預防導尿管相關性尿路感染的研究進展

王 瑩，黃麗華

（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

導尿管相關性尿路感染（catheter－associated urinary tract infection，CAUTI）主要是指患者留置導尿管后或拔除導尿管48h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。國內(nèi)有文獻［1－2］報道，尿路感染占醫(yī)院感染的20.8%～31.7%，僅次于呼吸道感染，且75%～80%與使用導尿管有關。國外相關文獻［3－4］報道，CAUTI占醫(yī)院感染首位，高達40%，年平均消耗4.5 億美元治療費，如果采取推薦的預防措施，17%～69%是可以預防的。美國醫(yī)療保險和補助中心也認為CAUTI可以合理預防，規(guī)定2008年10月起，不再報銷由其產(chǎn)生的醫(yī)療費用［5］。所以如何有效預防CAUTI已成為國內(nèi)外學者普遍關注的問題。本文就國內(nèi)外CAUTI預防研究進展綜述如下。

1 概 況

CAUTI重在早期預防，避免使用導尿管和及時拔除導尿管是預防CAUTI最重要的兩個可改變的危險因素［6］。提醒系統(tǒng)是落實及時拔除導尿管的有效程序；新型抗菌導尿管特別是銀合金導尿管備受關注，護士應了解其研究進展，掌握最新證據(jù)；降低CAUTI的發(fā)生率需要團隊合作，包括護護合作、醫(yī)護合作、多部門及多學科合作等；護理實踐隨著研究的深入不斷更新，現(xiàn)代護理應改變以經(jīng)驗或直覺為主的方式，轉而尋求以證據(jù)為基礎的循證護理。

2 預防方法

2.1 提醒系統(tǒng) 留置導尿超過6d，CAUTI的風險可增加6.8 倍，超過30d，菌尿的風險幾乎達100%［4，7］，所以及時拔除導尿管是預防CAUTI的基石。提醒系統(tǒng)是一種新型而有效的程序，值得臨床關注。設置提醒系統(tǒng)的目的是“觸發(fā)”醫(yī)護人員審查是否有必要繼續(xù)使用留置導尿［7－9］，從而及時拔除已無適應證的導尿管，減少留置天數(shù)，降低CAUTI的發(fā)生率。如設置“24h尿管訂單”［4］，即電腦24h自動停止留置導尿醫(yī)囑，這就促使醫(yī)護人員每日評估。國外有醫(yī)院規(guī)定留置導尿一旦超過48h 護士常規(guī)提醒醫(yī)生是否可以拔除導尿管［10］。Huang等［11］的研究采取干預措施即留置導尿的第5 天起護士每日提醒醫(yī)生，干預持續(xù)12個月，結果與前12個月對照階段相比CAUTI發(fā)生率從（11.5±3.1）例／1 000個留置導尿日下降到（8.3±2.5）例／1 000 個留置導 尿日（P＝0.009）。Bernard等［12］的系統(tǒng)評價回顧了兩大類提醒系統(tǒng)：護士主導的提醒和信息學主導的提醒，后者又包括電腦提醒和圖表提醒。這些提醒措施不同程度地減少了留置導尿的天數(shù)和（或）CAUTI發(fā)生率，但并未發(fā)現(xiàn)哪種提醒措施更優(yōu)于其他。Meddings等［13］將提醒系統(tǒng)概括為一項單純的提醒或者附加停止命令。針對醫(yī)生的停止命令包括抗生素的合理使用，如超過特定的間隔時間醫(yī)囑自動“過期”，要求醫(yī)生在審查的基礎上繼續(xù)或停止醫(yī)囑；針對護士的停止命令授權護士在審查留置導尿適應證后可以直接拔除導尿管，而無需醫(yī)生停止醫(yī)囑。最終通過Meta分析得出采用提醒系統(tǒng)后CAUTI發(fā)生率下降了52%（P＜0.001）；導尿管的平均留置時間縮短了37%，與對照組相比每例患者的留置時間縮短了2.61d，標準化均數(shù)差－1.11（P＝0.07），其中使用停止命令的標準化均數(shù)差是－0.3（P＝0.001）；導管重置發(fā)生率沒有顯著差別。提醒系統(tǒng)的有效性已被證實，但一項針對美國ICU 的調(diào)查卻顯示僅12.4%的ICU有政策支持提醒系統(tǒng)的落實［5］，這提示管理者應完善硬件和軟件設施并制定相關政策，規(guī)范執(zhí)行提醒系統(tǒng)。

2.2 抗菌導尿管 導尿管表面容易形成細菌生物膜，是引起CAUTI高發(fā)率和難治性的重要原因［14］。因此可以改變導尿管表面的理化性質，使其具有抑制或殺滅病原微生物的作用，從而阻止細菌生物膜的形成。一些新型抗菌導尿管基于上述機制應運而生，如銀合金導尿管、抗生素浸漬／涂層導尿管等。抗菌導尿管的大多數(shù)研究只針對短期留置導尿，部分存在分歧，所以希望未來的研究者能對其長期療效進行探討，從而提供更全面的循證依據(jù)。

2.2.1 銀合金導尿管 銀合金系列的導尿管能減少細菌粘附、延緩生物膜形成，與標準導尿管相比能減少短期留置導尿患者無癥狀性菌尿的發(fā)生，減少CAUTI的風險［15－16］。有人質疑銀合金導尿管價格昂貴，但已有研究［15－16］證實了通過使用銀合金導尿管而使CAUTI發(fā)生率下降所節(jié)省下的費用足以抵消甚至超過了購買銀合金導尿管的費用。Pickard等［17］指出美國和英國的醫(yī)院將短期留置導尿者常規(guī)使用銀合金尿管作為預防CAUTI的策略是基于一項Meta分析，使用銀合金導尿管與其他標準導尿管相比菌尿的相對風險為0.54，考慮到可能的偏倚這項數(shù)據(jù)并不代表大幅的差異。而且他的團隊認為菌尿并不能全面代表尿路感染的臨床診斷，所以將有癥狀性尿路感染的發(fā)生率和微生物結果分別作為主要和次要觀察結果進行了一項多中心的隨機對照試驗，最終主要和次要結果都顯示銀合金導尿管對預防CAUTI無效，不支持常規(guī)使用。

2.2.2 抗生素浸漬／涂層導尿管 有學者提到普通硅膠導尿管經(jīng)呋喃西林、美滿霉素或利福平等包被處理，可降低短期留置尿管發(fā)生菌尿的風險［8］，但長期使用可能導致微生物耐藥菌屬的產(chǎn)生［18］。Pickard等［17］在綜合比較了有癥狀性尿路感染發(fā)生率和患者的舒適度等多項指標后指出，試驗證據(jù)不支持常規(guī)使用呋喃西林浸潤的導尿管。一些指南［19－20］也不建議常規(guī)使用，提出在實施了標準預防措施后，CAUTI的發(fā)生率仍未下降，才可考慮使用抗生素浸漬的導尿管。Gray［8］指出盡管現(xiàn)有證據(jù)不足以支持常規(guī)使用抗菌導尿管，但在CAUTI高風險的重癥監(jiān)護病房，抗菌導尿管的療效應當被重視，因為一旦發(fā)生癥狀性感染，特別是復雜的膿毒癥，花費是相當大的。

2.3 加強團隊合作

2.3.1 護護合作 Kahnen等［21］指出，貝勒大學醫(yī)學中心研究后采用新的工作流程：夜班護士負責整理患者導尿管的相關信息，包括已經(jīng)留置的天數(shù)、是否符合繼續(xù)留置導尿的適應證等，第2天的白班護士負責核查后遴選出已無適應證的患者，最后交給護理主管，由護理主管在早會上請示醫(yī)生是否可以停止留置導尿。結果證明新的工作流程配合相關的員工教育確保了每位護士和醫(yī)生都有責任評估留置導尿管的必要性，強化了預防CAUTI的團隊意識，與6 個月之前比較CAUTI發(fā)生率下降了87%。

2.3.2 多部門合作 賓夕法尼亞大學的長老會醫(yī)療中心，要求急診室轉入住院部的留置導尿患者必須符合適應證，每月統(tǒng)計轉入患者的總數(shù)目和其中留置導尿的例數(shù)并公布數(shù)據(jù)提供反饋，這些措施促使急診室的醫(yī)護人員更嚴格遵循適應證和盡量縮短留置時間，歷時5個月，轉入住院部的患者留置導尿率從7.38%下降到1.48%［3］。

2.3.3 多學科合作 幾乎質量改進項目都提到了“CAUTI團隊”［4，8，21－24］，這個團隊涉及了醫(yī)療、護理、感染、康復、信息等諸多學科。醫(yī)護合作至關重要，比如醫(yī)生下達留置導尿醫(yī)囑后，護士首先考慮是否明確符合適應證，如存在疑問，與醫(yī)生共同商討微創(chuàng)的替代方法［3］?？祻汀⑿畔⒌葘W科在預防感染中的作用亦不容忽視，比如科羅拉多大學醫(yī)院［22］對采購人員進行不同類型導尿管的培訓，使其優(yōu)化采購，從而為臨床帶來更多選擇；對康復人員進行培訓，使其在接觸留置導尿患者時正確處置。Butler［25］提出應對放射技師、物理治療師、轉運留置導尿患者的部門進行培訓，因為他們都可能參與留置導尿患者的處置。

2.4 基于循證的護理措施

2.4.1 會陰護理 國內(nèi)部分學者將留置導尿后每天用碘伏或新潔爾滅消毒外陰及尿道口周圍每日2次［26］作為護理常規(guī)。而指南和一些文獻卻提出不需常規(guī)使用消毒劑，只需每天洗澡時或使用清水／等滲鹽水清洗尿道口周圍區(qū)域和導尿管表面即可，每天保持衛(wèi)生才是更合理的 方法［8，27－28］。Willson等［29］的系統(tǒng)評價指出：使用抗菌溶液、乳霜或軟膏并不能減少菌尿或CAUTI的發(fā)生（證據(jù)級別：Ⅰ級）；使用肥皂和清水保持衛(wèi)生能減少CAUTI的發(fā)生，特別是對于大便失禁的患者（證據(jù)級別：Ⅳ級）。Gray［15］的系統(tǒng)評價指出：使用抗菌乳霜或軟膏可能增加菌尿風險，所以應避免使用（證據(jù)級別：Ⅰ級）；對大多數(shù)患者每日會陰護理既不減少菌尿和有癥狀性尿路感染的發(fā)生也不延遲菌尿的發(fā)生（證據(jù)級別：Ⅱ級）。黃琨［30］的系統(tǒng)評價表明，使用消毒液每日消毒尿道口，與使用非消毒液擦洗等日常護理相比，并不能更有效地預防CAUTI。研究還在系統(tǒng)評價的基礎進行了隨機對照試驗，結果表明留置導尿患者使用滅菌注射用水每日擦洗尿道口與使用0.5%碘伏每日消毒尿道口相比并不增加CAUTI的風險，反而使用滅菌注射用水組引起局部皮膚紅腫、疼痛灼燒感少于碘伏消毒液組。但也有研究［31］指出：使用消毒劑與使用肥皂和清水相比，消毒劑的潛在優(yōu)點已被證實，但盡管如此，仍沒有足夠的證據(jù)來改變指南的建議。

2.4.2 更換引流袋 更換引流袋的間隔時間一直沒有定論。臨床各醫(yī)院甚至同一醫(yī)院的不同科室規(guī)定也不同。周春華等［32］綜述了更換引流袋的不同間隔時間，指出目前尚缺乏有力證據(jù)證明最佳間隔時間。英國衛(wèi)生署、Nazarko、Sue都提到每5～7d更換1次［27，31，33］。國外有醫(yī)院對長期留置導尿管患者進行每天、每3d、每周、不常規(guī)更換引流袋組比較研究，結果CAUTI發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義，因此規(guī)定僅在更換導尿管、尿袋撕破或損壞時更換引流袋［34］。大多指南［35－36］不推薦常規(guī)更換引流袋的固定間隔時間，而是推薦依據(jù)臨床指征更換，比如發(fā)生感染、梗阻或密閉引流裝置開放后更換。

2.4.3 更換導尿管 對于更換導尿管的間隔時間，大多指南［35－36］建議根據(jù)臨床指征更換，因為目前沒有充分證據(jù)證明常規(guī)更換（每2～4周1次）可以減少長期留置導尿或膀胱造瘺患者發(fā)生CAUTI的風險，即便是反復出現(xiàn)導尿管堵塞者。歐亞的指南［19－20］指出更換導尿管應個體化，且應在堵塞之前預期更換；如果發(fā)生有癥狀性尿路感染且留置超過7d，應在抗感染法之前拔除或更換導尿管。但Bentley等［37］批評了指南中關于更換導尿管的太過中性的建議。Godfrey等［27］提出為防止感染相關性的堵塞而主動更換導尿管的做法已被許多社區(qū)護士采納。一項試點研究證明主動更換導尿管不但避免了堵塞造成的不適和尷尬，而且促進了成本效益，但Godfrey等未指出具體的間隔時間。Willson等［29］的系統(tǒng)評價指出，每4～6 周更換導尿管相比每2周或更頻繁更換或只有堵塞時才更換能減少CAUTI的發(fā)生（證據(jù)級別：Ⅳ級）。李曉燕等［38］提出一般硅膠導管在使用3～4周后開始出現(xiàn)硬化現(xiàn)象，而且尿液pH＞6.8 發(fā)生堵塞的概率比pH＜6.7高10倍，所以建議根據(jù)尿液pH 值劃分為高危堵塞組（pH＞6.8）和非堵塞組（pH＜6.7），高危堵塞組每隔2周更換，非阻塞組每隔4周更換。

3 結 語

CAUTI一旦發(fā)生，勢必導致醫(yī)療成本增加、住院時間延長、發(fā)病率和病死率上升，而且CAUTI是國家護理質量指標數(shù)據(jù)庫的敏感指標之一，護士有責任和義務尋求預防措施減少其發(fā)生。通過系統(tǒng)查閱文獻發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)針對CAUTI的預防體系多為臨床經(jīng)驗或專家小組意見，缺乏以循證為基礎的針對護理的標準化預防體系，所以希望更深入地查閱和循證，最終得出適合我國護理實際的標準化預防體系。

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