jìn)行量化，在臨床技能中心應(yīng)用模擬人及標(biāo)準(zhǔn)化病人等進(jìn)行多站式考核，每輪輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)結(jié)束后，統(tǒng)一進(jìn)行出科理論或技能考核，并將考核成績(jī)記入學(xué)生實(shí)習(xí)手冊(cè)，作為優(yōu)秀實(shí)習(xí)生評(píng)選依據(jù)之一，也是七年制學(xué)生雙向選擇成績(jī)之一。同時(shí)也為學(xué)生今后執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)打好基礎(chǔ)。

3 監(jiān)督評(píng)價(jià)方面

3.1 定期召開座談會(huì)

我院定期召開實(shí)習(xí)生或?qū)嵙?xí)組長(zhǎng)座談會(huì)、教師座談會(huì)，1～2個(gè)月召開一次，通過(guò)座談會(huì)廣泛收集帶教教師的意見，了解科室實(shí)習(xí)帶教情況，了解學(xué)生對(duì)工作、生活、學(xué)習(xí)的意見、體會(huì)和收獲，及時(shí)整理、反饋、溝通、協(xié)調(diào)、改進(jìn)，為實(shí)習(xí)生提供一個(gè)舒適的學(xué)習(xí)環(huán)境，從而保障臨床教學(xué)質(zhì)量不斷提高。

3.2 充分利用學(xué)校及醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)

依托學(xué)校和醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，為學(xué)生提供更好的學(xué)習(xí)條件。影像適時(shí)傳輸圖片資料教學(xué)系統(tǒng)、診斷自主學(xué)習(xí)平臺(tái)、外總虛擬手術(shù)室為我院“醫(yī)學(xué)E-Learning教學(xué)”的重要組成部分，加上醫(yī)院PACS系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)資源一體化共享。學(xué)生只要有時(shí)間就可以利用網(wǎng)絡(luò)資源學(xué)習(xí)，早期接觸臨床，達(dá)到多實(shí)踐、反復(fù)實(shí)踐的目的。建立實(shí)習(xí)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)與學(xué)生評(píng)教制度，通過(guò)網(wǎng)上評(píng)教—網(wǎng)上統(tǒng)計(jì)—網(wǎng)上反饋，形成有檢查、有反饋的管理環(huán)。

3.3 教師與學(xué)生互評(píng)

發(fā)揮教學(xué)中的評(píng)價(jià)作用。在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過(guò)程中，教師與學(xué)生相互評(píng)價(jià)、相互監(jiān)督，將教師與學(xué)生的自評(píng)、互評(píng)、他評(píng)相結(jié)合，調(diào)動(dòng)教師與學(xué)生的積極性，促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)，不斷提高臨床教學(xué)質(zhì)量。

在新醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)發(fā)生了變化，臨床教學(xué)工作日漸困難，為確保臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，客觀上要充分利用現(xiàn)有臨床教學(xué)資源，主觀上要轉(zhuǎn)變觀念，系統(tǒng)管理，規(guī)范教學(xué)，嚴(yán)格監(jiān)督。只有這樣，才能培養(yǎng)出適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的高層次醫(yī)學(xué)人才。

[1]代佑果，黃金燕，寸英麗，等.提高臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生外科臨床技能的探討[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8（3）：275-277.

[2]Naylor R A，Hollett L A，Valentine R J，et al.Can medical students achieve skills proficiency through simulation training[J].The American Journal of Surgery，2009，198（2）:277-282.

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1671-1246（2015）15-0092-03