照護(hù)需求的十年文獻(xiàn)回顧與分析

趙江等

摘要：目的 回顧并分析國內(nèi)有關(guān)姑息照護(hù)文獻(xiàn)的相關(guān)情況。方法 在CBM中分別以"姑息護(hù)理/姑息照顧/姑息照護(hù)"為關(guān)鍵詞，對2005～2014年的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，并使用萬方、維普和中國期刊全文數(shù)字庫（CNKI）補(bǔ)充查找。最后對結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 在CBM中檢索到相關(guān)記錄152條，在萬方、維普、和CNKI中分別檢索到8條、153條和140條相關(guān)記錄，共檢索到文獻(xiàn)453篇。將所有文獻(xiàn)查閱統(tǒng)計(jì)后，除去重復(fù)的或一稿多投的251篇，無法查到原文的文獻(xiàn)23篇，最終符合條件的相關(guān)文獻(xiàn)共有179篇。結(jié)論 姑息照護(hù)正成為護(hù)理發(fā)展的新趨勢，但是，在其發(fā)展過程中也存在諸多問題，比如研究方法的不完善，適用對象的范圍狹窄，研究人群局限等等，這些都值得我們?nèi)ヌ接懞蜕钏肌?/p>

關(guān)鍵詞：姑息護(hù)理；姑息照顧；姑息照護(hù)；文獻(xiàn)分析

姑息照護(hù)（palliative care），又稱為姑息照顧和姑息護(hù)理，是臨床護(hù)理中的一種特殊護(hù)理方式，主要是對無法治愈的患者通過早期識別、積極評估、控制疼痛和治療其他痛苦癥狀，解決心理、社會和精神方面的問題，為其提供積極整體的護(hù)理，最大可能地提高患者及親人的生活質(zhì)量，使患者有意義、有尊嚴(yán)的度過余生，并能夠平靜地接受死亡[1，2]。隨著慢性疾病、癌癥患者的數(shù)量不斷增加，以及人口老齡化現(xiàn)狀的加劇[3-5]，姑息護(hù)理的研究面更廣，深度也更深。護(hù)理文獻(xiàn)是體現(xiàn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展重要標(biāo)志之一。本文對近十年國內(nèi)關(guān)于姑息照護(hù)的文獻(xiàn)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。

1資料與方法

1.1一般資料 利用中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）進(jìn)行初次檢索，在萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫和中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）進(jìn)行深入檢索，檢索時間為2005～2014年，在題名或主題詞字段狀態(tài)下，分別以"姑息護(hù)理/姑息照顧/姑息照護(hù)"為檢索式進(jìn)行檢索。網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫中無法查到全文的采用人工檢索方式補(bǔ)充。在CBM中檢索到相關(guān)記錄152條，在萬方、維普、和CNKI分別檢索到8條、153條和140條相關(guān)記錄，共檢索到文獻(xiàn)453篇，將所有文獻(xiàn)查閱統(tǒng)計(jì)后，除去其中重復(fù)的或一稿多投的以及無法查到原文的文獻(xiàn)，最終符合條件的相關(guān)文獻(xiàn)共有179篇。

1.2方法

1.2.1按研究方法分類 將納入的文獻(xiàn)按護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、實(shí)驗(yàn)性研究、調(diào)查性研究、質(zhì)性研究、文獻(xiàn)綜述分類，查找原文，建立原始資料庫。其中護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)是對姑息對象護(hù)理工作進(jìn)行回顧性的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及分析；實(shí)驗(yàn)性研究是以隨機(jī)對照試驗(yàn)的方法探討不同姑息照護(hù)方法的效果或者對生命質(zhì)量等的影響；調(diào)查性研究是采用問卷調(diào)查等形式研究影響和促進(jìn)姑息照護(hù)發(fā)展的因素；質(zhì)性研究是研究者通過個人深度訪談來充分地收集資料進(jìn)行整體性的研究，文獻(xiàn)綜述是對姑息照護(hù)相關(guān)文獻(xiàn)的綜合評述。

1.2.2按姑息照護(hù)的應(yīng)用領(lǐng)域分類 去除綜述，余下的文獻(xiàn)按姑息照護(hù)的應(yīng)用領(lǐng)域分類，按非惡性疾病、惡性疾病、意外傷害死亡3種分類。非惡性疾病如糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等；惡性疾病如晚期腫瘤、癌癥、艾滋病、慢性遷移性疾病等；意外傷害死亡是指因意外事故造成傷害嚴(yán)重至死亡的。

1.2.3按姑息照護(hù)的進(jìn)行場所分類 通過逐一閱讀檢索到的姑息照護(hù)文獻(xiàn)。在所有文獻(xiàn)中篩選出涉及治療與護(hù)理場所的文獻(xiàn)，按照醫(yī)院和社區(qū)家庭分為兩類。

1.3統(tǒng)計(jì)方法 運(yùn)用SPSS軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析、構(gòu)成比分析。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)數(shù)量 將每年文章數(shù)量與年度關(guān)系進(jìn)行線性回歸分析，決定系數(shù)為0.72，P=0.001，文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量與年度間存在線性關(guān)系，每年的文獻(xiàn)數(shù)量呈上升趨勢，其中2008年達(dá)到高峰（31篇）。

2.2文獻(xiàn)分類

2.2.1目前，關(guān)于姑息照護(hù)的文獻(xiàn)中，絕大多數(shù)都是護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，占文章總數(shù)的39.66%，涉及糖尿病、晚期癌癥等臨床多種常見疾病的姑息護(hù)理體會。但實(shí)驗(yàn)驗(yàn)性文章較少，僅占文獻(xiàn)總數(shù)的9.50%，見表1。

2.2.2近10年的文獻(xiàn)顯示，姑息照護(hù)的適用對象多關(guān)注惡性疾病患者，對非惡性疾病患者關(guān)注不多，見表2。

2.2.3通過閱讀所有文獻(xiàn)，把其中涉及治療護(hù)理場所的文獻(xiàn)單獨(dú)列出，按照醫(yī)院和社區(qū)進(jìn)行分類，見表3。

3討論

3.1姑息照護(hù)文獻(xiàn)數(shù)量總體呈上升趨勢 據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年約有200萬的癌癥患者[5]，而且隨著人口老齡化的來臨，各種慢性疾病的肆虐，需要和應(yīng)該得到姑息照護(hù)的人數(shù)日益增多。在姑息照護(hù)的臨床實(shí)踐中，也涌現(xiàn)出各種各樣的問題，激發(fā)醫(yī)學(xué)界的探索和研究。姑息照護(hù)的發(fā)展和完善關(guān)系著護(hù)理的效果以及患者生命質(zhì)量的提高。歷年的文獻(xiàn)數(shù)量隨年代呈上升趨勢說明姑息照護(hù)已逐漸引起了護(hù)理工作者的重視。

3.2姑息照護(hù)的研究方法亟待提高 通過對國內(nèi)10年姑息照護(hù)文獻(xiàn)的分析，發(fā)現(xiàn)絕大部分文獻(xiàn)都是對姑息照護(hù)工作進(jìn)行回顧性的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)；實(shí)驗(yàn)性文獻(xiàn)很少。2005年之前實(shí)驗(yàn)性研究文獻(xiàn)為空白，2005年以后才陸續(xù)有實(shí)驗(yàn)性研究文獻(xiàn)，這說明姑息照護(hù)的實(shí)驗(yàn)性研究已經(jīng)引起了護(hù)理工作者的關(guān)注。護(hù)理科研的水平在進(jìn)步。但是，在科研設(shè)計(jì)中，也出現(xiàn)了很多問題，具體包括以下幾個方面：①樣本量缺乏代表性：樣本量較小，納入與排除標(biāo)準(zhǔn)不夠明確，樣本缺乏代表性，但近年來研究也表現(xiàn)為擴(kuò)大化趨勢；②研究對象單一：研究對象主要為惡性腫瘤（多涉及化療患者）、癌因性疼痛、艾滋病等惡性疾病患者，忽略對突發(fā)事故及其他慢性疾病的研究；③研究工具欠敏感：研究工具往往采用SCL-90、FACT-G等普適量表，未根據(jù)特定的研究對象采取最敏感最具代表性的工具，且缺乏臨床實(shí)證性數(shù)據(jù)。特別是對于部分類實(shí)驗(yàn)性研究，僅僅設(shè)置前后對照，使得研究結(jié)果欠卻說服力；④干預(yù)措施欠缺系統(tǒng)性和科學(xué)性：干預(yù)措施往往是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)所設(shè)置，而非在理論指導(dǎo)下所進(jìn)行，缺乏對姑息照護(hù)相關(guān)理論的構(gòu)建和應(yīng)用，可操作性不強(qiáng)，不夠具體化和系統(tǒng)性；⑤干預(yù)效果覆蓋面較小：對于干預(yù)效果，常關(guān)注短期干預(yù)效果，未調(diào)查其對長期預(yù)后及生命質(zhì)量的影響，無法估計(jì)干預(yù)措施的長期效果?？傮w來說，目前我國在此方面研究水平欠佳，與國外同類研究具有一定的差距，研究方法亟待提高。

3.3姑息照護(hù)的應(yīng)用領(lǐng)域范圍需要擴(kuò)大 從表2中可以看出，目前，姑息照護(hù)的適用對象主要是惡性疾病患者，關(guān)于意外傷害死亡患者的姑息照護(hù)研究僅有一篇。在人們的傳統(tǒng)觀念里，姑息護(hù)理旨在提高終末期患者及其家屬生活質(zhì)量，主要適用于惡性腫瘤患者。但隨著慢性疾病的發(fā)病率和病死率日益增長，非惡性病姑息護(hù)理服務(wù)需求迫切[6-9]。非惡性疾疾病的姑息護(hù)理是一個比較嶄新的課題，英國和澳大利亞等國家對該問題已有較多的研究[10，11]，但國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)相對較少。而且由于我國的醫(yī)療條件和醫(yī)療資源等限制，以及居民經(jīng)濟(jì)水平的不允許，傳統(tǒng)觀念的影響，很多人都難以接受姑息照護(hù)[12-17]。我國要逐步探索出適合自己的姑息發(fā)展模式。

3.4影響姑息照護(hù)發(fā)展的因素 盡管近年來護(hù)理人員認(rèn)識到了姑息照護(hù)的重要性，姑息照護(hù)取得了很大的發(fā)展，然而臨床護(hù)士采用的干預(yù)措施有限[18]，多采用心理護(hù)理，傾聽、尊重安慰鼓勵患者和其家屬；密切配合醫(yī)生有效鎮(zhèn)痛、控制癥狀等。但這些措施實(shí)施方法泛泛而談，由于多種因素影響，常常達(dá)不到預(yù)期效果。

3.4.1缺乏規(guī)范化的、可操作性的心理干預(yù)研究和疼痛評估方法 缺乏一種規(guī)范化的、可操作性的心理干預(yù)模式和疼痛評估方法，這是阻礙我國姑息照護(hù)深入發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。理想的心理干預(yù)模式應(yīng)包括采用科學(xué)的適用于臨床護(hù)理領(lǐng)域的心理狀態(tài)評估工具、可操作性強(qiáng)的心理干預(yù)措施和可靠的心理護(hù)理效果評價指標(biāo)。疼痛評估方法應(yīng)能及時、準(zhǔn)確的甄別出需要進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)的對象，明確患者疼痛的程度和影響因素，從而確保干預(yù)措施具有針對性，按需求制定。從國內(nèi)近十年的文獻(xiàn)分析看，這方面的研究還是個空白。17篇實(shí)驗(yàn)性文獻(xiàn)一般局限在研究姑息照護(hù)對生存質(zhì)量的影響，且對生存質(zhì)量的評價沒有固定統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)，科研質(zhì)量不高。3篇質(zhì)性研究的研究內(nèi)容是醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度或指示在姑息照護(hù)服務(wù)中的影響[19，20]。這啟示護(hù)理工作者要開始關(guān)注心理干預(yù)研究和疼痛評估方法，制定一套標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化的姑息照護(hù)生存質(zhì)量評估方法。

3.4.2相關(guān)知識能力的缺乏 通過查閱檢索到的文獻(xiàn)，其中29篇調(diào)查性研究文獻(xiàn)[21-24]多是探討相關(guān)姑息照護(hù)人員對姑息照護(hù)這一護(hù)理模式的認(rèn)知情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)護(hù)士對這方面的知識存在不同程度的缺乏和誤解，這是由于我國在姑息照護(hù)的課程開設(shè)或者宣傳教育上的不足導(dǎo)致的，據(jù)相關(guān)文章顯示[25，26]，很多國外發(fā)達(dá)國家都有一完善的姑息護(hù)理教育和培訓(xùn)體系，我國這方面研究開展相對滯后。通過在pubmed中同主題檢索，共檢索到關(guān)于姑息照護(hù)的文獻(xiàn)42649篇。比我國的文獻(xiàn)數(shù)量多得多。由于受自身知識結(jié)構(gòu)和客觀條件的制約，國內(nèi)護(hù)士的科研能力大多較低。臨床護(hù)士缺乏科研設(shè)計(jì)的一些基本知識，對科研設(shè)計(jì)過程中的一些基本要點(diǎn)不能很好理解、掌握和運(yùn)用。所以。在姑息照護(hù)的研究上落后于國外發(fā)達(dá)國家。

4結(jié)論

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療水平的不斷提高，原本無法挽救的生命都可通過醫(yī)療技術(shù)給予維持，人們的自主意識在逐漸增強(qiáng)、生命價值觀在不斷完善，姑息照護(hù)也得到了持續(xù)發(fā)展。然而其中仍然存在許多問題。我國的護(hù)理工作者應(yīng)加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，不斷提高自身知識結(jié)構(gòu)水平和科研能力，逐步探索出一套適合我國國情的科學(xué)的、可操作性的姑息模式。

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