產科危重患者危急值報告分析與護理

吳淑芳，王東芳，吳天霞

（浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

危急值是表示危急生命的檢驗結果，當這種檢驗結果出現(xiàn)時，提示患者可能正處于生命危險的邊緣；此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，可挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會［1］。2013年7月至2014年5月，入住本院ICU 的產科危重患者305例，其中87例患者接收到臨床檢驗危急值報告，對87例危急值報告進行回顧性分析，使護士掌握臨床檢驗危急值的預警意義，配合醫(yī)生積極采取有效的干預措施，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組87例，年齡24～33歲，平均年齡28.9歲；妊娠期高血壓綜合征（子癇前期重度）36例，胎盤因素引起的產后出血37例（前置胎盤24例、胎盤早剝9例、胎盤植入4例），其他產后出血5例，感染4例，羊水栓塞及妊娠期肝內膽汁淤積綜合征（ICP）各2例，其他1例。

1.2 結果 收到血漿魚精蛋白副凝試驗（又稱3P試驗）陽性危急值報告56例（其中合并血漿中纖維蛋白裂解產物D－二聚體高5例，高纖維蛋白原和低血小板各2 例，高膽紅素1 例），低血鈣34例，低蛋白13例，低血鉀5 例。經過急救治療和護理，84例治愈出院，3例由于病情危急轉綜合性醫(yī)院繼續(xù)治療。

2 檢驗危急值的分析

2.1 3P試驗陽性危急值 據(jù)報道［2］臨床上無論何種疾病，當病情嚴重時，易發(fā)生血栓或形成彌漫性血管內凝血（disseminated intravascular coagu－lation，DIC），尤其是產科及癌癥患者。血液處于高凝狀態(tài)并有繼發(fā)纖溶時，可使血液中的纖維蛋白單體（FM）及早期的纖維蛋白降解產物（FDP）增多，而出現(xiàn)3P 試驗陽性。3P 試驗檢測的是FM，陽性出現(xiàn)于DIC 的早、中期，敏感性差，影響因素較多，出現(xiàn)假陰性假陽性概率高，目前臨床上針對3P試驗陽性的患者，根據(jù)病情檢測D－二聚體含量，D－二聚體比3P試驗敏感、特異性強［2］。有學者［2］認為產婦D－二聚體＞7mg／L與纖維蛋白原＞7g／L可作為產婦誘發(fā)DIC的一個高危險閾值，一旦發(fā)現(xiàn)產婦此兩項指標超標，需隨時注意其凝血功能的相關指標，并對其采取預防措施，以避免產婦的意外死亡。如果產婦有其他疾病并伴有產后出血的癥狀需要特別觀察其D－二聚體的指數(shù)，當D－二聚體＞9mg／L，將其作為重點觀察對象，對減少產婦意外死亡的風險，有著重要的臨床診斷意義。有研究報道［3］稱，血管內皮細胞損傷是發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，當妊娠高血壓綜合征孕婦的血管內皮細胞損傷到一定程度，凝血因子耗盡，體內的高凝狀態(tài)發(fā)展到超出機體控制能力時候就會出現(xiàn)廣泛的DIC。本組3P試驗陽性危急值報告56例，主要診斷為子癇前期重度12例，胎盤因素引起的產后出血37例，其他原因的產后出血5例，羊水栓塞2例，均是DIC的高危患者；56例患者均及時采取結束妊娠，治療原發(fā)疾病，輸注新鮮血漿補充凝血因子等措施后，避免了DIC 的發(fā)生，產婦無一例死亡，其中1例羊水栓塞由于病情危急轉綜合性醫(yī)院治療后治愈出院。

2.2 低血鈣 低血清鈣離子濃度對產后出血的影響主要是：細胞外鈣通道不能正常開啟，原肌凝蛋白阻礙著肌纖維蛋白和肌凝蛋白的結合點，從而造成子宮肌肉收縮乏力；此外鈣離子也是凝血因子Ⅳ，是在外源性凝血環(huán)節(jié)上起促凝作用的重要物質，鈣離子的缺乏會導致凝血功能的障礙；鈣離子還具有維持神經肌肉興奮性的作用，促進子宮胎盤床的血竇關閉［4］。產后出血患者大量失血，血鈣大量丟失，再加大量輸血使用枸櫞酸鈉（ACD液）抗凝，ACD 液進入體內與游離鈣結合，進一步加重低血鈣［5］；子癇前期患者血清鈣濃度比正常孕婦低，病情越重血鈣濃度越低，但低血鈣可能是子癇前期疾病引起，而不是低血鈣引起子癇前期發(fā)生［6］。本組低血鈣危急值報告34例，其中子癇前期患者20例、產后出血患者14例，經靜脈補鈣，待癥狀消失且血鈣上升至2.1 mmol／L 以上后改口服補鈣治療后全部治愈出院。

2.3 低蛋白 妊娠高血壓是妊娠特有的疾病，國內發(fā)病率9.4%～10.4%，國外7.0%～12.0%［7］，多數(shù)病例在妊娠期出現(xiàn)一過性高血壓、蛋白尿或水腫，病情嚴重時出現(xiàn)抽搐、昏迷。低蛋白血癥（子癇前期重度患者蛋白尿≥5g／24h）嚴重影響母嬰健康，是孕產婦和圍生兒患病及死亡的主要原因［8］。子癇前期重度患者，蛋白尿導致低蛋白血癥；產后大出血患者，血紅蛋白和血漿白蛋白大量丟失是導致低蛋白血癥的主要原因。本組低蛋白危急值報告13例，8例子癇前期重度患者經結束妊娠，靜脈滴注白蛋白后治愈出院；5例產后大出血患者針對出血原因進行治療，并靜脈滴注新鮮血漿及白蛋白，輸注血紅細胞后患者低蛋白血癥得到糾正，治愈出院。

2.4 低血鉀 低血鉀可引起神經肌肉功能紊亂，患者可出現(xiàn)淡漠、反應遲鈍、無力、呼吸急促、腹脹等癥狀，嚴重者會出現(xiàn)呼吸肌麻痹和心律失常［9］。本組低血鉀5例均發(fā)生在產后大出血，血液大量丟失再加上禁食，是主要的原因。經過及時靜脈滴注氯化鉀稀釋液及口服補鉀治療，心電監(jiān)護關注患者病情變化，5例患者均治愈出院。

3 護 理

3.1 加強監(jiān)護 床旁準備好搶救必需的藥品及器材，配備護士對患者進行24h連續(xù)心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測生命體征，觀察全身皮膚水腫情況，監(jiān)測中心靜脈壓及尿量；嚴密觀察患者全身皮膚黏膜及臟器有無出血，注意觀察陰道流血的量和性狀。傾聽患者的主訴，注意有無頭痛、頭暈、眼花；是否有口唇麻木、手足抽搐等低鈣癥狀。本組患者無全身皮膚黏膜出血，8例患者有大量不凝固陰道流血，緊急搶救后治愈。

3.2 輸血及血制品的護理 本組大部分患者大量輸入紅細胞懸液、血漿、血小板、纖維蛋白原及白蛋白等血液制品。嚴格遵守查對制度，遵守輸血操作常規(guī)，每輸800～1 000ml血給予10%葡萄糖酸鈣10ml緩慢靜脈注射；血小板制品以患者能耐受的速度立即快速輸入，輸入前輕輕搖動血袋，使血小板懸起，切忌粗魯搖動，以防血小板破壞［10］。纖維蛋白原應用37℃滅菌注射用水溶解后快速輸入，水溫切忌過高，以防血液中蛋白成分變性。血制品盡量單路靜脈輸注，更換品種時應輸注50～100ml等滲鹽水予以間隔。新鮮冰凍血漿中幾乎包含了所有的凝血因子，在新鮮冰凍血漿融化后2h之內立即開始輸注［11］。子癇前期重度患者輸血及血制品時速度宜慢，密切注意生命體征尤其是心率、呼吸的變化，同時遵醫(yī)囑使用呋噻米，避免急性肺水腫發(fā)生。

3.3 用藥護理 低鈣癥狀嚴重者，立即靜脈補鈣，注意補鈣速度不宜太快，待癥狀消失且血鈣上升至2.1mmol／L以上后改口服補鈣，在補充鈣劑時，定期監(jiān)測血清鈣，并根據(jù)檢驗結果調整補鈣量［12］。進行高濃度補鉀時不能用葡萄糖溶液稀釋，否則會導致鉀離子轉移至細胞內，再加上糖原的合成消耗一定量的鉀，所以，選用葡萄糖溶液稀釋會加重低鉀程度［9］。本組5例患者補鉀時用等滲鹽水或者乳酸鈉林格氏液稀釋補鉀；同時口服補鉀藥物，次日復查血鉀達到正常參考值濃度。34例低鈣患者先靜脈補充葡萄糖酸鈣，癥狀消失且鈣上升至2.1 mmol／L 以上改口服補鈣后治愈出院。

4 小 結

檢驗危急值報告在產科危重患者的診療中起著非常大的作用，醫(yī)護人員要高度警惕，積極采取干預措施，護理上加強監(jiān)護，密切觀察病情變化，加強輸血及血制品的護理和用藥護理，提高搶救的時效性和成功率，從而避免產婦意外死亡。

［1］宋世平，陳建魁，馬紅雨，等.應用危急值報告制度促進檢驗科質量管理［J］.國際檢驗醫(yī)學雜志，2012，33（20）：2519－2521.

［2］姑里布斯旦·肉孜.產婦D－二聚體檢測的臨床意義［J］.中國衛(wèi)生產業(yè)，2013（26）：170－172.

［3］曾金團.妊娠高血壓綜合征患者凝血功能的變化分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2013，15（7）：58－60.

［4］蔣曉賓.產后出血患者血鈣濃度與預防使用欣母沛的相關性探討［J］.中國婦幼保健，2012，27（28）：4391－4393.

［5］涂麗春，韓春蕾，張苑.1例產后并發(fā)血栓性血小板減少性紫癜患者的護理［J］.護理學報，2008，15（5）：54－55.

［6］彭其才，范建輝，郝秀蘭，等.子癇前期患者血清鈣離子濃度檢測的臨床意義［J］.中國實用醫(yī)藥，2010，5（27）：50－51.

［7］樂杰.婦產科學［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：87.

［8］張育苗.硫酸鎂用于妊娠期高血壓的觀察及護理［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2012，15（10）：1628.

［9］周媛，李振剛，胡琴軍，等.體外循環(huán)術后靜脈泵入高濃度鉀的護理［J］.護理與康復，2013，12（2）：155－156.

［10］林彩霞，方紅.23例產科彌散性血管內凝血的臨床護理體會［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學，20l4，26（2）：231－232.

［11］李會，吳振蘭，李新菊.成分輸血治療重度子癇前期的實驗性療效分析［J］.濰坊醫(yī)學院學報，2013，35（3）：200－202.

［12］范愛珍，黃靜.甲狀腺癌術后低鈣血癥80 例的觀察與護理［J］.護理與康復，2014，13（1）：37－38.