胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)微創(chuàng)矯治漏斗胸的手術(shù)配合

高 華，李 云，李瑩嘉，張 琨，張吉蓉

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院/蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730030）

胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)微創(chuàng)矯治漏斗胸的手術(shù)配合

高 華，李 云，李瑩嘉，張 琨，張吉蓉

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院/蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730030）

目的總結(jié)Nuss手術(shù)微創(chuàng)矯治漏斗胸的手術(shù)配合要點(diǎn)。方法 回顧性分析2009年9月至2013年3月胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)治療39例漏斗胸的手術(shù)配合情況及護(hù)理體會(huì)。結(jié)果 術(shù)中發(fā)生肋間肌撕裂1例，其余均順利完成，歷時(shí)35～98m in，平均（ 63.6±19.3） m in；術(shù)中出血 5～95m l，平均（ 28.1±10.9） m l。 術(shù)后發(fā)生氣胸 1例（ 2.6%）、胸腔積液 1例（ 2.6%）、肺部感染2例（5.1%），術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率為10.3%。住院時(shí)間6～12 d，平均（7.6±1.1）d。患者均獲隨訪，1例術(shù)后持續(xù)胸背疼痛，2個(gè)月后自行緩解；無(wú)持續(xù)性疼痛者，無(wú)支撐鋼板移位。5例于術(shù)后2～3年取出支撐鋼板，畸形和臨床癥狀均無(wú)復(fù)發(fā)。按Nuss標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估矯形效果，優(yōu)秀30例（76.9%）、良好5例（12.8%）、中等4例（10.3%），優(yōu)良率達(dá)89.7%。結(jié)論 胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)矯治漏斗胸創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)快、矯形效果滿意。護(hù)士充分的術(shù)前準(zhǔn)備、默契的術(shù)中配合、嚴(yán)格的無(wú)菌操作，是確保手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。

胸腔鏡；Nuss手術(shù)；漏斗胸；微創(chuàng)外科；手術(shù)配合

漏斗胸是胸骨、肋軟骨及部分肋骨向脊柱凹陷形成漏斗狀的一種前胸壁畸形，由先天性發(fā)育異常所致，屬漸進(jìn)性病變，出生時(shí)可能已存在，但往往在幾個(gè)月甚至幾年后因癥狀愈來(lái)愈明顯而被發(fā)現(xiàn)。輕微的漏斗胸?zé)o特殊不適，畸形嚴(yán)重者影響胸廓發(fā)育和心肺功能，導(dǎo)致性格、心理障礙，嚴(yán)重影響患者身心健康[1]，手術(shù)是唯一有效的治療方法。傳統(tǒng)術(shù)式需分離切斷肋間肌和前胸壁肌肉、切除部分肋軟骨或胸骨截骨，手術(shù)創(chuàng)傷大，前胸大切口影響美觀，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。2009年9月至2013年3月我院在胸腔鏡輔助下行Nuss手術(shù)微創(chuàng)矯治漏斗胸39例，均取得良好效果，現(xiàn)對(duì)手術(shù)配合體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組共39例患者，男31例，女8例，年齡3～23歲，平均（9.5±5.1）歲，Ravitch術(shù)后3年復(fù)發(fā)1例。28例（71.8%）有自覺(jué)癥狀，如反復(fù)呼吸道感染、活動(dòng)量較同齡人明顯降低、運(yùn)動(dòng)后氣促、抑郁及孤獨(dú)感等；其余患者因胸壁畸形入院。所有患者入院均行ECG、肺功能檢查，胸部正側(cè)位X線片及CT掃描三維重建，評(píng)定心肺受壓程度，測(cè)量Haller指數(shù)（3.3～51.1）。依據(jù)曾騏等[2]的漏斗胸簡(jiǎn)化Park分型標(biāo)準(zhǔn)分為：對(duì)稱型28例，偏心型8例，不均衡型3例。

1.2 手術(shù)方法[3]

采用美國(guó)Walter Lorenz公司生產(chǎn)的支撐鋼板和固定翼，氣管插管全麻下手術(shù)。在漏斗胸凹陷最低點(diǎn)做標(biāo)記，以此作為支撐鋼板通過(guò)平面，在此平面標(biāo)記兩側(cè)漏斗嵴最高點(diǎn)，并選擇肋間隙標(biāo)記鋼板的進(jìn)胸點(diǎn)、出胸點(diǎn)和兩側(cè)胸壁切口。測(cè)量選擇合適的支撐鋼板。用折彎器將鋼板塑形成弓狀，弧度與預(yù)設(shè)矯正高度一致。在預(yù)設(shè)的兩側(cè)胸壁切口平面腋中線各作約2 cm橫切口，胸壁肌層下潛行分離達(dá)同側(cè)漏斗嵴最高點(diǎn)標(biāo)記處。經(jīng)右側(cè)置入胸腔鏡監(jiān)視，將Lorenz引導(dǎo)器沿胸壁肌層下由預(yù)先標(biāo)記的進(jìn)胸點(diǎn)肋間隙刺入胸腔，緊貼胸骨分離胸骨后間隙，通過(guò)胸骨后預(yù)定支撐點(diǎn)，越過(guò)前縱隔到達(dá)同一水平左側(cè)胸壁預(yù)先標(biāo)記的出胸點(diǎn)刺出，經(jīng)胸壁肌層下引出左側(cè)切口。抬舉胸骨，將鋼板連到引導(dǎo)器上，退出引導(dǎo)器同時(shí)牽拉鋼板弓形向后穿過(guò)胸骨后隧道。定位后將鋼板翻轉(zhuǎn)180°，使其弓形向前支撐于胸骨后，將凹陷的胸廓撐起達(dá)到預(yù)期矯治形狀。左側(cè)鋼板套入固定翼并用鋼絲將兩者固定，但不與胸壁固定；右側(cè)鋼板與肋骨用鋼絲固定兩道。沖洗手術(shù)切口，膨肺后關(guān)胸。

1.3 手術(shù)配合與護(hù)理

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）術(shù)前訪視：手術(shù)室護(hù)士術(shù)前一天到病房訪視患者、閱讀病例，結(jié)合視頻動(dòng)畫向患者及家屬講解手術(shù)的必要性、Nuss手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和過(guò)程以及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)，介紹以往成功病例，做好患者的心理護(hù)理，減輕其心理負(fù)擔(dān)，使患者樹(shù)立信心，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

（2）儀器、物品和器械準(zhǔn)備：①一般器械：常規(guī)開(kāi)胸器械包、敷料包、縫線、高頻電刀、鋼絲、胸腔引流管；②電視胸腔鏡一套及胸腔鏡手術(shù)器械；③Nuss手術(shù)器械：支撐鋼板、固定翼、折彎器、引導(dǎo)器、翻板器等。

1.3.2 術(shù)中配合（1）巡回護(hù)士配合要點(diǎn)：①檢查物品及各種儀器設(shè)備，確保在完好備用狀態(tài)。②熱情接待患者，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，建立通暢的外周靜脈通道，協(xié)助麻醉醫(yī)師做好誘導(dǎo)氣管插管全麻。③協(xié)助器械護(hù)士開(kāi)臺(tái)，與器械護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)物品，并做好記錄。④協(xié)助術(shù)者再次測(cè)量、選擇合適的支撐鋼板，標(biāo)記支撐鋼板進(jìn)胸、出胸點(diǎn)以及胸壁切口。⑤患者取仰臥位，雙上肢外展，胸背部墊高暴露前胸，并保持床單位平整。⑥手術(shù)開(kāi)始后密切觀察手術(shù)進(jìn)程及患者生命體征變化，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備，并監(jiān)督手術(shù)人員無(wú)菌操作。⑦手術(shù)結(jié)束清點(diǎn)器械物品。

（2）器械護(hù)士配合要點(diǎn)：①器械護(hù)士溫習(xí)手術(shù)流程，檢查器械物品準(zhǔn)備是否齊全，提前20min洗手上臺(tái)，與巡回護(hù)士清點(diǎn)器械和敷料，確認(rèn)支撐鋼板型號(hào)，如有遺漏及時(shí)補(bǔ)充。②配合術(shù)者消毒鋪巾。③嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持手術(shù)區(qū)及無(wú)菌臺(tái)清潔、整齊、干燥。④協(xié)助術(shù)者用折彎器塑形支撐鋼板。⑤遞手術(shù)刀，術(shù)者在預(yù)設(shè)的兩側(cè)胸壁切口處各切約2 cm橫切口；遞分離鉗，術(shù)者沿胸壁肌層下潛行分離達(dá)同側(cè)進(jìn)胸或出胸點(diǎn)。⑥右側(cè)切口置入胸腔鏡監(jiān)視，當(dāng)術(shù)者用引導(dǎo)器建立胸骨后隧道時(shí)緊盯胸腔鏡顯示屏，密切關(guān)注操作情況。⑦將支撐鋼板通過(guò)胸腔引流管與引導(dǎo)器相連，退出引導(dǎo)器同時(shí)牽拉支撐鋼板穿過(guò)胸骨后隧道。遞翻板器，術(shù)者將支撐鋼板翻轉(zhuǎn)180°，使其弓形向前支撐于胸骨后。⑧于支撐鋼板左側(cè)安裝固定翼，并用鋼絲將兩者固定，右側(cè)鋼板與肋骨繞鋼絲固定兩道。⑨手術(shù)結(jié)束前檢查有無(wú)出血、漏氣，清點(diǎn)器械物品無(wú)誤后方可關(guān)胸。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 器械護(hù)士清洗消毒手術(shù)器械。巡回護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)師做好麻醉復(fù)蘇。患者麻醉尚未清醒時(shí)應(yīng)由專人守護(hù)，取平臥位，頭偏向一側(cè)。待患者意識(shí)、自主呼吸及肌力恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助拔管，患者麻醉完全清醒后送回病房，向病房護(hù)士詳細(xì)交待術(shù)中情況。Nuss手術(shù)使用的支撐鋼板為一次性植入物，應(yīng)按一次性植入物管理?xiàng)l例嚴(yán)格把關(guān)，并做好植入物登記工作。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

本組術(shù)中發(fā)生肋間肌撕裂1例，其余均順利完成手術(shù)。對(duì)稱型采用弓狀支撐鋼板；偏心型彎制非對(duì)稱型支撐鋼板；不均衡型彎制不均衡雙弧弓狀支撐鋼板；廣泛凹陷或凹陷非常嚴(yán)重的應(yīng)用雙支撐鋼板；Ravitch術(shù)后復(fù)發(fā)病例同時(shí)行局部截骨。術(shù)后發(fā)生氣胸1例、胸腔積液1例、肺部感染2例，術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率為10.3%。本組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～39月，平均（22.5±11.6）月，1例術(shù)后持續(xù)胸背疼痛，未作特殊止痛處理，兩個(gè)月后疼痛自行緩解；無(wú)持續(xù)性疼痛患者，無(wú)支撐鋼板移位發(fā)生。5例于術(shù)后2～3年取出支撐鋼板，畸形和臨床癥狀均無(wú)復(fù)發(fā)。

2.2 護(hù)理結(jié)果

本組均順利完成手術(shù)配合，歷時(shí)35～98 min，平均（63.6±19.3） min，術(shù)中出血 5～95m l，平均（ 28.1±10.9） m l，術(shù)中無(wú)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生?；颊呔樌鲈?，住院時(shí)間6～12 d，平均（7.6±1.1）d。按Nuss等[4]的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估矯形效果，優(yōu)秀30例（76.9%）、良好5例（12.8%）、中等4例（10.3%），優(yōu)良率達(dá)89.7%。

3 討論

3.1 Nuss手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

1998 年，Nuss等[4]報(bào)道了42例不截骨微創(chuàng)治療漏斗胸的臨床經(jīng)驗(yàn)，該技術(shù)被稱為Nuss手術(shù)。Nuss手術(shù)切口小而且隱蔽，手術(shù)時(shí)間短、出血少、恢復(fù)快，不需游離胸壁肌肉皮瓣，不需切除肋軟骨或胸骨，并且可以長(zhǎng)期保持胸部伸展性、擴(kuò)張性、柔韌性和彈性，被稱為胸壁畸形矯治手術(shù)的革命。Redlinger等[5]報(bào)道應(yīng)用Nuss手術(shù)矯治傳統(tǒng)漏斗胸矯治術(shù)后復(fù)發(fā)患者100例，優(yōu)良率達(dá)95%，說(shuō)明傳統(tǒng)漏斗胸矯治術(shù)后復(fù)發(fā)的患者行Nuss手術(shù)仍可取得良好的臨床效果，為這些患者提供了一個(gè)很好的選擇。由于Nuss手術(shù)創(chuàng)傷小、方法簡(jiǎn)單、效果顯著，迅速被世界各國(guó)醫(yī)生和患者接受。

3.2 Nuss術(shù)后并發(fā)癥

Nuss術(shù)后并發(fā)癥包括氣胸、胸腔積液、出血、肺不張、感染、心包損傷、心臟損傷及支撐鋼板移位等。Aristotle等[6]總結(jié)了1 949例Nuss手術(shù)，無(wú)手術(shù)死亡，并發(fā)癥發(fā)生率為15.4%，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是支撐鋼板相關(guān)不良事件和氣胸，其他依次為：傷口感染、肺部并發(fā)癥、心包積液和血胸。文獻(xiàn)報(bào)道，Nuss手術(shù)后感染發(fā)生率為1.0%～6.8%，Shin等[7]報(bào)告863例Nuss手術(shù)后并發(fā)感染13例（1.5%），支撐鋼板相關(guān)感染6例（0.7%），其中3例因反復(fù)感染必須提前取出鋼板。本組術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率為10.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。Nuss手術(shù)最常見(jiàn)的復(fù)發(fā)原因是支撐鋼板移位[3]，包括向后滑脫、上下旋轉(zhuǎn)和左右移位。我們常規(guī)將左側(cè)鋼板只與固定翼固定，而不與胸壁固定，既可防止上下旋轉(zhuǎn)和向后滑脫移位，又可避免繞肋縫合時(shí)誤傷心肺；右側(cè)鋼板采用自制的繞肋引線鉤與鄰近的兩根肋骨分別用鋼絲繞肋固定。這樣，既妥善固定了支撐鋼板，又避免了對(duì)胸廓的束縛。39例中沒(méi)有支撐鋼板移位發(fā)生。

3.3 手術(shù)配合體會(huì)

護(hù)理配合是手術(shù)成功的重要因素[8，9]。漏斗胸病因尚不十分明確，可能與遺傳因素有關(guān)。畸形隨著患者年齡的增長(zhǎng)而加重，對(duì)患者的生理、心理影響日趨明顯，因此，做好術(shù)前訪視、心理護(hù)理很重要。術(shù)前訪視是手術(shù)護(hù)理的開(kāi)端，對(duì)于手術(shù)的順利實(shí)施具有不容忽視的作用。巡回護(hù)士應(yīng)在手術(shù)前一天訪視患者，認(rèn)真閱讀病例，評(píng)估患者手術(shù)耐受力，并以高度的責(zé)任心、良好的服務(wù)態(tài)度，做好患者的心理護(hù)理。由于體形異常，漏斗胸患者常性格內(nèi)向、情緒低落、自卑，不愿與人交往，所以對(duì)其更應(yīng)耐心和細(xì)心，用溫暖的語(yǔ)言鼓勵(lì)、感染患者，建立良好的護(hù)患關(guān)系。對(duì)于兒童患者應(yīng)給予擁抱、撫觸，與之游戲；青春期或成年患者思想顧慮較重，主要表現(xiàn)在對(duì)手術(shù)、麻醉的恐懼，擔(dān)心手術(shù)矯形效果以及手術(shù)對(duì)學(xué)習(xí)、生活的影響。結(jié)合患者病情，護(hù)士可與之探討治療方法，介紹手術(shù)步驟及矯治效果，糾正其不良情緒，消除其惶恐心理，鼓勵(lì)其樹(shù)立治愈信心，使患者及其家屬積極主動(dòng)地配合手術(shù)，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

物品和器械的準(zhǔn)備充分與否直接關(guān)系到手術(shù)能否順利進(jìn)行，手術(shù)前一天應(yīng)提早備齊各種型號(hào)的支撐鋼板。術(shù)中巡回護(hù)士和器械護(hù)士的配合質(zhì)量決定手術(shù)質(zhì)量。器械護(hù)士必須熟悉手術(shù)步驟，掌握器械用途，做到主動(dòng)準(zhǔn)確、快捷有序。巡回護(hù)士必須掌握各種儀器性能、操作規(guī)程、正常參數(shù)，手術(shù)前做好預(yù)檢工作，保證手術(shù)順利進(jìn)行?；颊呷⊙雠P雙上肢外展體位，外展角度80°～90°，應(yīng)避免過(guò)分外展損傷臂叢神經(jīng)；下肢伸直處于功能位，避免接觸金屬物造成電灼傷。術(shù)中要特別注意胸腔內(nèi)手術(shù)情況，特別是胸骨凹陷嚴(yán)重的病例，當(dāng)引導(dǎo)器進(jìn)入胸腔，穿過(guò)胸骨后、心包前時(shí)，易發(fā)生胸腔內(nèi)出血、心包甚至心臟損傷，一旦發(fā)生意外情況，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地將手術(shù)器械遞至術(shù)者手中。支撐鋼板為一次性植入物，要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免因鋼板污染而導(dǎo)致的感染。對(duì)于復(fù)雜漏斗胸患者，經(jīng)常需要彎制個(gè)性化的支撐鋼板，有時(shí)需放置雙鋼板，所以在遞支撐鋼板時(shí)一定要與術(shù)者核對(duì)支撐鋼板的左右順序和型號(hào)。支撐鋼板及固定器均為一次性植入物，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行一次性植入物管理?xiàng)l例，規(guī)范消毒滅菌，并做好合格證、條形碼的粘貼保存和登記工作。胸腔鏡器械昂貴精密，必須嚴(yán)格按照內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范清洗，由專人負(fù)責(zé)管理，發(fā)現(xiàn)損壞及時(shí)維修，這也是保證手術(shù)高效和成功的必要條件。

4 小結(jié)

隨著Nuss手術(shù)的廣泛開(kāi)展，手術(shù)方法不斷得到改進(jìn)，手術(shù)指征不斷放寬，遠(yuǎn)期臨床效果及患者滿意度也在不斷提高[10，11]。我們深切感到Nuss手術(shù)切口小而隱蔽、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)快，矯形效果滿意；而護(hù)士充分的術(shù)前準(zhǔn)備、默契的術(shù)中配合、嚴(yán)格的無(wú)菌操作，是確保手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。

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