經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入術(shù)后發(fā)生膽系感染的危險因素分析①

康慶民, 韓貴俊, 劉金龍, 王海龍, 孫樹臣, 張海生，王夢杰，蔡廣艷

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科，河北 承德 067000 2.河北省隆化縣醫(yī)院，河北 承德 067000 3.河北省灤平中醫(yī)院，河北 灤平 068450 4.河北省灤平縣醫(yī)院，河北 灤平 068450)

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經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入術(shù)后發(fā)生膽系感染的危險因素分析①

康慶民1, 韓貴俊1, 劉金龍1, 王海龍1, 孫樹臣2, 張海生1，王夢杰3，蔡廣艷4

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科，河北 承德 067000 2.河北省隆化縣醫(yī)院，河北 承德 067000 3.河北省灤平中醫(yī)院，河北 灤平 068450 4.河北省灤平縣醫(yī)院，河北 灤平 068450)

目的：探討膽管惡性梗阻患者經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入術(shù)后發(fā)生早期膽系感染的危險因素。方法:收集2006年1月至2014年12月128例因不能切除而在我院行經(jīng)皮肝穿刺膽管支架置入術(shù)治療的惡性膽道梗阻患者。隨訪記錄支架置入術(shù)后30d內(nèi)患者是否發(fā)生膽系感染，以此計算膽管支架置入術(shù)后膽系感染率。并記錄患者性別、年齡、膽管梗阻原因(內(nèi)生或外壓)、支架放置位置(是否跨十二指腸乳頭)等臨床特點，并通過比較這些臨床特點以確定其是否為早期膽系感染的危險因素。結(jié)果:經(jīng)皮肝穿刺膽管支架置入術(shù)后30d內(nèi)膽系感染率為24.2%(31/128)。膽管內(nèi)生性狹窄患者中術(shù)后膽系感染發(fā)生率為32.4%，高于膽管外壓性狹窄患者(13.0%)。膽管支架跨十二指腸乳頭放置術(shù)后膽系感染發(fā)生率為31.0%，高于膽管支架未跨十二指腸乳頭放置患者(22.4%)。結(jié)論:經(jīng)皮肝穿刺膽管支架置入術(shù)后有一定的膽系感染可能，對于膽管支架跨十二指腸乳頭放置，膽管內(nèi)生性腫瘤患者，術(shù)后發(fā)生膽系感染的可能性較高。

經(jīng)皮肝穿刺； 膽道支架置入術(shù)； 膽系感染

本研究目的是分析惡性膽道梗阻患者經(jīng)皮肝穿刺膽管支架置入術(shù)后30d內(nèi)引起膽系感染的危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:收集2006年1月至2014年12月128例因不能切除而在我院行經(jīng)皮肝穿刺膽管支架置入術(shù)治療的惡性膽道梗阻患者，其中男性76例，女性52例，平均年齡62.8±2.1歲(39～81歲)。所有患者術(shù)前均經(jīng)CT、MRI檢查。隨訪記錄支架置入術(shù)后30d內(nèi)患者是否發(fā)生膽系感染。本研究中膽系感染包括急性膽管炎，急性膽囊炎，肝膿腫。膽系感染的診斷依據(jù)為發(fā)熱超過38℃，血常規(guī)見白細(xì)胞增高，膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性，有超聲或CT等影像學(xué)診斷支持。

1.2 膽道支架放置方法:患者取仰臥位，在數(shù)字減影血管造影(DSA)透視下確定穿刺點及穿刺路徑，2%利多卡因穿刺點局部麻醉直至肝包膜下，穿刺套管針入肝后拔出內(nèi)芯，緩慢撤針并注射器負(fù)壓回抽，回抽見有膽汁抽出時停止退針，注入膽管造影劑可顯示擴(kuò)張膽管，調(diào)整穿刺針位置后經(jīng)針腔順次置入導(dǎo)絲、導(dǎo)管、超硬導(dǎo)絲。利用超硬導(dǎo)絲后測量梗阻段長度，沿超硬導(dǎo)絲送入相應(yīng)直徑膽管支架釋放系統(tǒng)，確認(rèn)位置后釋放支架并造影復(fù)查支架位置。若膽管狹窄已解除，在膽管支架近端循導(dǎo)絲置入外引流導(dǎo)管并固定，外接引流袋。根據(jù)狹窄位置決定支架放置位置，若狹窄位于膽總管遠(yuǎn)端2cm以內(nèi)，支架需跨過十二指腸乳頭放置。若患者無膽系感染，膽管引流通暢，膽道引流在術(shù)后1周內(nèi)拔除。

2 結(jié) 果

128名患者均為一期經(jīng)皮肝穿刺留置支架并留置膽道引流管，支架為金屬非自膨式無覆膜支架。術(shù)后30d內(nèi)無死亡患者。本研究中，共有31例(24.2%)患者術(shù)后30d內(nèi)發(fā)生膽系感染，其中男性17例，女性14例，平均年齡64.2±4.8歲。未發(fā)生膽系感染患者共97例，男性59例，女性38例，平均年齡62.8±3.4歲。兩組年齡及性別構(gòu)成差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(表1)

31例膽系感染中有10例僅表現(xiàn)為膽管炎，5例僅表現(xiàn)為急性膽囊炎，3例僅表現(xiàn)為肝膿腫。7例表現(xiàn)為膽管炎合并肝膿腫，6例表現(xiàn)膽管炎合并急性膽囊炎。其中有6例急性膽囊炎患者經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流，4例肝膿腫患者經(jīng)皮肝穿刺膿腫引流治愈。

128名患者中，74名患者為膽管內(nèi)生性狹窄(肝門膽管癌11例，中段膽管癌32例，下段膽管癌26例，十二指腸乳頭癌5例)，54名為膽管外壓性狹窄(胰頭癌32例，胃癌肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13例，淋巴瘤9例)。74名膽管內(nèi)生性狹窄患者中，24名(32.4%)發(fā)生膽系感染。54名膽管外壓性狹窄患者中，7名(13.0%)發(fā)生膽系感染。膽管內(nèi)生性狹窄患者術(shù)后發(fā)生膽系感染風(fēng)險要高于膽管外壓性狹窄患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(表1)

128名患者中，58例患者因膽管支架跨十二指腸乳頭放置，Oddi括約肌功能遭到破壞。余70例患者膽管支架未跨過十二指腸乳頭，Oddi括約肌功能完整。膽管支架跨十二指腸乳頭放置58例患者中，20例(31.0%)發(fā)生膽系感染。而膽管支架未跨十二指腸乳頭放置的70例患者中，11例(22.4%)發(fā)生膽系感染。十二指腸乳頭被破壞要顯著高于未破壞患者(p<0.05)。(表1)

表1 膽系感染與否的患者臨床特征

*為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)

3 討 論

膽系感染是經(jīng)皮肝膽管穿刺支架置入術(shù)后常見并發(fā)癥之一，既往研究報道膽系感染的發(fā)生率6.5%～22%[1]，本研究術(shù)后膽系感染的發(fā)生率24.2%，略高于被報道的研究，這可能與本院在開展該操作初期技術(shù)尚未成熟，術(shù)后膽系感染發(fā)生率較高有關(guān)。在近年來我們注意了在支架置入術(shù)后早期拔出PTCD引流管，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素，術(shù)后感染率明顯下降。

本研究中膽系感染主要表現(xiàn)為膽管炎、膽囊炎及肝膿腫，且兩種合并感染率較高。其中術(shù)后發(fā)生急性膽囊炎共11例，有研究報道[2]膽管支架置入術(shù)后發(fā)生急性膽囊炎的原因可能在于膽管支架堵塞膽囊管，造成膽汁瘀滯。本研究雖未對此進(jìn)行統(tǒng)計研究，但我們在臨床工作中確實發(fā)現(xiàn)，膽管支架橫跨膽囊管的患者更易于急性膽囊炎發(fā)作。

急性膽管炎是膽管支架置入術(shù)后最常見的膽系感染，在我們研究中，合并膽系感染的患者共有23例，而膽管支架未跨十二指腸乳頭放置的70例患者中，11例(22.4%)發(fā)生膽系感染。十二指腸乳頭被破壞要顯著高于未破壞患者(p<0.05)。Okamoto等[3]的研究中發(fā)現(xiàn)若膽管支架支撐從而破壞了Oddi括約肌的功能，術(shù)后更易于發(fā)生膽系感染，這與本研究所得的結(jié)論相符。原因應(yīng)在于膽管支架跨十二指腸乳頭放置，破壞了Oddi括約肌抗返流功能，細(xì)菌逆行自腸道進(jìn)入膽道，從而發(fā)生逆行的膽系感染。

在本研究中，74名膽管內(nèi)生性狹窄患者中，24名(32.4%)發(fā)生膽系感染。54名膽管外壓性狹窄患者中，7名(13.0%)發(fā)生膽系感染。膽管內(nèi)生性狹窄患者術(shù)后發(fā)生膽系感染風(fēng)險要顯著高于膽管外壓性狹窄患者(p<0.05)。膽管內(nèi)生腫瘤放置支架較膽管外壓性梗阻放置支架更易于術(shù)后發(fā)生膽系感染，這可能與支架壓迫腫瘤，造成腫瘤缺血壞死，從而繼發(fā)炎癥。而膽管外壓性梗阻膽管支架不會造成腫瘤缺血壞死，所以避免了繼發(fā)炎癥的發(fā)生。

[1] Boguth L, Tatalovic S, Antonucci F et al. Malignant biliary obstruction: clinical and histopathologic correlation after treatment with self-expanding metal prostheses[J].Radiology,1994, 192(3): 669～674.

[2] Inal M, Akgul E, Aksungur E et al. Percutaneous placement of biliary metallic stents in patients with malignant hilar obstruction: unilobar versus bilobar drainage[J].Vasc Interv Radiol,2003, 14(11): 1409～1416.

[3] Okamoto T, Fujioka S, Yanagisawa S et al. Placement of a metallic stent across the main duodenal papilla may predispose to cholangitis[J].Gastrointest Endosc,2006, 63(6): 792～796..

Study on the Risk Factors of Biliary Infectious after Percutaneous Stent Placement

KANGQingmin，HANGuijun,LIUJinlong,etal

(TheAffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege,HebeiChengde067000,China)

Objective: To evaluate predisposing factors for early infectious complications after percutaneous metallic biliary stent insertion in patients with malignant biliary obstruction.Methods: From January 2006 to December 2014, 128 consecutively registered patients with inoperable malignant biliary obstruction were treated with percutaneous placement of a metallic stent in our hospital. Biliary infections within 30 days after stent implantation were recorded。The incidence of early infectious complications was evaluated. Sex, age, type of obstruction(endophytic type or external pressure type), and stent position (across or above the main duodenal papilla) were retrospectively reviewed. The findings in patients with early infectious complications were compared with those in patients without early infectious complications.Results: Infectious complications occurred within 30 days after stent placement in 31 of 128 (24.2%) patients. The incidence of infectious complications in patients with endophytic type biliary stricture(32.4%) was higher than external pressure type(13.0%). The incidence of infectious complications in patients with transpapillary stent placement (31.0%) was higher than nontranspapillary stent placement(22.4%).Conclusion: There was a possibility of early biliary infectious after percutaneous placement of a metallic stent. Stent implantation across the main duodenal papilla and biliary endophytic tumor seemed to have a higher incidence of biliary infectious.

Percutaneous hepatic puncture; Placement of a metallic stent; Biliary infections

① 【基金項目】河北省承德市科技支撐計劃項目，(編號：201422023)

1006-6233(2016)12-1977-03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.12.016