臨床報警危害的研究進展

陳香萍，吳 俊，莊一渝

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

報警危害是由于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)各種報警數(shù)量過多且無意義甚至錯誤的報警率過高，導(dǎo)致部分醫(yī)務(wù)人員對報警不信任、不敏感，進而忽視報警、關(guān)閉報警或反應(yīng)延遲，可威脅到患者的安全。美國緊急醫(yī)療研究所（emergency care research institute，ECRI）在2012年底發(fā)布了《2013年十大醫(yī)療技術(shù)危害》預(yù)測報告，其中報警危害名列榜首［1］。2013年國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會（joint commission on accreditation of healthcare organizations，JCAHO）也把有效報警管理列入了患者的安全目標(biāo)中。由此可見，報警危害需要引起臨床醫(yī)務(wù)人員的高度重視，但目前臨床工作者太過依賴于技術(shù)和儀器以至于忽視了報警危害。筆者從報警所致的臨床問題、造成報警危害的原因和有效報警管理的循證措施這三方面的研究進展進行綜述，以提高臨床工作者對報警危害的重視度和管理能力。

1 報警所致的臨床問題

1.1 報警直接相關(guān)性患者死亡或傷害數(shù)據(jù) 2002年，JCAHO 回顧了23例與呼吸機相關(guān)的死亡或損傷案例（19例患者死亡、4例患者昏迷），其中65%是由錯誤報警引起［2］。美國食品藥品管理局（FDA）和制造商與用戶機構(gòu)設(shè)備使用（MAUDE）數(shù)據(jù)庫公布2005年至2008年美國有566例患者的死亡是與監(jiān)護儀器報警相關(guān)的［3］。另外美國聯(lián)合委員會的不良事件數(shù)據(jù)庫指出，2009年1月至2012年6月期間共有98例與報警相關(guān)的不良事件，其中導(dǎo)致患者死亡80例，患者永久性功能喪失13例，住院時間延長5例［4］。事實上與儀器相關(guān)的意外事件的上報率非常低，實際發(fā)生的與報警相關(guān)的患者死亡或傷害數(shù)據(jù)遠(yuǎn)高于數(shù)據(jù)庫提供的數(shù)據(jù)［5］。

1.2 過多錯誤或無意義報警造成的危害

1.2.1 噪音 世界衛(wèi)生組織對醫(yī)院內(nèi)病房的噪音標(biāo)準(zhǔn)是平均（白天）不超過35分貝，最高（晚上）不超過40分貝。但所有ICU 內(nèi)的噪音都是嚴(yán)重超標(biāo)的［6］。ICU 內(nèi)產(chǎn)生噪音的來源通常有儀器產(chǎn)生的報警聲、操作治療以及醫(yī)務(wù)人員的交談聲，報警可產(chǎn)生高達(dá)80分貝以上的噪音［6］。

1.2.2 噪音對醫(yī)務(wù)人員的影響 當(dāng)噪音超過40分貝時，其能轉(zhuǎn)移醫(yī)護人員的注意力，干擾操作和治療，并可能導(dǎo)致錯誤的發(fā)生［6］。Morrison等［7］調(diào)查表明，噪音能使護士心跳加快、壓力增加并容易發(fā)怒。Ryherd［8］等調(diào)查結(jié)果顯示，91%護士感覺噪音能嚴(yán)重影響工作，66%護士有疲乏和易怒感，43%護士感覺注意力難以集中，40%護士甚至出現(xiàn)了噪音導(dǎo)致的壓力性頭痛。

1.2.3 噪音對患者的影響 噪音可剝奪患者的睡眠，影響患者的康復(fù)并可能對患者的聽力產(chǎn)生長期的負(fù)性影響［8］。另外，噪音除了使患者心跳加快外，Choiniere［9］指出醫(yī)院內(nèi)的噪音可使患者發(fā)生高血壓和缺血性心臟病的風(fēng)險增加。

1.3 報警倦怠 報警倦怠是發(fā)生報警相關(guān)性意外事件的主要原因［4］。有很多研究［5，10－14］證明，過多且無意義的報警可使護士產(chǎn)生報警倦怠，對報警不敏感、不信任并對報警的反應(yīng)延遲，由此可導(dǎo)致部分護士關(guān)閉報警、調(diào)低報警音量或把報警極限設(shè)置在安全范圍之外，而這些行為可帶來嚴(yán)重甚至致命的后果。Biton等［12］的研究發(fā)現(xiàn)如果護士認(rèn)為報警的可信度有90%，那么護士會對90%的報警作出反應(yīng)，但如果報警的可信度只有10%，那么護士也只會對10%的報警作出反應(yīng)。

2 造成報警危害的原因

2.1 報警的儀器增多 25年前，醫(yī)院內(nèi)很少有報警功能的儀器。現(xiàn)在大部分醫(yī)療儀器都具備報警的功能，如監(jiān)護儀、呼吸機、輸液泵、營養(yǎng)泵、負(fù)壓傷口治療儀等，而且目前還沒有儀器報警聲音特性和音量的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致不同的儀器之間可能會發(fā)出相同的報警音［2］。據(jù)統(tǒng)計，ICU 內(nèi)報警聲音種類已由1983年的6種增加至2011年的40多種［15－16］。研究顯示當(dāng)報警聲的種類超過6種時，護士就很難去區(qū)分它們［10］。

2.2 報警頻率過高 近20年有很多研究表明臨床上儀器產(chǎn)生的報警太多太頻繁，特別是在ICU［10－12，17］。在ICU 每天每例患者使用的儀器平均可出現(xiàn)150～400 次 報 警［5］，有 些 甚 至 高 達(dá)700次［18］。Graham 等［19］提到1個15張床位的普通監(jiān)護室中每天產(chǎn)生的平均報警數(shù)可多達(dá)942次，也就是說每92s就可發(fā)生1個報警。Gross等［20］研究表明，普通病房里使用監(jiān)護設(shè)備的患者平均每天也可產(chǎn)生95.6次報警。從這些數(shù)據(jù)看出，無論是在監(jiān)護室還是普通病房，患者、家屬、醫(yī)務(wù)人員都承受著巨大的報警負(fù)荷。

2.3 錯誤或無意義報警過多 心率／心律監(jiān)護可產(chǎn)生95%的報警錯誤率［5］，持續(xù)18導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測的錯誤報警率高達(dá)99.4%［21］，只有三分之一的氧飽和度報警是正確的，能真正反應(yīng)患者的氧合下降［22］。一項對兒科監(jiān)護室的研究表明，68%的報警是不正確的，94%的報警沒有臨床意義［23］。Chambrin［13］的研究也表明，護士只對25.8%的報警采取了干預(yù)措施，如調(diào)整氧飽和度探頭的位置、更改報警閾值、吸痰、調(diào)整藥物的劑量或更改呼吸機的參數(shù)等，只有5.9%的報警是需要通知醫(yī)生的，總的來說有意義的報警只有27%。Gross等［20］也提出普通病房里一級報警的準(zhǔn)確率只有34%，二級報警的準(zhǔn)確率為63%。

3 基于循證的有效報警管理措施

3.1 皮膚準(zhǔn)備 貼電極片之前正確的皮膚準(zhǔn)備能降低皮膚阻抗和信號噪聲，從而改善信號傳導(dǎo)［24］。用肥皂水清洗局部皮膚或用電極片上的砂紙摩擦局部皮膚以去除角質(zhì)層，可改善電信號傳導(dǎo)［18］。若電極片粘貼部位毛發(fā)過多應(yīng)小心剃除［18］?？傊瑢π碾姳O(jiān)護的患者進行合理的皮膚準(zhǔn)備能顯著降低錯誤報警的發(fā)生率。

3.2 每天更換電極片 Cvach 等［18］的一項質(zhì)量改進項目表明，每天更換電極片可減少46%的報警量。但尚需要更多的研究證據(jù)來支持該項措施。

3.3 改善氧飽和度探頭的質(zhì)量 關(guān)于氧飽和度的報警中，有一半原因是探頭的問題，特別是周圍灌注差或患者肢體活動期間更容易發(fā)生，所以需要更多關(guān)于新型氧飽和度探頭的研究［13］。一次性氧飽和度探頭以及粘貼式氧飽和度探頭能顯著提高周圍灌注不良和肢體活動頻繁患者的氧飽和度監(jiān)測的準(zhǔn)確性，從而減少氧飽和度報警的發(fā)生［25］。

3.4 個體化的報警極限設(shè)置 報警極限的設(shè)置尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)對不同的患者進行個體化的報警極限設(shè)置［13］。更改監(jiān)護儀報警的默認(rèn)設(shè)置并根據(jù)患者的具體情況設(shè)置個體化的報警極限可顯著降低報警的錯誤率［19－20，26］。

3.4.1 心率／心律 Graham 等［19］在更改監(jiān)護儀的心律默認(rèn)設(shè)置、個體化設(shè)置心率／心律報警極限并把相應(yīng)的更改對護士進行培訓(xùn)后，報警減少了43%。同樣在Gross等［20］的研究中，心率報警的上限由120次／min調(diào)整為130次／min時，報警減少了50%。

3.4.2 適當(dāng)調(diào)整氧飽和度報警的設(shè)定 大部分患者降低的氧飽和度能在短時間內(nèi)恢復(fù)正常，把氧飽和度的報警觸發(fā)時間改成15s［25］或19s［27］后，可降低50%和70%飽和度報警。Welch等［25］把氧飽和度的報警下限由90%設(shè)定為88%時，報警數(shù)減少了45%。若把報警觸發(fā)時間改至15s并同時把下限調(diào)整為88%時，氧飽和度報警次數(shù)竟能降低6倍［25］。在普通病房，氧飽和度報警下限由90%調(diào)整為85%或80%時，各下降36%和65%報警次數(shù)［20］。

3.5 對護士進行儀器報警的持續(xù)培訓(xùn) 培訓(xùn)能改善護士對有效報警管理的認(rèn)知和理解［16］。Graham［19］的研究表明，進行系統(tǒng)持續(xù)的培訓(xùn)后護士能主動設(shè)定報警極限而不是等到報警多次發(fā)生后再被動去設(shè)定報警極限。王菲玲等［28］發(fā)現(xiàn)，對在職護士進行持續(xù)的培訓(xùn)后，監(jiān)護儀報警平均開啟率、參數(shù)設(shè)定的符合率及理論知識的掌握程度等都顯著提升。

3.6 制定報警相關(guān)的制度和處理流程 由醫(yī)生、護士、呼吸治療師、工程師等共同制定報警相關(guān)制度和處理流程，能有效改善報警的質(zhì)量，制定應(yīng)涉及患者監(jiān)護的適應(yīng)證、報警參數(shù)設(shè)定的原則、對報警的反應(yīng)時間［18，25］等。若制度規(guī)定在特殊操作期間可合理暫停報警，那么就能減少20%的報警［13］。另有研究表明，當(dāng)制度規(guī)定必須記錄報警極限的設(shè)置時，護士調(diào)整報警極限的依從性就會提高［17］。

3.7 使用智能報警監(jiān)護儀 智能報警監(jiān)護儀可綜合分析多項參數(shù)或參數(shù)趨勢后發(fā)出報警，因此能顯著減少報警的發(fā)生，但目前具備這種功能的監(jiān)護儀尚未在臨床上廣泛應(yīng)用［19］。

4 結(jié) 語

報警的目的是為了患者的安全，但如果管理不善，就會威脅到患者的安全。國外對報警危害的研究越來越多，也越來越重視。而國內(nèi)尚無對報警危害特別是護士報警倦怠作相關(guān)的研究。希望國內(nèi)的管理者能開始重視護士報警倦怠這個問題，把基于循證的能減少報警發(fā)生的各個措施積極應(yīng)用于臨床，從而改善護理質(zhì)量，確?；颊咧委煱踩?/p>

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