腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查取石85例報告

余剛，汪濤

(咸寧市中心醫(yī)院普外科，湖北咸寧437100)

腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查取石85例報告

余剛，汪濤*

(咸寧市中心醫(yī)院普外科，湖北咸寧437100)

目的探討腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查取石術的臨床應用價值。方法回顧性分析我院自2008年6月至2013年6月應用腹腔鏡聯合膽道鏡治療85例肝內外膽管結石患者的臨床資料。結果85例腹腔鏡手術均獲成功，無中轉開腹，1例術后發(fā)生膽漏，保守治療5d痊愈，全組平均住院7d，64例術后3～4周行膽道造影無異常后拔除“T”管，11例術后膽道殘余結石經“T”管竇道行Ⅱ期膽道鏡取石成功，全組無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結論腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查取石術治療肝內外膽管結石具有微創(chuàng)、安全、高效的特點。

腹腔鏡;膽道鏡;膽管結石

我院自2008年6月至2013年6月共為85例肝內外膽管結石患者施行腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查取石術，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組85例，男34例，女51例;年齡18～72歲，平均47.5歲。病程8個月至20年，平均3. 6年。臨床癥狀主要為腹痛、發(fā)熱、黃疸。既往均無上腹部手術史。術前常規(guī)作肝膽彩超及MRCP檢查，結果提示肝內外膽管結石，伴或不伴膽囊結石，膽總管有不同程度擴張，直徑11～25mm。

1.2 手術方法術中先游離膽囊，膽囊管暫不離斷以作牽引。充分顯露膽總管，予以穿刺確認后，在膽總管與膽囊管匯合部下方縱形切開膽總管，將取石鉗經劍突下穿刺孔伸入膽總管內。位置表淺易于取出的結石直接鉗取;細小結石或泥沙樣結石，則插入導尿管，反復加壓沖洗并吸出。然后將膽道鏡置入膽總管內，探查膽總管及左右肝管，用取石籃取出松動的結石;嵌頓不易取出的結石，應用碎石儀碎石后再行套取。取石順利、術中未發(fā)現殘余結石、膽管內無明顯炎癥狹窄者，I期縫合膽總管;其余則均于術中放置“T”管引流，以4－0可吸收縫線間斷全層縫合“T”管上下端之膽總管壁，針距及邊距不超過2mm，于右肋緣下穿刺孔將“T”管引出腹壁并縫合固定，從“T”管注入生理鹽水并適度加壓，檢查膽總管縫針處有無滲漏。于右腋前線穿刺孔將右肝下橡皮引流管引出腹壁。

2 結果

本組85例腹腔鏡手術均獲成功。68例用取石籃直接取出松動的結石;17例結石嵌頓不易取出，應用碎石儀碎石后再行網籃套取。手術時間60～155min，平均92min，術中出血10～50ml;10例行膽總管I期縫合，75例放置“T”管引流;術后4～11d拔除腹腔引流管，術后留院觀察5～12d，平均7d;1例術后第2d右肝下橡皮引流管引出少量黃色膽汁，考慮膽漏，予通暢引流、加強靜脈營養(yǎng)支持治療，6d痊愈;64例術后3～4周行膽道造影無異常后拔除“T”管，11例術后殘余結石經“T”管竇道Ⅱ期膽道鏡成功取石;全部患者術后隨訪12～36個月，未見膽道狹窄及殘留結石等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 腹腔鏡聯合膽道鏡的臨床應用腹腔鏡下膽總管切開取石術(LCBDE)，因其具有創(chuàng)傷小、痛苦輕以及術后康復快的顯著特點，已經逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)開腹手術成為治療肝內外膽管結石的主要方法。而且切口感染及脂肪液化機率明顯較開腹手術低。又因其手術切口小，愈合后瘢痕小、美觀，受到越來越多患者的青睞。術中膽道鏡的聯合應用更是發(fā)揮了內鏡外科的巨大優(yōu)勢，既避免了取石鉗的盲目操作，又保證了膽總管及肝內可見部分膽管結石的基本取盡，取石效率高，時間短，安全可靠。同時可以全程探查肝外膽管，直視下了解膽管直徑及炎癥等情況，并判定有無膽總管下段及乳頭區(qū)狹窄和腫瘤性占位等情況存在。對于復雜的肝膽管結石，我們選擇術中放置“T”管引流，術后行膽管造影，若發(fā)現殘余結石，則擇期經“T”管竇道Ⅱ期膽道鏡取石，無需住院。實踐證明，腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查取石術具有微創(chuàng)、安全、高效的特點，具有重要的臨床應用價值。

3.2 LCBDE的適應證據文獻報道［1］，LCBDE與開腹手術基本相同，但腹腔鏡下縫合、打結等操作比開腹手術困難，故我們認為LCBDE適應證相對開腹手術更為嚴格。本組病例選擇的標準為:①既往無上腹部手術史;②經影像學檢查明確診斷為肝內外膽管結石，且膽總管擴張、直徑大于12mm、下端無明顯狹窄者。

3.3 膽總管切開取石的操作體會①膽囊管先不離斷以作牽引，充分顯露術野以利取石操作。②膽總管內位置較表淺的活動性結石，我們采用分離鉗輕壓十二指腸后段膽管法將結石推向切口處，將取石鉗經操作孔伸入膽總管內直接取石;③對于絕大多數Ⅱ級以上肝內膽管結石以及膽管內嵌頓性結石，則需聯合膽道鏡網籃取石，對于網籃套取困難的結石，則采用雙頻激光碎石儀碎石后再行處理。④對于比較復雜的肝膽管結石，一次性“取凈”結石較為困難，取石結束后于膽總管內放置“T”管縫合固定，待術后竇道形成牢固后，Ⅱ期行膽道鏡取石。本組85例病人術中均聯合應用膽道鏡行膽總管探查，68例直接網籃取石，17例應用碎石儀碎石后網籃取石，效果滿意;11例術后殘余結石行Ⅱ期膽道鏡取石均獲成功。

3.4 選擇膽總管I期縫合還是放置“T”管引流

我們總結，對于膽總管探查取石順利，且經膽道鏡檢查膽管壁無明顯炎癥、充血、水腫，膽總管下端無狹窄，或術中行膽道造影確認無結石殘留者，可行膽總管I期縫合。否則宜放置“T”管引流，以確保手術安全，并為術后膽道造影及膽道鏡檢查處置殘留結石提供條件［2］。本組1例膽總管I期縫合患者術后第3d即出現膽漏，應引起重視。

3.5 “T”管的放置與拔除時間我們的體會是:放置“T”管應遵循腹內行程短、直、粗的原則，便于術后膽道殘石經“T”管竇道Ⅱ期膽道鏡取石。因腹腔鏡手術對腹腔干擾少，機體創(chuàng)傷反應小，因此“T”管竇道形成時間與開腹手術比較而言更長些，因此“T”管拔除的時間也應適當延長，術后3～4周行膽道造影無異常發(fā)現，即可拔除“T”管。

［1］趙增雙，任海生.腹腔鏡、膽道鏡聯合治療膽總管結石［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(4):381

［2］趙普，莫耀良，唐傳軍，等.腹腔鏡、膽道鏡聯合治療膽總管結石的臨床研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2007，12 (4):325

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