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    高齡氣管插管患者行起搏器植入術(shù)3例的護(hù)理體會(huì)

    2015-03-18 05:50:24程麗娟王招娣
    護(hù)理與康復(fù) 2015年6期
    關(guān)鍵詞:起搏器呼吸機(jī)插管

    程麗娟,王招娣,潘 昕

    (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003)

    心臟起搏器[1]是一種醫(yī)用電子儀器,通過(guò)發(fā)放一定形式的電脈沖,刺激心臟,使心臟激動(dòng)和收縮,即模擬正常心臟的沖動(dòng)形成和傳導(dǎo),以治療某些心律失常所致的心臟功能障礙。2012年10月至2014年7月,本院老年病科3例高齡患者因心功能受損時(shí)伴隨呼吸功能障礙,在氣管插管情況下行心臟起搏器植入治療。治療后患者心、肺功能逐漸恢復(fù),現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

    1 病例簡(jiǎn)介

    病例1:患者,男,83歲。因進(jìn)食肉包、板栗后出現(xiàn)右上腹痛,腹部CT 提示膽總管下段結(jié)石伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張,于2012年10月12 日收住入院?;颊呒韧心懙澜Y(jié)石、慢性支氣管炎、高血壓、冠心病、喉癌(放療后)、結(jié)腸癌病史。入院當(dāng)天急診行逆行胰膽管造影+十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(ERCP+EST)。1周后因受涼出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、氣促,伴咳嗽、咳痰,心電監(jiān)護(hù)示慢性率心房顫動(dòng)(心率最慢35 次/min)及頑固性低氧血癥,予異丙腎上腺素1mg+等滲鹽水50 ml微泵維持,心率仍維持在45~60 次/min。24h 動(dòng)態(tài)心電圖提示R-R間期最長(zhǎng)3.5s,心內(nèi)科會(huì)診后認(rèn)為有安裝起搏器指征,醫(yī)護(hù)人員護(hù)送患者至心導(dǎo)管室。起搏器植入術(shù)前患者出現(xiàn)呼吸急促38次/min、脈搏氧飽和度(SpO2)下降至65%,無(wú)法配合完成手術(shù),經(jīng)對(duì)癥處理后送回病房?;夭》亢螅瑢?duì)患者加強(qiáng)叩肺,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣及其他對(duì)癥支持治療,SpO2仍逐漸下降,降至60%,血?dú)夥治鲲@示PCO295mmHg,PO252mmHg,立即予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣,但患者在異丙腎上腺素維持下心率仍慢,最低32次/min。醫(yī)護(hù)人員再次護(hù)送患者至導(dǎo)管室行起搏器植入治療,患者循環(huán)狀況基本穩(wěn)定,轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。

    病例2:患者,男,76歲。因反復(fù)胸悶氣促1年余,加重半月,2012年11月16日在門(mén)診就診時(shí)突然氣促明顯,呼吸困難,緊急行氣管插管,收住監(jiān)護(hù)室。入院后經(jīng)呼吸鍛煉無(wú)法脫機(jī)予2012年11月25日行氣管切開(kāi)術(shù),2013年1月18 日轉(zhuǎn)老年病科治療?;颊呒韧刑悄虿?、冠心?。ㄖЪ苤踩胄g(shù)后)、高血壓、周?chē)窠?jīng)病變病史。住院期間,患者肌力逐漸降低,經(jīng)免疫球蛋白、激素、驍悉、環(huán)磷酰胺等對(duì)癥治療,四肢肌力仍為0 級(jí)。2013年2月20日20時(shí)14分,患者突發(fā)心搏驟停,立即胸外心臟按壓后患者恢復(fù)自主心率。24h動(dòng)態(tài)心電圖提示偶發(fā)室性早搏,偶呈短陣室性心動(dòng)過(guò)速。2月27日6時(shí)57分,患者再次出現(xiàn)心搏驟停,予胸外心臟按壓后恢復(fù)自主心律,血壓85/50mmHg,予多巴胺200mg+等滲鹽水30ml微泵維持,血壓控制在100~120/50~65mmHg??紤]患者惡性心律失常,會(huì)診后認(rèn)為患者存在安裝心臟起搏器指征,在呼吸機(jī)輔助通氣情況下行起搏器植入治療,治療后安返病房,繼予多巴胺維持血壓,并逐漸減量,血壓逐漸趨于穩(wěn)定后停止使用多巴胺,由于患者呼吸肌無(wú)力,仍給予呼吸機(jī)輔助通氣維持治療。

    病例3:患者,男,80歲。因反復(fù)浮腫1年余,再發(fā)伴胸悶干咳3d,于2013年7月2日收住入院。既往有高血壓3級(jí)、糖尿病、心功能不全、肺部感染病史。入院后予強(qiáng)心、利尿、輸液、抗感染等治療。7月6日患者突發(fā)意識(shí)不清,SpO2下降至65%,立即行氣管插管,插管后予呼吸機(jī)輔助通氣治療,夜間心率降至38次/min,次日查24h動(dòng)態(tài)心電圖,提示竇性心動(dòng)過(guò)緩,R-R 間期最長(zhǎng)4.2s。心內(nèi)科會(huì)診后認(rèn)為患者存在安裝起搏器指征,于7月8日在呼吸機(jī)輔助通氣下行起搏器植入治療,治療后安返病房。3d 后成功脫機(jī),1 周后康復(fù)出院。

    2 護(hù) 理

    2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備

    2.1.1 患者準(zhǔn)備 轉(zhuǎn)運(yùn)前正確評(píng)估患者的病情,重點(diǎn)檢查氣管插管的位置、固定狀況,適當(dāng)增加氣囊充氣量,達(dá)到部分固定導(dǎo)管的作用[2];充分吸盡呼吸道、口腔及鼻腔等分泌物,保持氣道通暢,以免發(fā)生誤吸及意外脫管;測(cè)量生命體征,抽血做血?dú)夥治?,以便?duì)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的病情變化進(jìn)行對(duì)癥處理[3]。本組患者均在緊急情況下行氣管插管,對(duì)插管帶來(lái)的不便無(wú)法接受,又無(wú)法用語(yǔ)言與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通,病例1因躁動(dòng)無(wú)法配合,在使用咪唑安定鎮(zhèn)靜下護(hù)送至導(dǎo)管室,病例2及病例3經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的詳細(xì)解釋后能夠理解,在未使用鎮(zhèn)靜劑的情況下護(hù)送至導(dǎo)管室。

    2.1.2 用物準(zhǔn)備 準(zhǔn)備充電完畢的簡(jiǎn)易呼吸器或呼吸皮囊、充電微量泵、心電監(jiān)護(hù)儀(能測(cè)量血壓及脈搏氧飽和度)、簡(jiǎn)易吸痰器、小氧氣鋼瓶、沙袋,根據(jù)患者的病情準(zhǔn)備搶救藥物,如腎上腺素、多巴胺、間羥胺、安定、阿托品、異丙腎上腺素等,儀器設(shè)備以完好、夠用為原則,轉(zhuǎn)運(yùn)物品定點(diǎn)、定量放置[4],同時(shí)準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)運(yùn)電梯,以節(jié)約時(shí)間,為患者爭(zhēng)取寶貴的診治時(shí)間。

    2.1.3 接收科室的準(zhǔn)備 通知心導(dǎo)管室做好接收準(zhǔn)備。備好呼吸機(jī),包括呼吸機(jī)供氧裝置(若無(wú)中心供氧需準(zhǔn)備氧氣鋼瓶、減壓閥、扳手)、模肺,根據(jù)患者情況設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù),并完成調(diào)試;備好心電監(jiān)護(hù)儀、吸引裝置、微量泵及除顫儀等搶救設(shè)備。

    2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)途中的觀察及護(hù)理 轉(zhuǎn)運(yùn)途中保持患者的舒適體位,嚴(yán)密觀察患者心率、血壓、SpO2、呼吸、意識(shí)、瞳孔等情況,觀察患者有無(wú)紫紺、面色改變、煩躁等,一旦發(fā)生病情變化立即采取必要的措施,同時(shí)保護(hù)好氣管插管、靜脈通路等管路,保證氣道及靜脈通路通暢。嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況,根據(jù)患者病情設(shè)置參數(shù),密切觀察患者的自主呼吸頻率、節(jié)律與呼吸機(jī)是否同步,機(jī)械通氣后通氣是否恰當(dāng)。如患者安靜、生命體征平穩(wěn),表示自主呼吸與呼吸機(jī)同步,通氣狀態(tài)良好,如患者出現(xiàn)煩躁,呼吸機(jī)報(bào)警,及時(shí)查明原因,觀察是否有管路脫落、扭曲、痰液堵塞、人機(jī)對(duì)抗等現(xiàn)象,及時(shí)給予相應(yīng)的處理[5]。病例2及病例3由于沒(méi)有使用鎮(zhèn)靜劑,在轉(zhuǎn)運(yùn)途中,出現(xiàn)吐管現(xiàn)象,陪護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn),耐心解釋并加固氣管套,雙手給予約束,2例患者均未發(fā)生意外拔管;病例1由于使用咪唑安定鎮(zhèn)靜,轉(zhuǎn)運(yùn)途中血壓下降至95/52mmHg,經(jīng)加快補(bǔ)液速度后血壓回升至128/65mmHg;病例2患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中呼吸機(jī)出現(xiàn)高壓報(bào)警,聽(tīng)診痰鳴音比較明顯,立即使用簡(jiǎn)易吸引器吸痰,呼吸皮囊給予鼓肺2 min,重新接回呼吸機(jī),未再出現(xiàn)報(bào)警。3例患者都安全護(hù)送至導(dǎo)管室。

    2.3 治療后護(hù)理

    2.3.1 體位護(hù)理 起搏器植入治療后電極脫位是致命性的并發(fā)癥,24h內(nèi)電極脫位發(fā)生率最高,50d后極少發(fā)生,體位的改變是其主要的影響因素[6]。因此,起搏器植入治療后24h內(nèi)絕對(duì)臥床,限制肢體活動(dòng),24~48h 后協(xié)助患者取半臥位。高齡患者由于其特殊的生理原因,纖維包繞形成的時(shí)間較長(zhǎng),需適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間[7],以使電極牢固粘附在心內(nèi)膜上,防止電極移位。本組3例均為高齡患者,起搏器植入治療后臥床時(shí)間1周,同時(shí)指導(dǎo)適當(dāng)活動(dòng)上肢,左側(cè)手臂的活動(dòng)幅度不宜過(guò)大,避免外展、上舉,以防電極脫位。

    2.3.2 病情觀察

    2.3.2.1 心率的觀察 患者起搏器植入治療后回病房,予心電監(jiān)護(hù),首先描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖,以便與術(shù)前及以后進(jìn)行對(duì)比,心電監(jiān)護(hù)儀設(shè)置除常規(guī)項(xiàng)目外還要設(shè)置“起搏心率”項(xiàng)[8],觀察起搏器的起搏和感知功能,注意起搏是否良好,有無(wú)低感知和過(guò)感知,以及有無(wú)其他心律失常出現(xiàn)。觀察脈沖信號(hào)與P波或QRS波是否有關(guān),以判斷有無(wú)導(dǎo)線移位發(fā)生,如有則應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,進(jìn)行緊急處理,遵醫(yī)囑進(jìn)行床邊24h動(dòng)態(tài)心電圖的檢查。本組3例患者復(fù)查24h動(dòng)態(tài)心電圖,提示起搏器的起搏和感知功能正常。

    2.3.2.2 血壓的觀察 觀察患者意識(shí)、呼吸和血壓,并做好記錄,起搏器植入治療后6h每小時(shí)測(cè)血壓1次,血壓平穩(wěn)可逐漸延長(zhǎng)測(cè)量的間隔時(shí)間,并注意觀察患者的全身情況,如發(fā)現(xiàn)原因不明的低血壓并伴有胸痛、面色蒼白、出冷汗,聽(tīng)診時(shí)有心包摩擦音,提示有心肌穿孔的可能[8],需及時(shí)處理;另一方面,機(jī)械通氣時(shí)由于其正壓作用,特別是使用PEEP時(shí),可使胸內(nèi)壓明顯上升,回心血量減少,心排血量下降,出現(xiàn)低血壓,當(dāng)出現(xiàn)低血壓時(shí)注意排除各種因素,對(duì)癥處理。病例2在安裝起搏器前就出現(xiàn)低血壓,安裝起搏器后逐漸緩慢撤除升壓藥,直至血壓平穩(wěn)。

    2.3.2.3 體溫的監(jiān)測(cè) 起搏器植入治療為侵入性操作,需監(jiān)測(cè)體溫,連續(xù)監(jiān)測(cè)體溫3d,每天4次,體溫正常后改為每天測(cè)1次,盡早發(fā)現(xiàn)是否有感染發(fā)生。病例1由于肺部感染比較嚴(yán)重,在起搏器植入前體溫37.9~38.5℃,起搏器植入后加強(qiáng)抗感染治療,3d后體溫恢復(fù)正常;病例2和病例3體溫一直正常。

    2.3.3 呼吸機(jī)使用的觀察 嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)各參數(shù),預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生,病情許可的情況下,及早進(jìn)行呼吸肌鍛煉,盡早脫機(jī)。病例1由于喉癌放療后,唾液分泌減少,患者感咽喉部干燥不適,經(jīng)常私自經(jīng)口飲水,導(dǎo)致誤吸,反復(fù)出現(xiàn)肺部感染,無(wú)法進(jìn)行呼吸功能鍛煉;病例2由于重癥肌無(wú)力,沒(méi)有自主呼吸,完全依賴(lài)呼吸機(jī)輔助通氣;病例3肺部感染控制后經(jīng)呼吸功能鍛煉成功脫機(jī)。

    2.3.4 創(chuàng)口護(hù)理 起搏器植入治療后創(chuàng)口沙袋壓迫6~8h,防止創(chuàng)口出血及血腫的發(fā)生,注意沙袋壓迫在切口下方囊袋上,而不是切口皮膚縫合處。注意觀察創(chuàng)口是否有滲血或血腫形成,如有及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。術(shù)后第2天更換創(chuàng)口敷料,以后每天更換,如有污染、卷邊等情況及時(shí)更換,預(yù)防感染的發(fā)生。本組3例患者創(chuàng)口均無(wú)滲血或血腫形成。

    2.3.5 并發(fā)癥的預(yù)防 起搏器植入后的并發(fā)癥主要包括囊袋出血或血腫、氣胸、電極移位、感染、靜脈血栓形成、呼吸機(jī)相關(guān)的并發(fā)癥等。研究顯示[9],大于75歲人群起搏器植入治療后的并發(fā)癥要明顯高于75歲以下人群。本文3例患者年齡均大于75歲,并發(fā)癥的預(yù)防顯得更為重要,3例患者均在緊急情況下行起搏器植入術(shù),術(shù)前檢測(cè)出凝血時(shí)間正常,術(shù)后監(jiān)測(cè)心率、血壓的變化,合理使用抗生素,保證患者肢體功能位放置,并使用氣壓泵預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成,3例患者均未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

    3 小 結(jié)

    高齡患者由于年老體弱、抵抗力下降,往往合并多種疾病,因此病情的發(fā)展非常迅速。氣管插管的情況下轉(zhuǎn)導(dǎo)管室行心臟起搏器植入治療需做好安全轉(zhuǎn)運(yùn)工作,轉(zhuǎn)運(yùn)前充分評(píng)估患者病情,安撫患者情緒,保持氣道通暢,做好隨行用物及接受科室準(zhǔn)備;轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切觀察患者病情及呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況;起搏器植入治療后注意患者體位,密切觀察生命體征,同時(shí)做好創(chuàng)口的護(hù)理,積極預(yù)防并發(fā)癥,促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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