解讀2014年WHO女性生殖器官腫瘤分類(lèi)（宮頸）

方三高，石群立，周曉軍，趙澄泉

（1.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所病理科，重慶400042；2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院病理科，南京210002；3.University of Pittsburgh Medical Center，Pennsylvania，Pennsylvania PA 15213，USA）

乳腺腫瘤單獨(dú)分類(lèi)后[1]，宮頸癌成為發(fā)病率和病死率最高的女性生殖器官惡性腫瘤。人類(lèi)乳頭狀瘤病毒（HPV），尤其高致病性HPV16／18型慢性感染及持續(xù)作用是其發(fā)生的主因。2008年，德國(guó)科學(xué)家Harald zur Hausen“因發(fā)現(xiàn)人乳頭瘤病毒導(dǎo)致宮頸癌”，分享了一半的諾貝爾獎(jiǎng)金。先后相關(guān)前沿性研究，使宮頸癌成為迄今為止病因最明確的一種癌癥，為早期診治及疫苗研發(fā)提供了新的理論基礎(chǔ)及技術(shù)方法[2]。2013年，Harald在中國(guó)沈陽(yáng)的一次發(fā)言中稱(chēng)，全球?qū)m頸癌治愈率已達(dá)到50%以上，得益于包括病理學(xué)檢查在內(nèi)的一系列診治技術(shù)革新。翌年，集11年來(lái)的最新研究成果，WHO發(fā)表了第4版《女性生殖器官腫瘤分類(lèi)》[3]（簡(jiǎn)稱(chēng)新版），簡(jiǎn)化了一些分類(lèi)，如將“鱗狀上皮內(nèi)病變（squamous intraepithelial lesion，SIL）”分類(lèi)法，代替2003年第3版《乳腺及女性生殖器官腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)分類(lèi)》（舊版）所稱(chēng)的“宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）”系統(tǒng)，使病理診斷的可重復(fù)性更好。同時(shí)，列舉一些易與腫瘤混淆的良性或瘤樣病變，有利于鑒別，避免過(guò)度診斷，成為新的亮點(diǎn)。現(xiàn)將新版宮頸腫瘤的主要變化一一解讀。

1 宮頸腫瘤分類(lèi)目錄

宮頸腫瘤分類(lèi)目錄見(jiàn)表1。形態(tài)學(xué)代碼來(lái)自腫瘤學(xué)國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD-O）編碼。鑒于對(duì)一些疾病認(rèn)識(shí)的變化，對(duì)先前的WHO腫瘤組織學(xué)分類(lèi)進(jìn)行了一些修訂。

2 宮頸癌的TNM及FIGO分類(lèi)

宮頸癌的TNM及FIGO分類(lèi)見(jiàn)表2、3。有關(guān)TNM分類(lèi)的特殊問(wèn)題可登錄http：／／www.uicc.org。

3 新的結(jié)構(gòu)調(diào)整及內(nèi)容變化

與舊版相反，新版按惡性-交界性-良性排序。鱗狀上皮腫瘤及前驅(qū)病變中刪除了早期浸潤(rùn)性（微小浸潤(rùn)性）鱗狀細(xì)胞癌，用SIL替換CIN系統(tǒng)，同時(shí)保留CIN作為其別名；取消了鱗狀上皮乳頭狀瘤的別名“陰道微乳頭狀瘤病”；刪除了纖維上皮性息肉；鱗狀細(xì)胞癌中將乳頭狀型調(diào)整到基底細(xì)胞樣之前。腺上皮腫瘤及癌前病變中將腺體非典型增生取消；刪除了早期浸潤(rùn)性腺癌；與鱗狀細(xì)胞癌及腺鱗癌等大類(lèi)概念相對(duì)應(yīng)，將顯示腺樣分化的侵襲性上皮性腫瘤定義為腺癌，非特指（NOS）；當(dāng)與定向或特殊分化的黏液性癌、漿液性癌等類(lèi)比，使用宮頸腺癌，普通型（usual type）的名稱(chēng)；將不能歸入任何特殊類(lèi)型的黏液腺癌命名為黏液性癌，普通型（usual type），相當(dāng)于舊版黏液腺癌亞型之首的宮頸型（cervical type）；用胃型（gastric type）代替微偏腺癌并頂置，僅將后者作為它的同義詞；與子宮體腫瘤一樣，新版將舊版所稱(chēng)的“黏液性腺癌（mucinous adenocarcinoma）”、絨毛管狀腺癌（villoglandular adenocarcinoma）、“子宮內(nèi)膜樣腺癌（endometrioid adenocarcinoma）”、“透明細(xì)胞腺癌（clear cell adenocarcinoma）”、“漿液性腺癌（serous adenocarcinoma）”及中腎管腺癌（mesonephric adenocarcinoma）中的“腺（adeno-）”字全部省略；指出宮頸腺癌各類(lèi)型中，除了黏液性癌胃型與中腎管型腺癌與HPV無(wú)關(guān)，其余均為或絕大部分由HPV感染所致。將未分化癌置于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤之前；與大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌相對(duì)應(yīng)，將小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌替代舊版的小細(xì)胞癌。間葉性腫瘤及瘤樣病變中刪除了子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（低度惡性）；用橫紋肌肉瘤代替葡萄狀肉瘤；將生殖道橫紋肌瘤直接改稱(chēng)為橫紋肌瘤。上皮和間葉混合性腫瘤項(xiàng)下癌肉瘤取消了括號(hào)內(nèi)的副標(biāo)題（惡性Müllerian混合瘤，化生性癌）；刪除了Wilm腫瘤及腺纖維瘤。原來(lái)黑色素細(xì)胞腫瘤下設(shè)的其他腫瘤被刪除。新版刪除了舊版所列的兩個(gè)大項(xiàng)：（1）“其他腫瘤”，包括生殖細(xì)胞腫瘤的卵黃囊瘤、表皮樣囊腫及成熟性囊性畸胎瘤。（2）“淋巴組織和造血組織腫瘤”，包括惡性淋巴瘤（特殊類(lèi)型）及白血病（特殊類(lèi)型）。將惡性淋巴瘤中的“惡性”及括號(hào)內(nèi)的“特殊類(lèi)型”取消。與舊版比較，表1中多出來(lái)的就是新增內(nèi)容，而缺少的要么被刪除，要么被調(diào)整到相關(guān)疾病項(xiàng)下，具體詳見(jiàn)新增病種。

4 新增病種

新版恢復(fù)了部分舊版被刪內(nèi)容，有的予以重新命名，有的加入新內(nèi)容尤其是43歲，遺傳學(xué)及分子生物學(xué)的最新進(jìn)展，具體分述如下。

4.1 鱗狀上皮內(nèi)病變（squamous intraepithelial lesions，SIL）新版用病變（lesion）代替瘤變（neoplasia），將SIL分為低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）及高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraep-ithelial lesion，HSIL）兩級(jí)，代替?zhèn)鹘y(tǒng)三分法的CIN系統(tǒng)，使組織學(xué)與細(xì)胞學(xué)分類(lèi)相一致，具有更密切的生物學(xué)相關(guān)性及形態(tài)學(xué)重復(fù)性。這種“全或無(wú)”式概念的變化，縮小了銜接性／過(guò)渡性情況，有利于簡(jiǎn)化臨床處理，但增加了病理診斷的風(fēng)險(xiǎn)，誤診造成的不利影響可能更大。

HPV的表達(dá)方式有3種：（1）隱性感染。無(wú)特征性形態(tài)學(xué)改變，但用分子技術(shù)可檢測(cè)到HPV；（2）輕微表達(dá)。只有輕微形態(tài)改變?nèi)缧纬赏诳占?xì)胞；（3）完全表達(dá)。具有HPV感染的全部特點(diǎn)，表現(xiàn)為尖銳濕疣或扁平濕疣。LSIL是HPV感染導(dǎo)致的、在臨床和形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為鱗狀上皮內(nèi)病變，它們復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)化為惡性的風(fēng)險(xiǎn)很低。新定義再次強(qiáng)調(diào)了HPV感染的核心地位：沒(méi)有HPV感染，就沒(méi)有LSIL。HPV病毒在宿主分化型鱗狀細(xì)胞內(nèi)輕微或完全表達(dá)，通常無(wú)臨床癥狀，需經(jīng)細(xì)胞學(xué)篩查、基于傳統(tǒng)HE染色確定，即受累宿主細(xì)胞具有排列紊亂、極向消失、核分裂從基底層上移到中表層和挖空細(xì)胞形成等鏡下可見(jiàn)的組織學(xué)病變，以及角化不良、核異型等細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)，方可診斷。單純的HPV檢測(cè)，無(wú)論免疫組化、PCR法還是分子測(cè)序法，沒(méi)有形態(tài)學(xué)支持，均不得單獨(dú)作為診斷或預(yù)測(cè)預(yù)后的依據(jù)。

LSIL具有上皮全層細(xì)胞學(xué)異常，而不是傳統(tǒng)認(rèn)為的上皮下1／3，但缺乏貫穿上皮全層的核的增大及非典型性。同樣，如果下1／3基底細(xì)胞層中出現(xiàn)即使單個(gè)細(xì)胞，具有顯著非典型及核分裂異常，由于與DNA不穩(wěn)定及異倍體相關(guān)，都不應(yīng)視為L(zhǎng)SIL，而應(yīng)診斷為HSIL。

HSIL本質(zhì)上是克隆性增生，如果不予治療，具有顯著發(fā)展為浸潤(rùn)性癌的風(fēng)險(xiǎn)。組織學(xué)上病變表現(xiàn)為細(xì)胞排列緊密，形態(tài)幼稚，極性紊亂，核質(zhì)比例增加，核膜起皺，核異型，出現(xiàn)異常核分裂并上移至中表層，p16呈連續(xù)大塊狀深棕色染色（即“block-positive”）[4]。新版增加了3種變異型，特點(diǎn)見(jiàn)表4。

表1 宮頸腫瘤WHO分類(lèi)

續(xù)表1 宮頸腫瘤WHO分類(lèi)

續(xù)表1 宮頸腫瘤WHO分類(lèi)

表2 宮頸癌的TNM及FIGO分類(lèi)[5-6]

續(xù)表2 宮頸癌的TNM及FIGO分類(lèi)[5-6]

表3 宮頸癌的TNM分期組別

臨床病理應(yīng)熟悉反應(yīng)性增生、修復(fù)、化生、萎縮及異位等SIL類(lèi)似改變（SIL mimics），理解其表現(xiàn)形式及轉(zhuǎn)歸，防止過(guò)度診斷或診斷不足。為了表述生動(dòng)，便于記憶，為此借用典故“過(guò)五關(guān)，斬六將”來(lái)展開(kāi)。

“過(guò)五關(guān)”之第一關(guān)：敵我關(guān)。分清良惡是病理診斷關(guān)鍵。觀察上皮的成熟及分層、非典型細(xì)胞的分布區(qū)域及核異型的程度，避免將反應(yīng)性及修復(fù)性病變誤認(rèn)為SIL。鱗狀上皮化生（squamous metaplasia，SM）呈漸進(jìn)性成熟，腺體輪廓常無(wú)明顯擴(kuò)大，層次少，分層排列，有極向，細(xì)胞無(wú)異型；原位癌累及腺體（累腺）時(shí)，異型增生的鱗狀細(xì)胞沿分枝狀腺體或隱窩延伸，可部分或全部代替柱狀上皮，呈不規(guī)則實(shí)性巢片狀，圓鈍，分葉，無(wú)角化傾向，也不破壞基膜，常造成管腔閉塞，但無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)。累腺只是一個(gè)形態(tài)學(xué)現(xiàn)象，幾乎沒(méi)有病理意義，但若兩個(gè)累腺的原位癌巢互相融合，而間質(zhì)斷續(xù)，可視為微小浸潤(rùn)，呈指狀或鋸齒樣突起或不規(guī)則巢狀，分枝尖銳或膨脹性擠壓，破壞基膜，周?chē)霈F(xiàn)明顯間質(zhì)水腫、炎性反應(yīng)及促結(jié)締組織增生。

第二關(guān)：新舊關(guān)。LSIL隨診即可，而HSIL需要進(jìn)行治療，二者之間可能存在某種過(guò)渡情況，整個(gè)SIL自然病程中可能存在一個(gè)雙期過(guò)程（two-stage process）。針對(duì)取材不理想或不典型的病例，一時(shí)難以區(qū)分高低級(jí)別，可姑且籠統(tǒng)報(bào)告為鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL），建議臨床再次送檢或借助于p16[4，7-9]或（和）Ki-67標(biāo)記[7-8]，進(jìn)一步明確。表5列舉了一些常見(jiàn)病變中p16與Ki-67的表達(dá)情況[10]。

表4 HSIL的變異型

表5 p16及Ki-67在各型宮頸鱗狀上皮及腺體病變中的表達(dá)

由CIN過(guò)渡到SIL，不僅存在北美與歐盟同行之間的學(xué)術(shù)爭(zhēng)議，病理與臨床也需要一個(gè)理解與適應(yīng)過(guò)程。根據(jù)奧卡姆剃刀定律，新分類(lèi)也是為了簡(jiǎn)化臨床處理，否則，顯得毫無(wú)意義。CINⅡ級(jí)被取消后，由于減少了緩沖地帶或灰區(qū)改變，診斷難度徒然增加。通常CINⅡ和CINⅢ的治療沒(méi)有顯著區(qū)別，但對(duì)于希望保留生育功能的年輕患者，考慮到CINⅡ級(jí)有停滯甚至消退的可能，臨床醫(yī)師仍可能要求病理醫(yī)師在診斷中盡可能區(qū)分，此時(shí)錐切標(biāo)本應(yīng)標(biāo)記方位后完整送檢，切緣無(wú)病變者，可進(jìn)行密切隨訪，若切緣陽(yáng)性，應(yīng)行二次補(bǔ)切并再次評(píng)估切緣。過(guò)渡階段，不妨借用“一病兩制（one entity，two systems）”理念，病理報(bào)告中將兩種命名方案都列上，詳細(xì)者如：高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）／中度宮頸上皮內(nèi)瘤變（CINⅡ級(jí)）伴挖空細(xì)胞，簡(jiǎn)化版：HSIL／CINⅡ級(jí)，以利臨床個(gè)體化治療。

第三關(guān)：輕重關(guān)。HPV感染與SIL之間關(guān)系復(fù)雜，一種病變往往由單一類(lèi)型的HPV感染引起，即一種病毒，一種病變（one lesion，one virus）[11]。LSIL一般由低危型（6，11），而HSIL由高危型（16，18，31，35）引起。但有時(shí)同一患者，兩個(gè)不同區(qū)域可由兩種不同類(lèi)型的HPV感染，即HSIL與LSIL共存。當(dāng)診斷為高級(jí)別后，從重原則，就不必再報(bào)告低級(jí)別，但可另作說(shuō)明，如HSIL伴尖銳濕疣。

第四關(guān)：動(dòng)靜關(guān)。HPV感染很常見(jiàn)，20歲左右的婦女，大約80%發(fā)生，多為一過(guò)性感染（transient infection），但到了50歲，僅5%的發(fā)展成為L(zhǎng)SIL，也就是說(shuō)，HPV感染并不必然導(dǎo)致癌，絕大多數(shù)維持原狀，甚至可逆，建議隨訪，即“wait-andsee policy”。多中心隨訪證明，大多數(shù)HSIL并非從LSIL進(jìn)展而來(lái)，而一開(kāi)始就為高級(jí)別，緣于被感染的病毒生物學(xué)行為差異。診斷為SIL者（包括原位癌），完全有時(shí)間進(jìn)一步分型、確定病變范圍及是否浸潤(rùn)，可在一定范圍內(nèi)動(dòng)態(tài)觀察，而不是談癌色變，不經(jīng)過(guò)漸進(jìn)性或程序性檢查，而采取激進(jìn)式干預(yù)甚至直接切除器官。當(dāng)然，確診為侵襲性者，應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)并輔以適當(dāng)放化療。

第五關(guān)：巨細(xì)關(guān)。不論是“即診即治（see and treat）”原則[12]，還是“風(fēng)險(xiǎn)量化管理（equal management of equal risks）”[13]，臨床肉眼（包括陰道鏡）所見(jiàn)與病理學(xué)檢查應(yīng)相互補(bǔ)充。細(xì)胞學(xué)篩查如TBS系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)活檢進(jìn)一步明確；組織學(xué)未見(jiàn)明顯異常而細(xì)胞學(xué)顯示高級(jí)別病變，應(yīng)再次活檢。

“斬六將”之第一“將”：鱗狀上皮化生。由于化生上皮胞質(zhì)內(nèi)糖原減少或消失，引起碘液染色淺或不著色，臨床上易誤診為SIL或癌。鏡下儲(chǔ)備細(xì)胞增生，圓形核，略大，核質(zhì)比例增加，但鱗化位置淺表，上皮內(nèi)或表層出現(xiàn)黏液小滴，常或多或少殘留宮頸黏液柱狀上皮，排列整齊，一致，形態(tài)溫和，染色質(zhì)均勻，偶見(jiàn)核分裂，但出現(xiàn)于基底層，無(wú)病理性核分裂。

第二“將”：鱗狀上皮增生。與萎縮相反，炎性反應(yīng)及修復(fù)性增生時(shí)，上皮層次增多，細(xì)胞間水腫，海綿變，基底層下延形成上皮腳，表層角化亢進(jìn)伴角化不全。基底部上皮反應(yīng)性增生，排列緊密，核增大，可與LSIL混淆，但后者很少出現(xiàn)顯著的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，尤其少見(jiàn)中性粒細(xì)胞，核呈現(xiàn)異型，染色質(zhì)粗糙，邊集。鱗狀上皮增生若棘層肥厚，400倍鏡下可見(jiàn)大于或等于2個(gè)雙核細(xì)胞及不規(guī)則胞質(zhì)空暈，則高度提示LSIL。

第三“將”：移行上皮化生（transitional metaplasia，TM）。為正常成熟過(guò)程缺失，胞質(zhì)減少，核質(zhì)比例相對(duì)增加。

第四“將”：基底細(xì)胞增生。形態(tài)與正常基底細(xì)胞相似，但體積增大，層次增多，仍保留極性，細(xì)胞可顯示一定的非典型（atypia），但不出現(xiàn)異型性（dysplasia），如挖空細(xì)胞及核深染等。

第五“將”：萎縮。黏膜變薄，甚至全層由副基底細(xì)胞構(gòu)成，變成單層，上皮腳扁平或無(wú)，表中層鱗狀上皮成熟障礙，細(xì)胞極性相同，形態(tài)單一，由于胞質(zhì)減少，而核大小不變或略大，核質(zhì)比例增高，可出現(xiàn)挖空樣細(xì)胞（koilocytotic-like cell）或（假挖空細(xì)胞，pseudo-koilocytic cell），核略深，核周有退變空暈，極性一致，染色質(zhì)細(xì)膩，核仁顯著，但與薄層HSIL不同，細(xì)胞分布均勻，異型性小，無(wú)病理性核分裂。分層成熟現(xiàn)象很重要，萎縮時(shí)下層的核深染，而上皮接近表面的部分正常，可基本排除SIL；若上皮垂直方向頂點(diǎn)位置上出現(xiàn)核分裂，則強(qiáng)烈提示SIL。另外巨細(xì)胞病毒等感染時(shí)，腺上皮肥大，胞質(zhì)富于糖原且分布不均，出現(xiàn)大的核內(nèi)包涵體，核周有空暈，不可誤認(rèn)為SIL。

第六“將”：鱗狀細(xì)胞癌?；顧z小標(biāo)本支離破碎，隨機(jī)包埋可能出現(xiàn)平切現(xiàn)象，間質(zhì)成分少，難以確定浸潤(rùn)，但出現(xiàn)奇異性細(xì)胞及角化珠、壞死以及新生血管，常提示為SCC，而非HSIL。HSIL中若伴有表面上皮的廣泛受累、累及深部腺體及腺腔出現(xiàn)凋亡，往往與早期浸潤(rùn)性癌相關(guān)。當(dāng)間質(zhì)未能顯示，難以確定是否發(fā)生浸潤(rùn)，則推薦使用“至少HSIL，浸潤(rùn)癌不能排除”這樣的描述性術(shù)語(yǔ)。

4.2 鱗狀上皮化生 作為診斷用語(yǔ)，SM暗示病變并非SIL，不具有形成腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，而是宮頸上皮間的一種適應(yīng)性現(xiàn)象，普遍存在，不可過(guò)度診治。宮頸副基底層儲(chǔ)備細(xì)胞向表面上皮定向分化、分層（stratification）并成熟，由于年齡增長(zhǎng)、激素變化、感染或炎性刺激等，引起上皮內(nèi)外環(huán)境改變，局灶或全部黏液型柱狀上皮被鑲嵌狀排列的鱗狀上皮代替，產(chǎn)生新的鱗柱交界區(qū)（squamocolumnar junction，SCJ）[14]，范圍變得極不穩(wěn)定，上皮之間反復(fù)發(fā)生“爭(zhēng)奪戰(zhàn)”，領(lǐng)地動(dòng)態(tài)變化。與鱗狀上皮表面蒼白不同，柱狀上皮外擴(kuò)往往形成紅潤(rùn)的外觀，被稱(chēng)為“宮頸柱狀上皮外移或異位（cervical ectopy，cervical columnar ectopy）”[15]，單層柱狀上皮較薄而復(fù)層鱗狀上皮較厚，以至于引出一個(gè)并不恰當(dāng)甚至錯(cuò)誤的詞匯：“宮頸糜爛（cervical erosion）”[15]，實(shí)乃SCJ外移導(dǎo)致的柱狀上皮轉(zhuǎn)化，而非真正的上皮脫落。鱗柱交界區(qū)上皮最薄，HPV易經(jīng)微小破損黏附于基膜而受感染。根據(jù)細(xì)胞成熟程度，可將AM分為成熟性及不成熟性。前者又稱(chēng)為完全性鱗狀上皮化生（鱗化），表層、棘細(xì)胞層及副基底細(xì)胞層出現(xiàn)逐層成熟現(xiàn)象，層次分明，細(xì)胞體積增大，胞質(zhì)增多，可見(jiàn)細(xì)胞間橋，但無(wú)柱狀細(xì)胞。不成熟性鱗化也稱(chēng)為不完全性鱗化，其表層仍完全或部分保留柱狀細(xì)胞，但缺乏黏液分泌，腺上皮下方的儲(chǔ)備細(xì)胞增生，呈多邊形，核位于中央，核質(zhì)比例高，但細(xì)胞極性尚存，核無(wú)異型。HPV感染后細(xì)胞增生，核出現(xiàn)輕度異型，甚至出現(xiàn)挖空樣細(xì)胞，排列更緊密，胞質(zhì)略少，染色稍深，但細(xì)胞大小較一致，極性仍保留，灶性表達(dá)p16，稱(chēng)為非典型不成熟性鱗化（atypical immature squamous metaplasia，AISM）[16-17]，此時(shí)，鱗狀上皮旁殘存分泌黏液的腺體，提示由化生而來(lái)，可能是鱗化到SIL的過(guò)渡狀態(tài)，作為一種描述性詞匯使用。若p16彌漫陽(yáng)性，Ki-67增殖指數(shù)大于或等于15，就應(yīng)診斷為SIL[16]。從儲(chǔ)備細(xì)胞增生到未成熟性鱗化、再到成熟性鱗化，細(xì)胞黏液分泌功能逐漸退化，而鱗化一旦發(fā)生，將不再逆轉(zhuǎn)為原來(lái)的腺上皮狀態(tài)。生動(dòng)起見(jiàn)，可將成熟性鱗化的細(xì)胞看成是“楊貴妃”，不成熟性鱗化形容為“趙飛燕”，而把非典型鱗化比作“白骨精”：其形雖嬌，其質(zhì)已變。建議隨訪或借助于p16、p53及Ki-67等與SIL鑒別[7-9，17-18]。

4.3 移行細(xì)胞化生（TM） 本質(zhì)上為宮頸移行區(qū)的一種鱗化變異，但不出現(xiàn)鱗狀上皮那樣的基底細(xì)胞，棘細(xì)胞有表層細(xì)胞分化。舊版中將TM置于CIN的鑒別診斷中，二者易混淆。新版獨(dú)立出來(lái)，處于慣例，沿用移行細(xì)胞化生的名稱(chēng)。TM常見(jiàn)于老年或經(jīng)雄性激素治療婦女的宮頸陰道部，與萎縮有關(guān)，但核仁不明顯。鏡下上皮細(xì)胞被復(fù)層細(xì)胞取代，厚度與正常鱗狀上皮一樣或略厚，由于缺乏成熟，核質(zhì)比例高，核拉長(zhǎng)呈卵圓形或梭形，淡染、一致，染色質(zhì)細(xì)膩。表層細(xì)胞呈流水或漩渦狀排列，可見(jiàn)傘細(xì)胞，而深層細(xì)胞垂直或柵欄狀排列，少或罕見(jiàn)核分裂，尤其無(wú)病理性核分裂，有時(shí)可見(jiàn)縱行核溝，形態(tài)類(lèi)似尿路上皮，故又稱(chēng)為尿路上皮化生（urothelial metaplasia）。由于胞質(zhì)富含糖原，出現(xiàn)核旁空暈，易誤診為挖空細(xì)胞，但核染色質(zhì)不粗糙，核仁不突出。實(shí)際工作中許多活檢原先診斷為T(mén)M的，后來(lái)證實(shí)均為HISL。將細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)及免疫組化結(jié)合起來(lái)，有助于鑒別。TM沒(méi)有HPV感染特有的挖空細(xì)胞及核的異型性，也不表達(dá)p16。除了表達(dá)CK5／6及p63等鱗狀上皮的標(biāo)記物外，還可表達(dá)CK13、CK17和CK18，但不表達(dá)CK20。如果CK20彌漫陽(yáng)性且Ki-67高表達(dá)，則要排除鱗狀移行細(xì)胞癌。

4.4 宮頸腺癌，普通型（endocervical adenocarcinoma，usual type） 正如乳腺將“浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌”改為“浸潤(rùn)性癌，非特殊類(lèi)型（not otherwise specified，NOS）”一樣[1]，新版改稱(chēng)“腺癌，非特指（adenocarcinoma，no specific）”為 “腺 癌，非 特 殊 類(lèi) 型（NOS）”，置于首位，重點(diǎn)敘述。將那些不能歸入具有特征性組織學(xué)表現(xiàn)的腺癌，歸入普通型（usual type）中，約占所有宮頸腺癌的90%，強(qiáng)調(diào)與高危型HPV感染相關(guān)。而將具有明顯的細(xì)胞黏液分泌的腺癌，歸入下文所稱(chēng)的宮頸“黏液性癌，非特異性”當(dāng)中。由于精確測(cè)量不易掌握，重復(fù)性差，不同國(guó)際組織分類(lèi)分歧較大。新版將早期浸潤(rùn)性腺癌刪除，但同時(shí)指出，僅有微小間質(zhì)浸潤(rùn)的病變可稱(chēng)為早浸。診斷標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)單地講，是指具有非典型的浸潤(rùn)性腺體或腫瘤細(xì)胞巢擴(kuò)展超出正常宮頸腺體的深度，結(jié)構(gòu)過(guò)于復(fù)雜，或原位癌伴有間質(zhì)反應(yīng)，引起間質(zhì)水腫或慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。偶爾，腫瘤胞質(zhì)出現(xiàn)豐富的嗜酸性變或分化。早浸概念的提出，對(duì)確定FIGO分期及判斷預(yù)后或擴(kuò)散／生存風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義，但此類(lèi)病變，就像常在宮頸鱗狀上皮病變中所見(jiàn)的那樣，將腺體從間質(zhì)中分離出來(lái)，其基膜的具體邊界不易確定，具體操作難度較大。

4.5 黏液性癌，非特殊類(lèi)型（mucious carcinoma，NOS） 為一種不能被歸類(lèi)為任何特殊類(lèi)型的黏液腺癌。顯示黏液分化但缺乏特定組織學(xué)亞型如胃型、腸型或印戒細(xì)胞型的一種浸潤(rùn)性腺癌。新增胃型被定義為顯示胃型分化的黏液腺癌，其實(shí)是新瓶裝老酒，具有獨(dú)立的ICD-O編碼：8482／3。鏡下分化極好，不仔細(xì)觀察，難以與正常宮頸黏液腺體區(qū)別，甚至連腺上皮的惡性特征都找不到，但內(nèi)生性侵襲性生長(zhǎng)，稱(chēng)為惡性腺瘤（malignant adenoma），因位置較深，故又名微偏腺癌（minimal deviation adenocarcinoma，MDA），細(xì)胞呈高柱狀，胞質(zhì)黏液豐富，核位于基底部，無(wú)明顯核仁，異型性也不甚明顯，但腺體較深，排列雜亂，大小形態(tài)不一，絕大多數(shù)呈圓形或卵圓形，可見(jiàn)囊性或乳頭狀皺褶，但總能看到豁口、成角或分支，間質(zhì)水腫或出現(xiàn)SMA呈陽(yáng)性而ER陰性的反應(yīng)性肌纖維母細(xì)胞。多取材可顯示分化差的區(qū)域，并可見(jiàn)血管和神經(jīng)周?chē)?rùn)，有助于診斷。

4.6 腺癌混合神經(jīng)內(nèi)分泌癌（adenocarcinoma admixed with neuroendocrine carcinoma） 也可譯為混合型腺癌及神經(jīng)內(nèi)分泌癌，是普通型及各種變異型腺癌與神經(jīng)內(nèi)分泌癌的組合形式。HPV常陽(yáng)性。可借助于神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物Syn、CgA及CD56來(lái)協(xié)助診斷。新版雖然沒(méi)有具體說(shuō)明，但較少的腫瘤成分至少占整個(gè)腫瘤成分的10%，建議將所占百分?jǐn)?shù)具體寫(xiě)在病理報(bào)告中，以供臨床治療參考。不推薦使用“腺癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化”這樣的術(shù)語(yǔ)。與純粹的宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤不同，混合型癌的腺體亦為腫瘤性，腺癌成分可僅占一部分，可表現(xiàn)為原位，也可呈浸潤(rùn)性。小細(xì)胞癌肉眼可形成大的腫塊或潰瘍，鏡下往往排列成實(shí)性片層狀、巢狀或小梁狀，胞質(zhì)稀少，核濃染，染色質(zhì)細(xì)膩，顆粒樣，核仁模糊?？僧a(chǎn)生激素，呈現(xiàn)ACTH、血清素升高或ADH相關(guān)綜合征。而大細(xì)胞神內(nèi)分泌癌的細(xì)胞體積較大，胞質(zhì)中等或豐富，核大，異型，核仁巨大。約70%病例可見(jiàn)嗜酸性胞質(zhì)內(nèi)包涵體，成為有用的診斷線索。二者均常見(jiàn)核分裂及凋亡碎片。對(duì)于活檢小標(biāo)本，若腺癌部分的腺體外形無(wú)明顯變化，而毗鄰的神經(jīng)內(nèi)分泌癌受到擠壓，呈現(xiàn)模糊 成片的 藍(lán)色 “人 工 擠 壓（crush artifact）”或 “鑄 模（mold）”現(xiàn)象，要想到混合型癌。正如其定義所說(shuō)的那樣，混合性癌（mixed carcinomas）是完全不同類(lèi)型的兩種癌同時(shí)存在，必須與混雜性癌（hybrid carcinomas）鑒別。后者常為多種不同亞型的癌不同區(qū)域以不同比例混雜在一起，比如黏液腺癌各個(gè)亞型的組合，表明腫瘤分化的多樣性及異質(zhì)性。

教學(xué)在學(xué)校教育中居于中心地位，教學(xué)是為學(xué)生各方面的發(fā)展提供精神動(dòng)力和智力支持的重要手段，而且教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法等方面的選擇均是基于教學(xué)目的制定和研究的基礎(chǔ)之上產(chǎn)生和發(fā)展起來(lái)。因此，教學(xué)目標(biāo)就成了教育和教學(xué)工作者關(guān)注的焦點(diǎn)，大學(xué)英語(yǔ)教師在教學(xué)中通過(guò)滿足社會(huì)生活的需要、滿足學(xué)科本身的發(fā)展以及滿足學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)需求這三個(gè)方面將教學(xué)工具性和人文性進(jìn)行有效的融合。以下將對(duì)這三種原則進(jìn)行逐一分析：

4.7 Nabothian囊腫（Nabothian cyst） 各種原因引起的宮頸黏液腺分泌亢進(jìn)，上皮鱗化、脫屑而致腺管狹窄、梗阻，外排不暢，形成黏液潴留性囊腫。常見(jiàn)于宮頸移行區(qū)，表面凹凸不平，呈半透明圓頂狀或囊泡狀，突向?qū)m頸管。鏡下腺體增生或囊性擴(kuò)張，被覆柱狀、立方或扁平上皮，可見(jiàn)鱗化或纖毛化生。腺上皮受壓變薄，甚至萎縮、消失。有時(shí)Nabothian囊腫深陷宮頸壁深層，可達(dá)漿膜或外膜，易與胃型腺癌混淆，但前者腺體輪廓規(guī)則，無(wú)分支或成角，一般不形成復(fù)層或篩狀結(jié)構(gòu)，上皮無(wú)異型，缺乏核分裂，無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)及促結(jié)締組織增生反應(yīng)。

4.8 隧道狀腺叢（tunnel clusters，TC） 是一種宮頸腺體的局灶性增生，影響約10%多次生育的成年婦女，通常偶然發(fā)現(xiàn)，常為多發(fā)性，位于淺表部位，偶爾可擴(kuò)展到宮頸管深部，被認(rèn)為是一種保留多年宮頸管內(nèi)膜復(fù)舊不全的形式或發(fā)生于宮頸的腺病，一般無(wú)癥狀，偶爾引起黏液樣排液。鏡下增生的小腺體或微囊呈葉狀分布，排列緊密，圓潤(rùn)，呈盲管狀聚集和背靠背，互相連接，腺管被覆單層扁平或立方上皮，少量間質(zhì)將黏液型腺體隔開(kāi)，界限清楚，周?chē)梢?jiàn)儲(chǔ)備細(xì)胞增生或／和不成熟性鱗化，并有炎性背景，小葉互相簇?fù)恚袤w出芽，細(xì)胞極性明顯，無(wú)復(fù)層化，如大小及形狀不同的“胃腔”或“銀錠”。細(xì)胞一般無(wú)異型，缺乏核分裂，無(wú)間質(zhì)反應(yīng)有助于與胃型黏液性癌鑒別[19]。

4.9 微小腺體增生（microglandular hyperplasia，MGH） 由密集增生的微小腺體簇組成，分布淺表有序，排列緊密，大小形態(tài)不一，部分腺體分支或囊性擴(kuò)張，常見(jiàn)被覆單層上皮的分支狀導(dǎo)管，并可鱗化。有的腺腔內(nèi)可見(jiàn)黏液，被覆柱狀或矮立方上皮，胞質(zhì)豐富、嗜酸，部分透明，伴有特征性的核下空泡。核較一致，圓形或卵圓形，染色質(zhì)細(xì)膩，不見(jiàn)或罕見(jiàn)核分裂。腺體間有少量纖維組織，伴有多少不等的多形核白細(xì)胞浸潤(rùn)。在一些腺體外圍，細(xì)胞輕度異型，但沒(méi)有顯著的多形性。旺熾增生的上皮胞質(zhì)透亮，局灶實(shí)性，出現(xiàn)篩樣或網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞呈鞋釘或印戒樣[20]，缺乏間質(zhì)，可能被誤認(rèn)為透明細(xì)胞癌，后者常能找到乳頭狀結(jié)構(gòu)，胞質(zhì)富含糖原而非是黏液。MGH除了腺體小外，細(xì)胞也普遍小，淡染，輪廓不清，急性炎細(xì)胞浸潤(rùn)顯得很特別，而胃型腺癌位置較深，可出現(xiàn)促結(jié)締組織增生及脈管浸潤(rùn)。

4.10 葉狀宮頸內(nèi)膜腺體增生（lobular endocervical glandular hyperplasia，LEGH） LEGH又 稱(chēng) 為 幽 門(mén) 腺 化 生（pyloric gland metaplasia）。常以較大的胃型或幽門(mén)腺分化的腺管為中心，聚集成簇，小到中等大小的腺體形成清晰的分葉狀，（類(lèi)似須根掛滿果實(shí)的花生，中央導(dǎo)管為莖干）。病變大體呈囊性，局限于宮頸1／2淺層，被覆具有良性特點(diǎn)的宮頸內(nèi)膜型柱狀上皮，增生腺體與下方的間質(zhì)分界清楚，常見(jiàn)炎性反應(yīng)及間質(zhì)水腫，但沒(méi)有不規(guī)則的間質(zhì)浸潤(rùn)、促結(jié)締組織增生及顯著的細(xì)胞異型性[21-22]。

4.11 彌漫層狀宮頸內(nèi)膜增生（diffuse laminar endocervical hyperplasia，DLEH） DLEH比LEGH的小葉狀分布更廣泛。宮頸壁內(nèi)可見(jiàn)帶狀分布、中等大小而分化良好的宮頸內(nèi)膜腺體，與下方的間質(zhì)清楚，常伴有慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。增生的腺體與間質(zhì)比例相當(dāng)，間隙均勻，占據(jù)臨近宮頸管內(nèi)膜1／3，隱窩形態(tài)良好。有時(shí)可有輕度異型性，但缺乏惡性細(xì)胞學(xué)特征。DLEH與微偏腺癌密切相關(guān)，周?chē)吔缜宄?，缺乏浸?rùn)以及促纖維組織增生?；驒z測(cè)表明DLEH的3p染色體擴(kuò)增及1p缺失，而與胃型腺癌共享遺傳易感性[23]，可見(jiàn)于Peutz-Jeghers綜合征患者[24]。

4.12 中腎管殘余及增生（mesonephric remnants and hyperplasia） 是Wolff管的胚胎殘余及其良性增生，多位于內(nèi)口水平宮頸側(cè)壁深層。鏡下由許多小而圓、邊界清楚的囊狀或腺管組成，被覆矮柱狀或單層立方上皮，胞質(zhì)不含黏液，腔內(nèi)充滿均勻PAS陽(yáng)性的酸性物質(zhì)，類(lèi)似甲狀腺膠質(zhì)，表達(dá)CD10及Pax-8[25-26]。可囊性擴(kuò)張，推薦6mm作為中腎管殘余“常態(tài)”與增生的分界值。旺熾甚至非典型增生時(shí)，形成小葉狀、彌漫性或?qū)Ч軜咏Y(jié)構(gòu)，呈現(xiàn)假?gòu)?fù)層、乳頭簇或連接成橋，偶見(jiàn)核分裂，但異型性不明顯。位置深在，原有的小葉狀結(jié)構(gòu)消失，與HPV感染無(wú)關(guān)，均易與胃型腺癌混淆，但前者一般不累及宮頸內(nèi)膜，上皮為立方狀，而后者呈高柱狀，胞質(zhì)富于黏液。中腎管腺癌英文刪除了前綴腺字（adeno-），但中文需加上才不至于誤解，大部分發(fā)生在中腎管殘件及增生的背景上，結(jié)節(jié)狀，后期可形成潰瘍，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，腺體擁擠，細(xì)胞異型性更明顯，核分裂活性增加，局部腺腔內(nèi)出現(xiàn)細(xì)胞核碎片，而不是膠樣分泌物。

4.13 A-S反應(yīng)（Arias-Stella reaction，ASR） 是一種良性病變，不具有惡變潛能，多與妊娠相關(guān)，偶見(jiàn)于使用激素或妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病患者?？衫奂皢螌踊蛐〈貭顚m頸內(nèi)膜腺體，但很少融合，一般不影響表面上皮。鏡下有的腺體細(xì)胞增大，胞質(zhì)空泡狀、透明或嗜酸，核大深染，模糊，甚至出現(xiàn)多形性，但核分裂罕見(jiàn)[27]。腺腔內(nèi)上皮乳頭狀增生或呈鞋釘樣，易與透明細(xì)胞癌混淆，但ASR不形成明確的腫塊，間質(zhì)無(wú)促結(jié)締組織增生，也缺乏浸潤(rùn)。間質(zhì)蛻膜樣變，有助于與原位腺癌鑒別。

4.15 子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis） 按部位可分為淺表型及深在型。按內(nèi)膜間質(zhì)與腺體的比例，又分為腺體-間質(zhì)混合型和純粹型。后者僅有子宮內(nèi)膜間質(zhì)，而缺乏腺體。淺表型常位于宮頸活檢或電灼術(shù)后，可能為月經(jīng)期子宮內(nèi)膜種植所致，通常偶然發(fā)現(xiàn)，局限于宮頸管淺層1／3，緊挨表面上皮，很少伴盆腔的子宮內(nèi)膜異位。出現(xiàn)邊界清楚的完全性子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞、小血管及溢出的紅細(xì)胞，缺乏腺體成分，不要誤認(rèn)為宮頸低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。范圍小，位置淺表，無(wú)浸潤(rùn)可資鑒別。深在型往往由子宮-直腸陷凹（Douglas窩）的子宮內(nèi)膜異位癥擴(kuò)展而來(lái)，多伴盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。鏡下類(lèi)似于增殖期子宮內(nèi)膜，偶爾見(jiàn)分泌期腺體，大多可見(jiàn)子宮內(nèi)膜間質(zhì)，局部出現(xiàn)充滿含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。

4.16 輸卵管子宮內(nèi)膜樣化生（tuboendometrioid metsplssis，TEM） 具有輸卵管樣化生（tubular metaplasia，TM）與子宮內(nèi)膜樣化生（endometrioid metaplasia，EM）共有的形態(tài)特征，?；旌铣霈F(xiàn)，故名。TM是指宮頸內(nèi)膜及腺體的柱狀上皮被單層輸卵管型纖毛細(xì)胞替代，常見(jiàn)；而EM由純粹的子宮內(nèi)膜樣假?gòu)?fù)層非纖毛上皮構(gòu)成，較少。TEM常見(jiàn)于宮頸活檢、椎切及其他手術(shù)后，提示為一種損傷后的異常分化。組織學(xué)上，化生的腺體通常與正常的宮頸腺體相似，位置可以很深，形狀不規(guī)則，囊性擴(kuò)張，伴或不伴富于細(xì)胞、水腫或黏液樣間質(zhì)。由于核深染呈假?gòu)?fù)層，并可見(jiàn)核分裂，TEM可能會(huì)與宮頸原位腺癌混淆。但前者僅少數(shù)腺體受累，纖毛上皮缺乏核的非典型，且Ki-67增殖指數(shù)低，p16呈陰性。但活檢組織檢測(cè)CEA意義不大，因?yàn)槎呔申?yáng)性。

4.17 異位前列腺組織（ectopic prostate tissue，EPT） 鏡下偶見(jiàn)宮頸內(nèi)異位的良性前列腺腺泡，包括基底細(xì)胞和腺體，表達(dá)PSA及Calretinin，伴程度不同的鱗化，雖具有異常的組織形態(tài)，但這些病變通常具有分葉結(jié)構(gòu)，細(xì)胞一般無(wú)異型，即使出現(xiàn)非典型，也只是局灶性，核分裂象罕見(jiàn)。p16及CEA有助于與腺癌鑒別。

4.18 毛玻璃樣細(xì)胞癌（glassy cell carcinoma，GCC） 新版從腺鱗癌亞型中獨(dú)立出來(lái)，成為新增病種。起源有爭(zhēng)議，故置于其他上皮性腫瘤項(xiàng)下。GCC約占所有宮頸腫瘤的1%～2%。腫瘤生長(zhǎng)迅速，常有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后不佳。大體宮頸呈桶狀。鏡下一般看不到前驅(qū)病變，無(wú)或輕微角化，細(xì)胞呈片狀或巢狀分布，細(xì)胞多角形，大而均一，邊界清晰，胞質(zhì)細(xì)顆粒狀或磨玻璃樣，嗜酸性，核大，圓形或卵圓形，核仁明顯。間質(zhì)可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，伴有纖細(xì)的纖維血管間隔，有助于與非角化型鱗狀細(xì)胞癌鑒別。GCC的腺腔或胞質(zhì)內(nèi)黏液罕見(jiàn)，可表達(dá)MUC2，而不表達(dá)ER及PR。正因?yàn)榧炔粚儆邝[癌，又不屬于腺癌，臨床放化療均有所顧忌，除非特別典型，不可盲目診斷[28]。

4.19 小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（small cell neuroendocrine carcinoma，SCNC） 宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤與其他器官的同名腫瘤一樣，均有不同程度的器官樣或梁索狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞均勻一致。新版主要根據(jù)壞死程度及Ki-67指數(shù)，分為高低兩個(gè)級(jí)別，為臨床靶向治療提供依據(jù)。處于慣例，低級(jí)別中保留了類(lèi)癌與非典型類(lèi)癌的名稱(chēng)。SCNC較罕見(jiàn)，舊版中就叫小細(xì)胞癌，也與HPV感染相關(guān)，且90%為HPV-18型。由于侵襲性強(qiáng)，大體常呈桶狀。鏡下細(xì)胞小，高度密集，片層狀排列，胞質(zhì)稀少，核深染，圓形或短梭形，染色質(zhì)模糊，核仁不明顯。常見(jiàn)血管浸潤(rùn)及壞死?？沙霈F(xiàn)腺樣或鱗狀細(xì)胞分化，但不到腫瘤體積的10%。注意活檢時(shí)當(dāng)旁邊的血管等未被壓扁清晰顯示而腫瘤細(xì)胞呈彌漫藍(lán)染一片（藍(lán)湖），呈現(xiàn)人工擠壓或形成“掐絲樣結(jié)構(gòu)，filigree structure）”（爛糊），恰好就是小細(xì)胞癌的特點(diǎn)，但需借助于免疫組化與其他小圓細(xì)胞腫瘤鑒別。

4.20 橫紋肌瘤（rhabdomyoma） 由“生殖系統(tǒng) 橫紋肌瘤（genital rhabdomyoma）”名稱(chēng)簡(jiǎn)化而來(lái)。通常發(fā)生在中年婦女。大體表現(xiàn)為界限清楚、表面光滑的孤立性腫物，類(lèi)似宮頸息肉，某些帶蒂。鏡下可見(jiàn)許多分化良好、交錯(cuò)分布的寬帶狀或圓形橫紋肌母細(xì)胞，雜亂分布于含有擴(kuò)張血管網(wǎng)的纖維性間質(zhì)中，間質(zhì)為黏液樣和水腫性，胞質(zhì)“一點(diǎn)紅”、嗜酸性、富于糖原，有的可見(jiàn)橫紋和縱行肌絲。核梭形到卵圓形，肥胖，一個(gè)或多個(gè)大小一致的中位空泡狀核，核仁明顯。與葡萄狀肉瘤相比有五個(gè)缺乏：缺乏非典型，缺乏核分裂，缺乏多形性帶狀細(xì)胞，缺乏形成層（cambium layer），缺乏未分化小圓藍(lán)細(xì)胞，但具有有骨骼肌分化特點(diǎn)。免疫組化染色證實(shí)骨骼肌分化，表達(dá)myogenin、MyoD1、desmin。局部完整切除后無(wú)復(fù)發(fā)。

4.21 橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma） 胚胎性橫紋肌肉瘤是最常見(jiàn)類(lèi)型，故新版將葡萄狀肉瘤（sarcoma botryoides）作為別名。嬰幼兒多發(fā)病于陰道，而成人宮頸為好發(fā)部位。大體呈息肉狀或結(jié)節(jié)狀，黏膜下可見(jiàn)“形成層”，其內(nèi)小圓形或短梭形橫紋肌母細(xì)胞形態(tài)多樣，分化不一，表達(dá)desmin及myogenin。此外需與假肉瘤性宮頸息肉鑒別，后者間質(zhì)為疏松結(jié)締組織，可見(jiàn)核深染、結(jié)構(gòu)不清的奇異性纖維母細(xì)胞，缺乏幼稚的間質(zhì)細(xì)胞，無(wú)生發(fā)層及胞質(zhì)一點(diǎn)紅的橫紋肌肉瘤細(xì)胞。

4.22 尤因肉瘤（Ewing sarcoma，EWS） 臨床病理特點(diǎn)類(lèi)似其他部位的同名腫瘤，此處注意：（1）關(guān)于名稱(chēng)，正如用克羅恩?。╟rohn disease）的譯名替代克隆氏病一樣，尤因肉瘤逐漸替代尤文氏肉瘤，書(shū)寫(xiě)時(shí)可用Ewing肉瘤。（2）由于約85%都有染色體t（11；22）（q24；q12）易位，形成EWSR1／FLI-1融合基因，曾將EWS／PNET（外周原始神經(jīng)外胚層腫瘤）歸入同一個(gè)譜系，甚至相互代替，其實(shí)PNET只是說(shuō)明腫瘤起源部位是外周原始神經(jīng)外胚層。目前，與骨與軟組織腫瘤分類(lèi)一樣，新版不再使用PNET的名稱(chēng)，只保留EWS。（3）CD99往往膜陽(yáng)性但并非特異，尚需除外其他小圓細(xì)胞腫瘤。（4）由于后穹窿毗鄰子宮-直腸陷凹，原發(fā)于腹腔的腫瘤如促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤、淋巴瘤等可累計(jì)宮頸，需要通過(guò)免疫組化甚至電鏡區(qū)分。

4.23 淋巴瘤樣病變（lymphoma-like lesion，LLL） LLL又稱(chēng)假性淋巴瘤（peudolymphoma）。一般宮頸無(wú)增大，大體表現(xiàn)為宮頸糜爛或息肉。鏡下，宮頸淺層可見(jiàn)片層狀或帶狀浸潤(rùn)的大淋巴細(xì)胞，主要是免疫母細(xì)胞，局灶或彌漫分布，伴有成熟的小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及多形核白細(xì)胞，成分較雜，一般不超過(guò)3 mm，缺乏深部浸潤(rùn)及血管周?chē)芾酆陀不痆29]。而淋巴瘤肉眼形成腫塊或結(jié)節(jié)，深達(dá)宮頸內(nèi)膜腺體以遠(yuǎn)，以彌漫分布、形態(tài)單一的腫瘤性大淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和／或腫瘤性濾泡形成為特點(diǎn)，病灶中少有多型性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，也不出現(xiàn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化成熟現(xiàn)象。表5為宮頸淋巴瘤樣病變與淋巴瘤的鑒別要點(diǎn)。

表5 宮頸淋巴瘤樣病變與淋巴瘤鑒別

4.24 髓系腫瘤（myeloid neoplasms） 新版用髓系腫瘤代替白血病。定義為“一種由原始髓系細(xì)胞組成、以形成腫塊為病變的造血系統(tǒng)惡性腫瘤，包括髓系白血病及髓系肉瘤”。又稱(chēng)為綠色瘤、粒細(xì)胞肉瘤或髓外髓系腫瘤[30]。宮頸可彌漫性腫大或形成結(jié)節(jié)。組織學(xué)顯示腫瘤由彌漫增生的原始粒細(xì)胞構(gòu)成，核橢圓形、不規(guī)則、腎形或形成皺褶，染色質(zhì)細(xì)膩，核仁大而清楚，胞質(zhì)染色空泛或適中。常伴有成熟性髓樣分化細(xì)胞，如嗜酸性粒細(xì)胞。

4.25 癌肉瘤（carcinosarcoma） 新版將惡性中胚葉混合瘤、惡性混合性Müllerian腫瘤及化生性癌作為別稱(chēng)。組織學(xué)與發(fā)生于宮體的同名腫瘤相似，但如果局限于子宮，宮頸癌肉瘤比宮體的預(yù)后要好，且與HPV尤其16型感染相關(guān)。

5 一些易混淆疾病的診斷問(wèn)題

HPV感染大體可表現(xiàn)為尖銳濕疣（condyloma acuminatum）、扁平濕疣（flant wart）、刺狀濕疣（spiked wart）及內(nèi)翻性濕疣（inverted wart）。尖銳濕疣不僅是性病，也是一種HPV感染引起的、以形成乳頭狀結(jié)構(gòu)伴挖空細(xì)胞為特征的良性腫瘤。新版將尖銳濕疣或扁平濕疣統(tǒng)統(tǒng)歸入LSIL的范疇，打消了病理醫(yī)師“打死也不診斷尖銳濕疣”的顧慮?；颊吒腥驹傧?，醫(yī)生診斷在后，所謂“前有車(chē)，后有轍”。如果感到糾結(jié)，病理報(bào)告中可以用低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（變異型）或LSIL伴挖空細(xì)胞，而隱去真名。

HPV感染引起的扁平濕疣（flant wart）概念上不要與Ⅱ期梅毒引起的扁平濕疣（flat condyloma）混淆。前者表現(xiàn)為稍隆起但不外突的扁平狀結(jié)構(gòu)，伴或不伴挖空細(xì)胞。確定是否為挖空細(xì)胞需要胞質(zhì)與核兩方面的特征，并強(qiáng)調(diào)位置。散在或成簇的空泡狀上皮細(xì)胞常出現(xiàn)在宮頸淺層，一般不見(jiàn)于基底細(xì)胞及副基底細(xì)胞層，具有圍繞中心位的核周透亮區(qū)，狀如鳥(niǎo)眼，將淡粉色胞質(zhì)推擠到邊緣甚至達(dá)胞膜下，核大，深染，輪廓不甚規(guī)則，染色質(zhì)呈不規(guī)則凝塊狀，常見(jiàn)雙核。而梅毒引起的扁平濕疣常形成宮頸原發(fā)性下疳，病變呈灰白色廣基濕疣狀、多發(fā)性結(jié)節(jié)樣或丘疹樣，周?chē)梢?jiàn)真性糜爛或潰瘍，淺層中心粒細(xì)胞浸潤(rùn)，深層漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及單核樣組織細(xì)胞浸潤(rùn)，其中漿細(xì)胞很突出，小血管內(nèi)皮腫脹，常形成閉塞性血管炎，周?chē)纬闪馨吞?，而炎性滲出物中可查到梅毒螺旋體。

濕疣狀癌（warty）與疣狀癌（verrucous）的英文名稱(chēng)容易區(qū)別，但中文容易混淆。疣狀癌干燥，大而無(wú)蒂呈外生性生長(zhǎng)，表面高低不平，細(xì)胞角化亢進(jìn)，形態(tài)溫和，即使基底層細(xì)胞異型性也不明顯，貌似良性，具有一定的欺騙性。胞質(zhì)豐富，核異型性小，HPV感染特點(diǎn)不明顯，無(wú)挖空細(xì)胞。上皮腳齊頭并進(jìn)呈杵狀浸潤(rùn)下方間質(zhì)，邊緣推進(jìn)式生長(zhǎng)，下界清楚，但深入間質(zhì)，切除后易于局部復(fù)發(fā)，但罕見(jiàn)轉(zhuǎn)移。濕疣狀癌表面濕潤(rùn)，低倍鏡下結(jié)構(gòu)類(lèi)似尖銳濕疣或鮑溫病，融合成片，細(xì)胞較大，呈現(xiàn)典型挖空細(xì)胞的特點(diǎn)，核分裂尤其病理性核分裂多見(jiàn)。瘤巢輪廓不規(guī)則，基底部呈明顯浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。與疣狀癌相比，預(yù)后明顯差。

宮頸“基底細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌”（basaloid squamous cell carcinoma，BSCC），易與“其他上皮性腫瘤”項(xiàng)下的腺樣基底細(xì)胞癌（adenoid basal carcinoma，ABC）混淆，二者都可能起源于儲(chǔ)備細(xì)胞，同屬于基底細(xì)胞樣腫瘤家族，但預(yù)后明顯不同，應(yīng)避免使用“基底細(xì)胞樣癌”這樣籠統(tǒng)的診斷術(shù)語(yǔ)。BSCC屬于鱗癌的病理組織學(xué)變異型（variant patterns），由不成熟的基底細(xì)胞型鱗狀上皮巢構(gòu)成，巢中心可有角化現(xiàn)象，但很少出現(xiàn)角化珠。胞質(zhì)少，類(lèi)似宮頸HSIL，但常見(jiàn)細(xì)胞多形性、核分裂及地圖樣壞死且CD117往往呈陰性。而ABC是一種獨(dú)立病種（entity），惡性程度低、很少轉(zhuǎn)移，又稱(chēng)為腺樣基底細(xì)胞上皮瘤，可能為腺樣囊性癌（adenoid cystic carcinoma，ACC）的前驅(qū)病變，診斷時(shí)需對(duì)整個(gè)腫瘤做全面評(píng)估，ABC常與SIL及ACC等混合存在，此時(shí)應(yīng)診斷為“混合性癌”，其惡性程度取決于非ABC的腫瘤成分。純粹的ABC鏡下由小而孤立性的分化良好的圓形基底細(xì)胞樣上皮巢構(gòu)成，總是位于HSIL或微小浸潤(rùn)性鱗癌的下方，缺乏明顯的間質(zhì)反應(yīng)。細(xì)胞小，胞質(zhì)也稀少，周?chē)顺蕱艡跔钆帕?，?lèi)似皮膚基底細(xì)胞癌，有時(shí)中央有鱗化或腺體分化。ABC需要與ACC與基底細(xì)胞增生（adenoid basal hyperplasia，ABH）[31]鑒別。ACC結(jié)構(gòu)更復(fù)雜，呈假腺樣或篩孔狀，腔內(nèi)含基膜樣物質(zhì)，多表達(dá)CD117及CD43[32]。而ABH的瘤巢更小，間質(zhì)浸潤(rùn)深度不超過(guò)1mm，Ki-67低表達(dá)且罕見(jiàn)鱗狀分化。

發(fā)生于宮體與宮頸結(jié)合處及宮頸與陰道連接處，甚至直腸、膀胱的惡性腫瘤往往相互蔓延、累及或轉(zhuǎn)移。同一組織學(xué)類(lèi)型的腫瘤，定位于不同器官，具有迥異的臨床病理分期，需借助仔細(xì)而全面的病理檢查包括大體所見(jiàn)、免疫表型甚至分子生物學(xué)等手段，確定原發(fā)灶。子宮內(nèi)膜向下癌浸潤(rùn)，宮頸受累尤其陰道切緣情況必須描述，而宮頸癌擴(kuò)展至宮體將被忽略（extension to corpus should be disregarded）。一般子宮內(nèi)膜起源的腫瘤常表達(dá)ER及vimentin，而不表達(dá)CEA，而宮頸來(lái)源多表達(dá)CEA，而不表達(dá)ER、vimentin。新的抗體層出不窮，其中微管失穩(wěn)蛋白[microtubule-destabilizing protein，Stathmin-1（STMN）][33]常在宮頸鱗癌及HSIL中高表達(dá)，而LSIL低表達(dá)或不表達(dá)，有助于鑒別。

6 存在的問(wèn)題

新版將本應(yīng)放在“腺體及其前體病變”的SM放到了“鱗狀上皮及其病變”項(xiàng)下。濕疣狀癌與疣狀癌的生物學(xué)行為及預(yù)后明顯不同，治療方法也有差異，但新舊版具有相同的ICD-O編碼：8051／3，建議分開(kāi)。宮頸腺癌，非特指（NOS）與腺癌普通型（usual type）也具有相同的ICD-O編碼：8140／3，從定義到形態(tài)學(xué)乃至臨床病理聯(lián)系，二者異同性缺乏說(shuō)明，顯得混亂，不好理解。

卵巢與輸卵管的漿液性癌已經(jīng)分為高級(jí)別與低級(jí)別兩個(gè)病種，而發(fā)生于宮體與宮頸者新舊版一脈相承，尚未區(qū)分，設(shè)想將來(lái)會(huì)做相應(yīng)改變。胃型腺癌替換了微偏腺癌，但在鑒別診斷中多次以別稱(chēng)出現(xiàn)，缺乏規(guī)范。

7 WHO／FIGO腫瘤TNM分期與美國(guó)病理人協(xié)會(huì)（CAP）相關(guān)內(nèi)容的銜接問(wèn)題

表2、表6分別列舉了最新宮頸癌的TNM／FIGO分期[3]，與CAP宮頸癌標(biāo)本檢查指南[8]存在一些差異。二者先后發(fā)表，前者側(cè)重臨床，后者突出病理，可揚(yáng)長(zhǎng)補(bǔ)短，相互補(bǔ)充。早期浸潤(rùn)性癌間質(zhì)浸潤(rùn)是必備條件，F(xiàn)IGO要求深度小于5mm，寬度小于7mm，指出淋巴管血管浸潤(rùn)不影響分期；而SGO定義深度僅為3mm，對(duì)寬度未作具體規(guī)定，但必須不見(jiàn)LVSI，并注意浸潤(rùn)灶的形態(tài)。鏡下往往表現(xiàn)為彌漫性HSIL，隱窩深部腺體廣泛性、膨脹性受累并見(jiàn)腺腔內(nèi)壞死。大致可分為芽狀、迷芽狀及舌狀浸潤(rùn)三種基本形式，后者被認(rèn)為最具侵襲性，因而，1996年SGO將融合性舌狀浸潤(rùn)從微小浸潤(rùn)性癌的定義中排除。早浸初期，某一切面上小片腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)境界清楚的出芽現(xiàn)象，繼而呈釘突狀、尖刺樣、舌狀或淚滴狀，周?chē)g質(zhì)疏松水腫、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及促結(jié)締組織增生，進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)指突樣或地圖樣，浸潤(rùn)周?chē)袤w間隙、脈管及神經(jīng)。同樣，腺癌早浸的最初形式是AIS腺體細(xì)胞向鄰近部位出芽或呈不規(guī)則舌樣，超出正常小葉，胞質(zhì)增寬，核呈空泡狀并伴有明顯的核仁。可見(jiàn)實(shí)性和／或篩狀結(jié)構(gòu)伴間質(zhì)反應(yīng)及血管旁浸潤(rùn)。AIS舊版的定義為：腺體位置正常，但部分或全部上皮被惡性上皮取代。部分上皮為惡性時(shí)，惡性與良性上皮界限分明，是其特征。新版有變：是指正常位置上的宮頸腺體部分或完全被細(xì)胞學(xué)惡性的上皮所替代。所謂的細(xì)胞學(xué)惡性是指細(xì)胞出現(xiàn)非典型及核分裂，排列成復(fù)層，胞質(zhì)中黏液成分減少。同時(shí)新版提出一種新的AIS變異型產(chǎn)生黏液的復(fù)層上皮內(nèi)病變（stratified mucinproducing intraepithelial lesion，SMILE），顧名思義，鏡下由復(fù)層細(xì)胞構(gòu)成，全層上皮胞質(zhì)透明，含有散在的黏液空泡，核呈非典型，染色質(zhì)深，可見(jiàn)核分裂及凋亡小體。p16陽(yáng)性，Ki-67高表達(dá)。SMILE常與HSIL和／或AIS共存，很少單獨(dú)出現(xiàn)，臨床上應(yīng)按AIS處理，可經(jīng)Loop術(shù)成功治愈，不考慮生育者可行子宮切除。

8 小結(jié)

冷戰(zhàn)時(shí)期由于美俄爭(zhēng)霸，1976年由美國(guó)人Scully與前蘇聯(lián)學(xué)者Serov合著的第一版分類(lèi)[34]，國(guó)內(nèi)知之甚少；第二版于1994年由Scully等[35]主編，搭建了按照器官分類(lèi)的基本框架；第3版2003年由Tavassoli等[1]加入了相關(guān)遺傳學(xué)內(nèi)容；2014第4版恢復(fù)了前版業(yè)已刪除、一些易于與腫瘤混淆的宮頸良性病變，并詳細(xì)介紹其形態(tài)特點(diǎn)、鑒別診斷要點(diǎn)、臨床病理聯(lián)系及預(yù)后。通過(guò)學(xué)習(xí)與解讀，力求早日掌握其精髓，用于臨床實(shí)踐。

[1] Tavassoli FA，Devilee P.The World Health Organization classiffication of tumors：pathology＆genetics of tumour of the breast and female genital organs[M].3rd ed.Lyon：IARC Press，2003：262-279.

[2] Abraham J，Stenger M.Cobas HPV test for first-line screening for cervical cancer[J].J Community Support Oncol，2014，12（5）：156-157.

[3] Kurman RJ，Carcangiu ML，Herrington CS，et al.WHO classification of tumours of femalereproductive organs[M].4th ed.Lyon：IARC Press，2014：121-154.

[4] Solano FJ，Rush DS，Wilkinson EJ.p16INK4aImmunohistochemical and Histopathologic Study of Pap Test Cases Interpreted as HSIL Without CIN2-3Identification in Subsequent Cervical Specimens[J].Int J Gynecol Pathol，2015，34（3）：215-220.

[5] Edge SB，Byrd DR，Compton CC，et al.TrottiⅢeds.A-merican Joint Committee on Cancer（AJCC）Cancer Staging Manual[M].7th ed.Springer：New York，2011.

[6] Sobin LH，Gospodarowicz MK，Wittekind Ch eds.International Union against Cancer（UICC）：TNM Classification of Malignant Tumours[M].7th ed.Wiley-Blachwell：Oxford，2009.

[7] Calil LN，Edelweiss MI，Meurer L，et al.p16INK4aand Ki67expression in normal，dysplastic and neoplastic uterine cervical epithelium and human papillomavirus（HPV）infection[J].Pathol Res Pract，2014，210（8）：482-487.

[8] Kim TH，Han JH，Shin E，et al.Clinical implication of p16，Ki-67，and proliferating cell nuclear antigen expression in cervical neoplasia：improvement of diagnostic accuracy for high-grade squamous intraepithelial lesion and prediction of resection margin involvement on conization specimen[J].J Cancer Prev，2015，20（1）：70-77.

[9] Shah AA，Jeffus SK，Zhao Z，et al.Adjunct p16（INK4a）immunohistochemistry aids the detection of high-grade squamous intraepithelial lesions in endocervical curettage specimens[J].Am J Clin Pathol，2014，141（3）：342-347.

[10] Kalof AN，Dadmanesh F，Longacre TA，et al.Protocol for the examination of specimens from patients with carcino-ma of the uterine cervix[M].Coll Am Pathol（CAP），2013：1-19.

[11] Quint W，Jenkins D，Molijn A，et al.One virus，one lesionindividual components of CIN lesions contain a specific HPV type[J].J Pathol，2012，227（1）：62-71.

[12] Guducu N，Sidar G，Bassullu N，et al.Three-step approach versus see-and-treat approach in patients with cytological abnormalities[J].Int J Clin Exp Med，2013，6（5）：372-376.

[13] Katki HA，Schiffman M，Castle PE，et al.Five-Year risks of CIN 3＋and cervical cancer among women with HPV testing of ASC-US pap results[J].J Low Genit Tract Dis，2013，17（5Suppl 1）：S36-42.

[14] Herfs M，Parra-Herran C，Howitt BE，et al.Cervical squamocolumnar junction-specific markers define distinct，clinically relevant subsets of low-grade squamous intraepithelial lesions[J].Am J Surg Pathol，2013，37（9）：1311-1318.

[15] Chang AR.′Erosion′of the uterine cervix；an anachronism[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol，1991，31（4）：358-362.

[16] Van Der Marel J，Van Baars R，Alonso I，et al.Oncogenic human papillomavirus-infected immature metaplastic cells and cervical neoplasia[J].Am J Surg Pathol，2014，38（4）：470-479.

[17] Skapa P，Robova H，Rob L，et al.p16（INK4a）immunoprofiles of squamous lesions of the uterine Cervix-Implications for the reclassification of atypical immature squamous metaplasia[J].Pathol Oncol Res，2013，19（4）：707-714.

[18] Kong CS，Balzer BL，Troxell ML，et al.p16INK4Aimmunohistochemistry is superior to HPV in situ hybridization for the detection of high-risk HPV in atypical squamous metaplasia[J].Am J Surg Pathol，2007，31（1）：33-43.

[19] Mccluggage WG.New developments in endocervical glandular lesions[J].Histopathology，2013，62（1）：138-160.

[20] Stewart CJ，Crook ML.PAX2and cyclin D1expression in the distinction between cervical microglandular hyperplasia and endometrial microglandular-like carcinoma：a comparison with p16，vimentin，and Ki67[J].Int J Gynecol Pathol，2015，34（1）：90-100.

[21] Mikami Y，Mccluggage WG.Endocervical glandular lesions exhibiting gastric differentiation：an emerging spectrum of benign，premalignant，and malignant lesions[J].Adv Anat Pathol，2013，20（4）：227-237.

[22] Ito S，Tase T，Satoh K，et al.Gastric-type endocervical glandular neoplasms associated with aberrant p16expression and K-RAS gene mutation in Peutz-Jeghers syndrome[J].Pathol Int，2014，64（6）：283-288.

[23] Jones MA，Young RH，Scully RE.Diffuse laminar endocervical glandular hyperplasia.A benign lesion often confused with adenoma malignum（minimal deviation adenocarcinoma）[J].Am J Surg Pathol，1991，15（12）：1123-1129.

[24] Ohta Y，Suzuki T，Hamatani S，et al.Lobularendocervicalglandularhyperplasia might become a precursor of adenocarcinoma with pyloric gland features[J].Pathol Res Pract，2008，204（9）：683-687.

[25] Pavlakis K，Messini I，Yiannou P，et al.A pre-tailored panel of antibodies in the study of cervical mesonephric remnants[J].Gynecol Oncol，2010，116（3）：468-472.

[26] Yemelyanova A，Gown AM，Wu L，et al.PAX8expression in uterine adenocarcinomas and mesonephric proliferations[J].Int J Gynecol Pathol，2014，33（5）：492-499.

[27] Luks S，Simon RA，Lawrence WD.Arias-Stella reaction of the cervix：The enduring diagnostic challenge[J].Am J Case Rep，2012（13）：271-275.

[28] Guitarte C，Alagkiozidis I，Mize B，et al.Glassy cell carcinoma of the cervix：a systematic review and meta-analysis[J].Gynecol Oncol，2014，133（2）：186-191.

[29] Ramalingam P，Zoroquiain P，Valbuena JR，et al.Florid reactive lymphoid hyperplasia（lymphoma-like lesion）of the uterine cervix[J].Ann Diagn Pathol，2012，16（1）：21-28.

[30] Ouansafi I，Arabadjief M，Mathew S，et al.Myeloid sarcoma with t（11；19）（q23；p13.3）（MLL-ELL）in the uterine cervix[J].Br J Haematol，2011，153（6）：679-680.

[31] Kerdraon O，Cornélius A，F(xiàn)arine MO，et al.Adenoid basal hyperplasia of the uterine cervix：a lesion of reserve cell type，distinct from adenoid basal carcinoma[J].Hum Pathol，2012，43（12）：2255-2265.

[32] Dessauvagie BF，Wood BA.CD117and CD43are useful adjuncts in the distinction of adenoid cystic carcinoma from adenoid basal cell carcinoma[J].Pathology，2015，47（2）：130-133.

[33] Howitt BE，Nucci MR，Drapkin R，et al.Stathmin-1expression as a complement to p16helps identify high-grade cervical intraepithelial neoplasia with increased specificity[J].Am J Surg Pathol，2013，37（1）：89-97.

[34] Serov SF，Scully RE，Sobin LH：Histological typing of ovarian tumors[M].Geneva：World Health Organization，1973.

[35] Scully RE，Bonfiglio TA，Kurman RJ，et al.World Health Organization international histological classification of tumours：histological typing of female genital tract tumours[M].New York，NY：Springer-Verlag，1994.