初次血液透析患者血管通路選擇及影響因素分析

王心亮，王德光，郝麗，張桂霞，王菊

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科，合肥 230601)

·論著·

初次血液透析患者血管通路選擇及影響因素分析

王心亮，王德光，郝麗，張桂霞，王菊

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科，合肥 230601)

[摘要]目的 調(diào)查新入血液透析患者血管通路選擇情況并分析影響通路選擇的因素。方法選擇初次維持性血液透析患者177例，記錄患者一般情況和疾病相關(guān)情況。根據(jù)患者初次透析前血管通路建立情況分為AVF組和 CVC組，對兩組進行比較，探討影響血管通路的選擇的因素。結(jié)果透析前預先建立動靜脈內(nèi)瘺(AVF)的患者占28.2%，初次透析AVF使用率使用率為15.3%。AVF組和CVC組間糖尿病腎病、教育程度、腎科隨訪時間、建議造瘺至開始透析時間的比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論絕大部分血液透析患者初次透析血管通路為深靜脈導管，初次透析內(nèi)瘺使用率很低。影響血管通路選擇的主要因素為糖尿病腎病、教育程度、腎科隨訪時間、建議造瘺至開始透析時間。

[關(guān)鍵詞]腎透析;動靜脈瘺;導管,留置;糖尿病腎病;教育程度

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年1月至2014年6月在我院開始接受MHD治療的ESRD患者，不包括移植腎失功能和退出腹膜透析改血液透析的患者。入選的患者共177例，其中男102例，女75例；年齡18～73歲，平均年齡(50±13)歲。原發(fā)病:原發(fā)性腎臟病68例 (38.4%)，高血壓腎損害34例 (19.2%)，糖尿病腎病55例 (31.0%)，其他病因共20例(11.3%)(其中尿酸腎病6例，梗阻性腎病5例，缺血性腎病4例，多囊腎3例，狼瘡性腎炎2例)。

1.2研究方法記錄患者一般情況：如性別、年齡、文化程度、家庭人均收入、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)；患者疾病相關(guān)情況:原發(fā)病、腎科?？齐S訪時間、告知建立通路至開始透析時間、血管通路建立情況等?；颊叱醮瓮肝銮敖VF為AVF組，未建立內(nèi)瘺即默認為選擇中心靜脈導管(CVC)為CVC組。對AVF組和CVC組進行對比分析，探討影響血管通路的選擇的因素。所有患者均簽署知情同意書，研究方案經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.3統(tǒng)計學處理使用SPSSl9.0統(tǒng)計軟件，兩組間計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗，兩組間計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1一般資料在研究期間新進入MHD的患者177例，透析前預先建立自體動靜脈內(nèi)瘺的有50例，其中具有成熟的動靜脈內(nèi)瘺有27例，另外23例由于未成熟，在初次透析時未能應用內(nèi)瘺透析；未預先建立自體動靜脈內(nèi)瘺的有127例，123例患者初次透析使用臨時中心靜脈置管，4例選擇長期導管。初次透析內(nèi)瘺使用率為15.3%。

2.2AVF組和CVC組間原發(fā)病比較見表1。

2.3AVF組和CVC組一般資料比較 AVF組患者的臨床特征與CVC組之間的比較。教育程度、腎科隨訪時間、建議造瘺至開始透析時間方面，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。而年齡、性別、家庭收入方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3討論

隨著社會發(fā)展及與腎病相關(guān)疾病譜的變化，我國ESRD發(fā)病率呈逐年上升趨勢[4]，MHD是ESRD患者腎臟替代治療的主要方法之一，而理想的血管通路是血液透析能夠順利進行的先決條件。臨床上血管通路包括臨時性血管通路、半永久性血管通路和永久性血管通路。其中臨時性的血管路徑多選擇中心靜脈置入雙腔導管，偶爾也進行直接動脈、靜脈穿刺；半永久性血管通路多為帶滌綸套中央靜脈留置導管；永久性血管通路包括：自體AVF、移植血管內(nèi)瘺。

表1　 AVF組和CVC組原發(fā)病比較[例(%)]

表2　AVF組和CVC組一般資料比較[例(%)]

與中心靜脈導管相比，自體動靜脈內(nèi)瘺以其使用時間長(可達4年以上)、并發(fā)癥少而受到各國的推薦。研究表明，首次血液透析時使用成熟的動靜脈內(nèi)瘺與使用中心靜脈導管相比有并發(fā)癥少、死亡率低和費用低等優(yōu)點[5]。2006年NKF-K/DOQI血管通路的臨床實踐指南推薦選擇AVF作為ESRD患者血液透析的初始通路，目標是使50%新入透析患者有成熟的血管通路[6]。當前各國初始血液透析AVF的使用情況差別較大，西方不同國家首次透析患者內(nèi)瘺使用率波動在16%~72%、中心靜脈導管的比例波動在23%～73%[7]。我國MHD患者AVF使用率高于歐美國家，而初始血液透使用率目前尚未引起重視，缺乏多中心資料統(tǒng)計。北京單中心調(diào)查顯示內(nèi)瘺初始血液透析AVF使用率為30.2%[8]。由于醫(yī)療技術(shù)限制，本院血透中心的ESRD患者透析時主要使用AVF、半永久性長期導管及臨時導管三種通路。本研究中，新入透析患者透析前建立內(nèi)瘺的比例為28.2%，而初次透析內(nèi)瘺使用率為15.3%，明顯低于國外的比例，也明顯低于北京地區(qū)，更遠遠未達到K/DOQI工作組的要求。而那些因素會影響MHD患者初次透析時血管通路的選擇呢？

本研究中，AVF組中因糖尿病導致慢性腎衰竭患者有10例(20%)，CVC組中因糖尿病導致慢性腎衰竭患者有45例(35.4%)，AVF組糖尿病導致ESRD的比率遠低于CVC組,與張會敏等[9]研究結(jié)果相符。國內(nèi)一些研究人員認為，一方面由于糖尿病患者全身血管的條件較差，行動靜脈造瘺術(shù)成功率不高且不易成熟，大多情況下會建議他們行長期導管置入術(shù)或接受腹膜透析；另一方面也可能與他們長期患病不能工作，家庭經(jīng)濟收入下降，加上長期受到糖尿病并發(fā)癥的折磨，對疾病不夠重視；此外，糖尿病患者長期接受內(nèi)分泌科醫(yī)師的治療，主要關(guān)注的是糖尿病而非腎功能不全，使得患者未及時到腎科就診，不僅影響了腎衰竭的延緩治療，甚至在未準備好成熟的動靜脈內(nèi)瘺前已進入透析治療。本研究提示受教育程度較高的尿毒癥患者在進入透析前更愿意選擇自體動靜脈內(nèi)瘺作為透析通路，與他們教育程度高，更容易接受腎科醫(yī)生的意見及專業(yè)治療有關(guān)。盡管國內(nèi)有文獻報道經(jīng)濟收入水平對ESRD患者初次透析時動靜脈內(nèi)瘺的選擇有重要影響，本研究中經(jīng)濟收入對其影響不大，可能與研究對象大部分都有醫(yī)療保險報銷有關(guān)。

新自體動靜脈內(nèi)瘺成熟的時間至少需1個月，平均為2～4個月[10]。而K-DOQI指南也建議最好在內(nèi)瘺成型術(shù)后3～4月再使用。有些專家學者提出，在進入MHD前需要至少4個月時間對患者進行教育評估并給患者充分的考慮時間，以及對建立的AVF進行監(jiān)測和干預[11]。本研究顯示腎科隨訪的時間在4月之內(nèi)的ESRD患者有63例，其中有20例透析前從未在腎科就診。另外43例中只有11例預先建立AVF，而其中只有3例患者初始透析時使用了成熟的AVF。腎科隨訪超過4個月而小于12月的ESRD患者有38例，有10例預先建立AVF，初始透析使用AVF者有5例，初始透析內(nèi)瘺使用率高于隨訪時間不足4月的患者。隨訪時間超過12個月的患者有76例，有29例透析前預先建立內(nèi)瘺，初始透析使用AVF者有19例,與4～12個月之間的患者相比，初始血液透析AVF使用率明顯增加。故隨訪時間越長，AVF的使用率越高，且多因素分析顯示早期隨訪與AVF使用相關(guān)[12]。本研究顯示血液透析前在腎科隨訪時間超過1年者初始透析AVF使用率明顯高于不足1年者，初始透析AVF應用與患者接受MHD前在腎科隨訪期限長有關(guān)。

K-DOQI指南建議，當血肌酐>4 mg/dL，內(nèi)生肌酐清除率<25 mL/min，或預計1年內(nèi)須透析時可以考慮建立AVF，以保證內(nèi)瘺成熟(建議3～6個月)，在AVF失敗情況下也有時間進行補救，及時建立其他長期血管通路。此外，初始透析AVF建立情況還與醫(yī)務(wù)人員對患者的透析前教育有關(guān)。被醫(yī)生告知需提前建立AVF至初次透析的時間小于三個月的患者有79例(44.6%)，其中建立AVF者12例，僅占15.2%。被醫(yī)生告知提前建立內(nèi)瘺至初次透析的時間在3~6個月之間的患者56例(31.6%)，其中建立AVF者17例，占30.3%。被醫(yī)生告知需提前建立內(nèi)瘺至初次透析的時間小于3個月的患者有42例(23.7%)，其中建立AVF者21例，占50.0%。從以上數(shù)據(jù)比較中，不難得出一個結(jié)論：透析前被醫(yī)生告知建立AVF至初次透析的時間越長，建立AVF的比例越高，相應其使用率越高。目前對CKD患者透析教育存在兩個問題：一方面在我國很多CKD患者就診時已達尿毒癥期，而且近年來糖尿病、高血壓逐漸成為CKD主要病因[13]，此類患者通常在糖尿病科、心血管科隨訪，缺乏腎科醫(yī)生的及時的透析前教育；另一方面雖然部分CKD患者在透析前就診于腎科，但在進入透析后才得知需建立動靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)，這些情況主要出現(xiàn)在基層醫(yī)院。在患者進入透析前建立成熟的長期血管通路，醫(yī)生及時的建議和宣教是關(guān)鍵，而目前醫(yī)生的透析前準備工作意識薄弱，基層腎臟專科醫(yī)生的診療及手術(shù)水平還有待提高。在通路應用中醫(yī)護人員對于通路類型的喜好及內(nèi)瘺建立時機的認識存在差異，并對此后不同透析中心初始透析及在透析中AVF使用率起重要作用[14]，故首先應強化腎科醫(yī)師對于CKD患者及時建立AVF的意識，提高初始透析AVF使用重要性的認識，從而加強對于CKD患者的宣傳教育，糾正患者對于血液透析、AVF建立的不良認知，提高建立AVF的依從性。

綜上所述，我中心初始透析AVF使用率低于北京地區(qū)，也低于西方國家，遠遠沒有達到K-DOQI指南的目標。影響內(nèi)瘺選擇及使用的因素有很多，大部分因素是可調(diào)因素。本地區(qū)大多數(shù)ESRD患者未進行動靜脈內(nèi)瘺的準備，可能與本地區(qū)慢性腎臟病患者的就診時間過晚和對透析的了解不夠有關(guān)，這可能與本地區(qū)的經(jīng)濟條件落后及患者教育受程度不高有關(guān)，此外，腎臟病?？漆t(yī)生應加強初始透析首選AVF的意識，加強對CKD患者提前建立AVF的宣教，提高初次透析AVF使用率，以提高MHD患者生活質(zhì)量及存活率。

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Vascular access selection and related factors at the beginning of hemodialysisWangXinliang,WangDeguang,HaoLi,ZhangGuixia,WangJu(DepartmentofNephrology，AffiliatedSecondHospitalofAnhuiUniversity,Hefei230601，China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate vascular access selection and related factors at the beginning of hemodialysis.Methods177 patients with the beginning of hemodialysis were rolled in this study.Their demography,living habit,history of chronic disease were collected.The patients were divided into 2 groups according to vascular access situation: AVF and CVC,and the influence factors on the use of arteriovenous fistula were analyzed.Results28.2% of patients had arteriovenous fistula before hemodialysis,the use of arteriovenous fistula was 15.3% for first hemodialysis patients.Diabetic nephropathy,education situation,follow-up time,the time between performing vascular access and first hemodialysis were different between the two group(P<0.05).ConclusionMost patients started hemodialysis with CVC ,the use of arteriovenous fistula is not high for first hemodialysis.Related factors include diabetic nephropathy,education situation,follow-up time and the time between performing vascular access and first hemodialysis

[Key words]Renal dialysis;Arteriovenous fistula;Catheters,indwelling;Diabetic nephropathies;Educational status近年來，因患終末期腎臟病(ESRD)開始維持性血液透析(MHD)治療的患者越來越多。血管通路是終末期腎臟疾病患者維持性血液透析治療必不可少的。而新入血液透析患者時初始通路類型對患者的透析、生活質(zhì)量及患者的生存影響很大[1-3]。目前國內(nèi)對于新入血液透析患者血管通路類型的選擇及使用情況的未予重視，其影響因素的分析研究較少。本研究通過調(diào)查我院血液透析中心新入MHD患者透析通路預先建立情況及初次使用情況，并進一步分析其主要影響因素，為提高MHD患者初始血液透析動靜脈內(nèi)瘺(AVF)使用率、改善患者預后提供依據(jù)。

(收稿日期:2015-03-30)

Corresponding author:Wang Deguang,Email：wangdeguang@vip.163.com

通信作者：王德光，副教授，主任醫(yī)師，碩士生導師，Email：wangdeguang@vip.163.com

作者簡介：王心亮，碩士在讀，Email：wangxinl1988@foxmail.com

基金項目：安徽省衛(wèi)生廳臨床基礎(chǔ)應用項目(09C152)

中圖分類號:R692.5

文獻標識碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.06.012