中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染危險因素分析

王秋卉,董亮,金科，嚴(yán)潔，楊挺，梁鋒鳴

(江蘇無錫市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，214023)

·論著·

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染危險因素分析

王秋卉,董亮,金科，嚴(yán)潔，楊挺，梁鋒鳴

(江蘇無錫市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，214023)

[摘要]目的探討重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)中發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CLABSI)的危險因素，尋找降低其發(fā)生率的有效措施。方法對重癥醫(yī)學(xué)科留置中心靜脈導(dǎo)管(CVC)大于48 h的患者，按照是否發(fā)生CLABSI分為感染組和非感染組；對兩組患者引起CLABSI的易感因素進(jìn)行分析。結(jié)果與非感染組比較，感染組患者中入ICU時已有感染性休克的例數(shù)、有糖尿病史、APACHEⅡ評分、住院病死率等均較高(P<0.05)，而抗菌藥物使用率和全身覆蓋無菌單率感染組較低(P<0.05)。多元回歸分析發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評分高、入ICU時已有感染性休克、置管前未靜脈使用抗菌藥物是獨(dú)立危險因素。結(jié)論重癥患者和入ICU時已出現(xiàn)感染性休克發(fā)生CLABSI較多，置管前靜脈使用抗菌藥物可以減少CLABSI的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]導(dǎo)管相關(guān)性感染；導(dǎo)管插入術(shù)；中心靜脈；危險因素；重癥監(jiān)護(hù)病房

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CLABSI)是中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的常見并發(fā)癥。在美國每年約發(fā)生41 000例CLABSI，它可以導(dǎo)致患者住院時間的延長、住院費(fèi)用的增加，甚至威脅患者的生命[1-2]。重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)中CLABSI的流行病學(xué)研究國內(nèi)報告較少，本研究通過前瞻設(shè)計，選取多個監(jiān)護(hù)單元，從多個環(huán)節(jié)監(jiān)測，分析ICU中發(fā)生CLABSI的危險因素，為進(jìn)一步提出降低CLABSI發(fā)生率的改進(jìn)方法提供依據(jù)。

1對象與方法

1.1研究對象選取2013年1月1日至2014年12月31日期間在無錫市人民醫(yī)院ICU留置CVC的患者。所有患者滿足以下條件：年齡大于14周歲；置管地點(diǎn)為無錫市人民醫(yī)院；導(dǎo)管留置時間大于48 h。如果一名患者住院期間留置多根CVC，按照多例次記錄。共納入患者1563例，CVC導(dǎo)管2053例次，其中肺部感染285例，其他部位感染114例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病413例，創(chuàng)傷282例，其他(心臟手術(shù)、肺移植手術(shù)等)469例。根據(jù)有無發(fā)生CLABSI，分為感染組和非感染組，每組患者的年齡、性別等見表1。

1.2材料雙腔深靜脈導(dǎo)管為廣州百合醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的艾貝爾牌一次性無菌中心靜脈導(dǎo)管套包；血液透析導(dǎo)管為柯惠醫(yī)療器材制造公司生產(chǎn)的Mahurkar牌一次性使用血液透析導(dǎo)管包。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)CLABSI的診斷依據(jù)美國疾病預(yù)防控制中心頒布的標(biāo)準(zhǔn)[2]：CVC留置48 h后，首次滿足以下標(biāo)準(zhǔn)之一可以診斷為CLABSI：(1)確定一次或多次血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌，并與其他部位感染無關(guān)；(2)同時滿足以下條件：①不同時段抽取的兩份血培養(yǎng)，分離出常見的皮膚共生菌；②患者至少有以下癥狀或體征：發(fā)熱(T>38 ℃)、寒戰(zhàn)、低血壓；③癥狀和體征及陽性實(shí)驗(yàn)結(jié)果與其他部位感染無關(guān)。

1.4觀察指標(biāo)(1)患者一般狀況包括：年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、是否長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑、入ICU時的APACHE Ⅱ評分、住院時間、預(yù)后。(2)入ICU主要疾病、是否機(jī)械通氣、置管前是否已存在膿毒癥、置管前是否已使用抗菌藥物。(3)置管操作情況：置管的部位、是否為緊急置管、是否多次穿刺(>3次)、是否全身覆蓋無菌單。(4)導(dǎo)管使用過程中記錄：是否輸注靜脈營養(yǎng)、導(dǎo)管留置時間。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，對相關(guān)危險因素進(jìn)行單因素和多因素非條件Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料參與研究的患者2171例，1563(72.0%)例患者留置CVC大于48 h，2053例次患者納入監(jiān)測。病例分布:中心ICU 1038例次、外科ICU 653例次，急診ICU 362例次；CVC導(dǎo)管留置總天數(shù)20 941 d，平均留置天數(shù)為(10.2±5.1)d；鎖骨下靜脈置管占61.2%(1257例次)，頸內(nèi)靜脈置管占28.4%(583例次)，股靜脈置管10.4%(213例次，其中血液凈化導(dǎo)管154例)。共確診CLABSI 35例次，例次千日感染率為1.67‰，其中鎖骨下靜脈置管23例，例次千日感染率為1.28‰；頸內(nèi)靜脈置管6例，例次千日感染率為1.02‰；股靜脈置管6例，例次千日感染率為1.94‰。

2.2臨床分析感染組與非感染組的年齡、性別、機(jī)械通氣例數(shù)、三個不同置管部位的CLABSI發(fā)生率、多次穿刺例數(shù)、緊急置管例數(shù)、導(dǎo)管留置時間、靜脈營養(yǎng)例數(shù)、ICU住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。相關(guān)臨床特點(diǎn)比較見表1。

2.3危險因素分析將表1中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素，感染性休克、糖尿病、APACHEⅡ評分、是否靜脈使用抗菌藥物、全身覆蓋無菌單、住院病死率，以CLABSI為因變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析；結(jié)果顯示：APACHEⅡ評分和置管前靜脈使用抗菌藥物與發(fā)生CLABSI有關(guān)(P<0.05)，其中APACHEⅡ評分為正性影響因素，而置管前靜脈使用抗菌藥物為負(fù)性影響因素，見表2。進(jìn)一步調(diào)整分析顯示：感染性休克、APACHEⅡ評分和靜脈使用抗菌藥物相關(guān)性更為顯著(P<0.05)。其中感染性休克、APACHEⅡ評分為正性影響因素，而已靜脈使用抗菌藥物治療為負(fù)性影響因素，見表3。

3討論

隨著CVC導(dǎo)管在ICU的使用率日趨增高，CLABSI的發(fā)生例數(shù)也將相應(yīng)增多。本研究顯示我院ICU近2年的CVC導(dǎo)管的使用率高達(dá)72%，CLABSI例次千日感染率為1.67‰；2012年發(fā)布一項(xiàng)包含36個國家的調(diào)查顯示CLABSI例次千日感染率6‰[3]，我國的CLABSI發(fā)生率低于國外報道，可能與采用2009年美國IDSA《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷和處理臨床指南》為診斷依據(jù)，診斷標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格容易造成遺漏診斷有關(guān)。本組資料顯示感染組患者ICU病死率較非感染組患者高，積極采取有效措施，降低CLABSI發(fā)生率對提高ICU救治成功率非常重要。

表1　兩組患者臨床特點(diǎn)比較

表2　以CLABSI為因變量的多因素Logistic

表3　以CLABSI為因變量的多因素Logistic

APACHEⅡ評分是評價患者病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)，并可以有效地評估患者的預(yù)后，本研究提示入ICU時的APACHEⅡ評分是發(fā)生CLABSI的獨(dú)立危險因素，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[4]；因此，對于APACHEⅡ評分高的患者更加嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作是降低CLABSI發(fā)生率的重要措施。感染組患者全身覆蓋無菌單率較非感染組低，在進(jìn)行CVC置管時全身覆蓋無菌單是必須執(zhí)行的。有研究表明[5]，置管操作時，患者身體表面覆蓋無菌大單可以減輕菌群在皮膚表面的傳播，從而減少了導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生，降低了導(dǎo)管感染的發(fā)生率。目前已有研究表明[6]，早期合理使用抗菌藥物可以降低院內(nèi)感染的發(fā)生率，本研究結(jié)果顯示，置管前已靜脈用抗菌藥物可降低導(dǎo)管感染的發(fā)生率，但由于靜脈使用抗菌藥物有一些副作用，并可誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥及二重感染增加，因此現(xiàn)有指南均不推薦針對留置CVC患者預(yù)防性使用抗菌藥物[7]，但置管前預(yù)防性靜脈使用抗菌藥物是有必要的。

感染組患者因感染性休克入住ICU患者較多，且感染性休克與CLABSI發(fā)生率具有相關(guān)性；近年來研究提示感染性休克的發(fā)生、發(fā)展與機(jī)體免疫功能紊亂密切相關(guān)，可出現(xiàn)免疫麻痹，包括巨噬細(xì)胞功能失調(diào)，促炎因子生成減少，Th1向Th2漂移，淋巴細(xì)胞及樹突狀細(xì)胞凋亡加速[8]。免疫麻痹的出現(xiàn)可能是感染性休克患者CLABSI發(fā)生率增高的原因。

本研究發(fā)現(xiàn)感染組有糖尿病史患者較多，而多因素分析其并非獨(dú)立危險因素。糖尿病者免疫功能低下，有研究表明任何原因引起的免疫抑制均可以導(dǎo)致導(dǎo)管細(xì)菌定植、感染發(fā)生率的增高[9]；但本組資料中長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑對CLABSI發(fā)生也無顯著相關(guān)性。CVC置管部位一直被認(rèn)為是CLABSI的獨(dú)立危險因素，盡量避免頸內(nèi)靜脈置管和肥胖患者股靜脈置管和是預(yù)防CLABSI的重要策略之一[7]；但本研究中置管部位為頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈的感染發(fā)生率并無差異，這可能是由于充分認(rèn)識到置管部位與感染發(fā)生率的關(guān)系，更謹(jǐn)慎地選擇鎖骨下靜脈以外的其他置管部位，以及對于頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管采取認(rèn)真評估及時拔除等預(yù)防措施有關(guān)。之前有日本學(xué)者報道CVC留置時間延長1 d，CRBSI的發(fā)生率就提高13%[10]；但國內(nèi)相關(guān)研究未得到同樣結(jié)論[11]，本研究亦未提示CVC留置時間與CRBSI的發(fā)生率具有相關(guān)性，這可能與我科針對CVC導(dǎo)管進(jìn)行每日評估，及時拔除有關(guān)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)患者在入ICU時APACHEⅡ評分高、入ICU時已有感染性休克、置管前未靜脈使用抗菌藥物是CLABSI的獨(dú)立危險因素。針對高?；颊咧?jǐn)慎選擇置管、必要時使用抗菌藥物鎖扣封管是預(yù)防CLABSI的有效措施。其他一些因素如糖尿病史、操作時全身覆蓋無菌單等也可能對CLABSI的發(fā)生產(chǎn)生影響；應(yīng)引起重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師的高度重視。

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Analysis on the risk factors of central line-associated bloodstream infectionWangQiuhui,DongLiang,JinKe，YanJie，YangTing,LiangFengming(ICU,WuxiPeople'sHospital,Wuxi214023,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the risk factors of central line-associated bloodstream infections (CLABSI) in intensive care unit and find effective measures to reduce the incidence of CLABSI.MethodsA prospective study was performed in intensive care unit at wuxi people's hospital.According to the incidence of CLABSI,patients who required central venous catheter(CVC) placement for a duration longer than 48h were enrolled and divided into infection group and non infection group.The differencesin the risk factors of incidence CLABSI between the two groups were analyzed.ResultsThe number of patients with septic shock on admission,diabetes mellitus,APACHEII score and higher mortality in infection group were significantly larger than those in non infection group(P<0.05).The utilization rate of antibiotic and largest sterile drape during catheter insert in non infection group were higher than those in infection group(P<0.05).Multiple Logistic regression analysis showed that higher APACHEII score,no utilization of antibiotic and the septic shock on admission were independent risk factors of CLABSI.ConclusionPatients with higher APACHEII score and septic shock on admission are more susceptible to CLABSI in intensive care unit.The antibiotic treatment before insering CVC could reduce the incidence of CLABSI.

[Key words]Catheter-related infections；Catheterization,central venous；Risk factors;Intensive care units

(收稿日期：2015-07-22)

Corresponding author:Jin Ke,Email:bossking@163.com

通信作者：金科，主治醫(yī)師，Email:bossking@163.com

作者簡介：王秋卉，主治醫(yī)師，Email:qiuhui4403@sina.com

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81400054)

中圖分類號:R363.17

文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.06.004