殘余膽囊合并膽系結(jié)石的診治和預(yù)防體會(huì)

段濤

南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院外三科 南陽(yáng) 473061

殘余膽囊指的是在膽囊切除術(shù)后膽囊體部、頸部殘留或膽囊管余留過(guò)長(zhǎng)。殘余膽囊可引起膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石。隨著小切口膽囊切除術(shù)與LC 的普及，殘余膽囊時(shí)有發(fā)生，再次手術(shù)是治療殘余膽囊的唯一方法［1］。2011 -03—2013 -12 間我院共收治30例殘余膽囊合并膽系結(jié)石患者，現(xiàn)將診治結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例患者，其中男17例，女13例;年齡28～56歲，平均47.7歲。首次手術(shù):9例急診手術(shù)中開(kāi)腹膽囊切除術(shù)3例、膽囊切除術(shù)、膽總管切開(kāi)取石及T 管引流術(shù)3例、膽囊切除術(shù)、T 管引流術(shù)3例。21例擇期手術(shù)，包括開(kāi)腹膽囊切除手術(shù)12例、膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石、T 管引流術(shù)9例。主要癥狀:右上腹隱痛或脹痛。大多數(shù)伴有惡心嘔吐，少數(shù)患者右肩背部、右胸背部放射痛。嚴(yán)重者還伴有陣發(fā)性絞痛、黃疸、發(fā)熱等。病史1個(gè)月～8 a，反復(fù)發(fā)作，可自行緩解?？股匾约跋桌懰幬镄Ч幻黠@。右上腹部有深壓痛，無(wú)肌肉緊張，未觸及包塊。超聲檢查顯示:殘余膽囊結(jié)石合并膽總管或左右肝管結(jié)石20例，膽總管結(jié)石7例，膽總管囊狀擴(kuò)張合并結(jié)石3例。

1.2 治療方法 30例患者均進(jìn)行二次手術(shù)治療，8例接受殘余膽囊切除術(shù)，22例接受殘余膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石及T 管引流術(shù)。

2 結(jié)果

30例患者二次術(shù)后，原癥狀及體征消失，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，均順利痊愈出院。

3 討論

3.1 殘余膽囊發(fā)病原因分析 (1)病情因素:膽囊急慢性炎癥引起膽囊和網(wǎng)膜、周邊臟器粘連，Calot 三角粘連。結(jié)石嵌頓于膽囊管開(kāi)口處，膽囊與十二指腸、胃、結(jié)腸間內(nèi)瘺，導(dǎo)致Calot 三角的解剖結(jié)構(gòu)不清晰。手術(shù)操作者擔(dān)心損傷周邊臟器而僅切除部分膽囊［2］。(2)解剖因素:膽管畸形，加之手術(shù)操作者對(duì)局部解剖變異的識(shí)別能力缺乏或?qū)嵺`經(jīng)驗(yàn)不足，在對(duì)膽囊管、膽總管、肝總管三者解剖關(guān)系尚未認(rèn)清的情況下處理膽囊管，導(dǎo)致膽囊或膽囊管過(guò)多殘留。

3.2 殘余膽囊的診斷 根據(jù)膽囊切除病史、右上腹疼痛、性質(zhì)類似術(shù)前等可初步考慮為殘留膽囊。MRI、CT、B 超、ERCP 等影像學(xué)手段可以發(fā)揮協(xié)助診斷作用［3］。因殘余膽囊較小、較隱蔽，易被肝門上粘連的網(wǎng)膜或胃腸等遮蓋，還容易因炎癥或狹窄等而阻塞，因此B 超、CT 等影像學(xué)檢查不容易發(fā)現(xiàn)而使檢查結(jié)果為假陰性。雖ERCP 對(duì)殘余膽囊及合并癥的診斷率較高，但仍存在一定漏診率。故必要時(shí)可征得患者同意下行手術(shù)探查以明確診斷。

3.3 殘余膽囊的治療 本組30例二次手術(shù)治療后患者均痊愈。首次切除手術(shù)后可能引起右上腹腔粘連、局部解剖改變，非手術(shù)治療常難以奏效，故二次手術(shù)前要做好充分準(zhǔn)備，選擇合理手術(shù)路徑。術(shù)中先解剖第一肝門與Calot 三角，找清楚膽囊管、膽總管、肝總管間的解剖關(guān)系，準(zhǔn)確切除殘余膽囊。Calot 三角粘連嚴(yán)重的患者為防止傷及肝或膽總管，要先切開(kāi)殘余膽囊，在腔內(nèi)尋找出膽囊管開(kāi)口，放入細(xì)導(dǎo)尿管，并在其引導(dǎo)下認(rèn)清膽囊管的走向，繼而完整切除殘余膽囊。合并膽總管結(jié)石患者應(yīng)先解剖膽總管，取出結(jié)石，再在膽總管腔內(nèi)尋找出膽囊管開(kāi)口，將膽囊管解剖出，最后切除殘余膽囊［4］。必要時(shí)術(shù)中膽道鏡檢查，以便了解膽囊管的位置、長(zhǎng)度及周圍組織關(guān)系。避免膽道損傷或再次膽囊管殘留。

3..4 殘余膽囊的預(yù)防 殘余膽囊合并膽系結(jié)石多數(shù)是可以預(yù)防的。首先，要求手術(shù)者在思想上對(duì)膽囊切除術(shù)本身操作的復(fù)雜性、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性有充分的認(rèn)識(shí)。其次，術(shù)中就要明確辨認(rèn)“三管”間解剖關(guān)系，妥善處理膽囊管。對(duì)于急性膽囊炎發(fā)作期間不宜手術(shù)，可積極抗感染治療后擇期進(jìn)行手術(shù)。雖小切口切除術(shù)或LC 應(yīng)用創(chuàng)傷小，但術(shù)中若出現(xiàn)膽囊三角水腫、炎癥、粘連、解剖模糊應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹［5］。

［1］張淑芳. 超聲在診斷殘余膽囊結(jié)石中的應(yīng)用［J］. 西部醫(yī)學(xué)，2010，22(10):1 921.

［2］朱春華，徐 忠.微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽取石術(shù)在膽囊結(jié)石中的應(yīng)用［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(28):88 -89.

［3］Demetriades H，Pramateftakis M G，Kanellos I，et al.Retained gallbladder remnantafter laparoscopic cholecystectomy［J］.Laparoendosc Adv Surg Tech A，2008，18(2):276.

［4］Parra-Membrives P，Diaz -Gomez D，Vilegas -Portero R，et a1.Appropriate manag- ement of common bile duct stones:A RAND corporation/UCLA appropriateness method statistical analysis［J］.Surg Endosc，2010，24(5)，1 187 -1 194.

［5］李國(guó)鋒，呂亞靜，林海龍.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床分析［J］. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，17(12):1 665.