30例出血性腦梗死患者的臨床觀察

邸明明

摘要：目的 探討出血性腦梗死患者的發(fā)病原因，發(fā)病機制，臨床特點，治療及預(yù)后。方法 應(yīng)用回顧性分析方法，對我院2012年5月～2013年12月住院的30例出血性腦梗死患者的臨床資料進行總結(jié)分析。結(jié)果 治愈5例，好轉(zhuǎn)8例，原有癥狀加重和/或出現(xiàn)新的癥狀12例，死亡5例。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及動態(tài)頭顱CT顯示梗死灶內(nèi)出血，分別采取相應(yīng)治療措施，22例好轉(zhuǎn)出院，3例無變化（自動出院），5例死亡；2例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療者其中1例死亡，1例好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論 出血性腦梗死發(fā)病機制復(fù)雜，病變主要原因是梗死后血管損傷和血流再灌注。其預(yù)后主要取決于梗塞部位、面積大小、出血量、類型等。

關(guān)鍵詞：出血性腦梗死；發(fā)病機制；臨床特點；血管損傷；血流再灌注

出血性腦梗死（hemorrhagic infarction，HI）是指在腦梗死期間梗死區(qū)內(nèi)出現(xiàn)繼發(fā)性出血，影像學檢查顯示在原有的低密度區(qū)內(nèi)出現(xiàn)散在或局限性高密度影。在臨床工作中多因患者癥狀不典型，容易發(fā)生誤診，漏診。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取的30例患者中，男性19例，女性11例，性別比例為19：11；患者年齡29～85歲，平均57歲；既往病史：高血壓9例，風心病、心律失常、房顫病史2例，糖尿病7例，肺癌1例，前列腺癌1例，吸煙13例，長期大量飲酒2例，高脂血癥5例，高同型半胱氨酸血癥5例，其中18例有2種以上既往病史。

1.2臨床表現(xiàn) 30例患者在入院時經(jīng)頭顱CT證實為先發(fā)腦梗死。其中，靜息狀態(tài)下起病19例，非靜息狀態(tài)下起病11例。意識障礙8例，語言障礙3例，肢體活動障礙10例，發(fā)病惡心嘔吐6例，眩暈1例，抽搐2例，表現(xiàn)為原有癥狀加重，出現(xiàn)新的癥狀8例，常規(guī)復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)9例。

1.3分型 按發(fā)病時間分型：分早發(fā)型和晚發(fā)型。早發(fā)型時間小于3d，共18例。晚發(fā)型時間大于1w，共12例。

根據(jù)臨床癥狀分型：分輕中重3型。輕型6例，癥狀輕，無意識障礙。中型16例，伴輕度意識障礙。重型：伴中度以上意識障礙。

依據(jù)影像學檢查分型：分為中心型，邊緣型和混合型。其中中心型為梗塞部位中心出血，共8例。邊緣型為出血位于梗塞灶外側(cè)，共9例?；旌闲蜑楣Ｈ课恢行募巴鈧?cè)均有出血共13例。

2 治療與預(yù)后

2.1治療 確診后調(diào)整治療方案。停用抗凝及抗血小板藥物。停用活血藥物。停用溶栓藥物，停用擴血管藥物。

輕型患者無需特殊治療。給予脫水降顱壓，補液，改善腦代謝等綜合治療，針對血壓，血糖給予穩(wěn)定血壓及降糖治療。降壓速度不宜過快，不宜降至過低。

重型出血性腦梗死應(yīng)按腦出血治療，積極脫水降低顱內(nèi)壓，防止腦疝，調(diào)整血壓，防治肺部感染，應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。必要時行血腫引流術(shù)，血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)。

其它治療包括針對病因治療，控制血糖、血壓、血脂，糾正心功能不全，控制肺部感染，早期鼻飼防止誤吸，營養(yǎng)支持，臥床的患者防止褥瘡，抑酸保護胃黏膜。

2.2預(yù)后 本組患者20例好轉(zhuǎn)出院，3例無改善，5例死亡。其中，2例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療者1例死亡，1例好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

3.1從病因?qū)W角度來看，梗塞后出血可為腦梗塞后發(fā)生的自然事件。也可因抗凝及溶栓引起。缺血及再灌注損傷為梗塞后出血的主要病因。

3.2診斷依據(jù) 有心源性腦栓塞及大面積腦梗死的可靠依據(jù)，如腦CT掃描或腦MRI檢查證實。在用抗凝，溶栓，血管擴張劑治療期間，患者病情在原有基礎(chǔ)上突然加重，或病情穩(wěn)定后突然惡化，影像學提示在原有梗塞灶基礎(chǔ)上出血。

3.3排除診斷 排除原發(fā)性腦出血，腦瘤性出血等顱內(nèi)出血性疾病。

3.4處置：腦梗死住院的患者有必要于24h內(nèi)復(fù)查頭顱CT。若病情出現(xiàn)加重和/或有新的癥狀出現(xiàn)，應(yīng)及時復(fù)查頭顱CT，以明確診斷。其中針對有危險因素的患者應(yīng)動態(tài)頭顱CT檢查，可早期發(fā)現(xiàn)出血性腦梗死。

3.5預(yù)后 經(jīng)早期發(fā)現(xiàn)，積極對癥治療，多數(shù)患者能獲得較好的預(yù)后。臨床上高齡，頭顱CT顯示為中心型的患者預(yù)后差。早發(fā)型，出血量較大患者預(yù)后差。合并癥多者預(yù)后差。晚發(fā)型，邊緣型和/或混合性患者大多預(yù)后良好。

綜上所述，出血性腦梗死發(fā)病機制復(fù)雜，梗死后血管損傷和血流再灌注是導(dǎo)致出血性腦梗死的主要原因。其預(yù)后主要取決于梗塞部位、面積大小、出血量、類型等，及時發(fā)現(xiàn)、治療可改善預(yù)后[1-14]。

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