冠心病高血壓及無基礎(chǔ)心血管病患者房性早搏對血流動力學(xué)的影響＊

郭元芳，楊 波，成少永，李美慧，王卓清，黃叢春，王俊華△，王建昌

（1.河北北方學(xué)院，河北張家口075000；2.秦皇島市北戴河醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北秦皇島066100；3.中國人民解放軍空軍總醫(yī)院心內(nèi)科，北京100142）

房性早搏是一種常見的心律失常，主要是心房內(nèi)異位起搏點(diǎn)自律性增高或前一激動在心房內(nèi)發(fā)生折返而形成［1］，可能還與心臟的其他電生理機(jī)制有關(guān)。近年有學(xué)者研究表明，房性早搏與心血管疾病發(fā)生率和病死率的增加有關(guān)［2］。但是對房性早搏所引起的血流動力學(xué)改變關(guān)注較少，也缺乏血流動力學(xué)與基礎(chǔ)心血管病相聯(lián)系的研究資料。本研究旨在結(jié)合基礎(chǔ)心血管病探討房性早搏對血流動力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月至2014年8月于中國人民解放軍空軍總醫(yī)院經(jīng)同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查診斷為房性早搏的患者62例，男35例，女27例，平均年齡（53.64±12.92）歲。其中冠心病20例，高血壓9例，冠心病合并高血壓17例，無基礎(chǔ)心血管病患者16例。排除間位、成對、二聯(lián)律房性早搏、心房纖顫、室性心律失常。根據(jù)房性早搏提前率［（正常的心動周期－房性早搏的聯(lián)律間期）/正常心動周期］將患者分為Ⅰ組（提前率小于20%）18例，Ⅱ組（提前率20%～40%）20例，Ⅲ組（提前率大于40%）24例。

1.2 檢測方法 檢測前測量患者身高、體質(zhì)量，囑患者安靜休息5min后，測量血壓3次，記錄并計(jì)算平均值。應(yīng)用天津萬安康泰醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的WA－820數(shù)字阻抗血流圖檢測儀，受試者取仰臥位，按照儀器操作說明，由專業(yè)醫(yī)生將電極貼于患者兩側(cè)頸根部、劍突水平與兩側(cè)腋前線交界處，使接觸部位充分導(dǎo)電。輸入受試者個人信息，包括姓名、性別、年齡、身高、體質(zhì)量、血壓等。待波形穩(wěn)定后，于平靜呼氣末同步記錄Ⅱ?qū)?lián)心電圖、阻抗圖、微分圖、心音圖。經(jīng)人機(jī)對話校點(diǎn)及計(jì)算機(jī)分析后，分別記錄房性早搏時及房性早搏前、后第1個竇性心搏的心搏出量（SV）、心搏指數(shù)（SI）、主動脈血管順應(yīng)性（AC）、每搏作功（SW）、搏功指數(shù)（SWI）、心縮力指數(shù)（HI）等指標(biāo)。計(jì)算房性早搏血流動力學(xué)變化率＝（正常值－房性早搏時值）/正常值。

表1 房性早搏時及房性早搏前、后第一個竇性心搏血流動力學(xué)比較（±s，n＝62）

表1 房性早搏時及房性早搏前、后第一個竇性心搏血流動力學(xué)比較（±s，n＝62）

時期 SV（mL/B） SI（mL/B/m2） AC（mL/mm Hg） SW（g/m） SWI（g/m） HI（Ω/s2）.68 49.18±15.06 9.37±4.13房性早搏時 53.57±17.95 31.55±10.29 0.96±0.49 65.83±23.26 38.68±12.88 6.86±2.32房性早搏后 87.44±25.67 51.72±15.69 1.58±0.73 107.93±35.71 63.60±20.60 10.82±4.24 F 39.717 38.119 22.043 32.854 34.678 19.575 P房性早搏前 67.96±19.30 40.03±11.54 1.23±0.59 83.72±26 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 3組患者房性早搏血流動力學(xué)變化率比較（±s，%）

表2 3組患者房性早搏血流動力學(xué)變化率比較（±s，%）

組別 n.17 6.89±21.17 7.60±14.43提前率20%～40%組 20 19.21±20.60 19.21±20.60 19.22±20.62 19.21±20.60 19.21±20.60 23.27±16.96提前率大于40%組 24 28.43±18.55 28.43±18.55 28.44±18.52 28.43±18.55 28.43±18.55 32.34±20.89 F 5.967 5.967 5.967 5.967 5.967 9.801 P SV SI AC SW SWI HI提前率小于20%組 18 6.89±21.17 6.89±21.17 6.89±21.22 6.89±21 0.004 0.004 0.004 0.004 0.004 0.000

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 房性早搏時及房性早搏前、后第1個竇性心搏血流動力學(xué)比較 共62例患者入選，房性早搏時SV、SI、AC、SW、SWI、HI均最小，房性早搏前第1個竇性心搏居中，房性早搏后第1個竇性心搏最大，3組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 3組患者房性早搏血流動力學(xué)變化率比較 房性早搏SV、SI、AC、SW、SWI、HI變化率在提前率小于20%組最小，20%～40%組居中，＞40%組最大，3組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 3組患者基礎(chǔ)疾病比較 提前率小于20%組有冠心病、高血壓尤其是冠心病合并高血壓的患者所占的百分比最低，20%～40%組居中，＞40%組最高，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 3組患者基礎(chǔ)疾病比較［n（%）］

3 討 論

房性早搏是臨床上最常見的心律失常之一［3－4］，患者可表現(xiàn)為不同程度的心悸、胸悶、乏力，或自覺有停跳感。一般認(rèn)為房性早搏是相對良性的心律失常，一般不會導(dǎo)致預(yù)后風(fēng)險。然而，隨著近年大量細(xì)化的隊(duì)列研究，與各種心臟條件相關(guān)的房性早搏潛在危害已逐漸被人們所認(rèn)識。頻繁的房性早搏已被證實(shí)與心房纖顫的發(fā)生有關(guān)［5－6］。Hasdemir等［7］研究表明，頻發(fā)房性早搏可誘導(dǎo)并加重心肌病。這其中詳細(xì)的發(fā)病機(jī)制值得進(jìn)一步探討。

本研究一方面探討冠心病、高血壓同房性早搏提前程度的關(guān)系；另一方面，應(yīng)用數(shù)字阻抗血流圖檢測儀無創(chuàng)、精確、靈敏地檢測患者的血流動力學(xué)變化［8－10］，通過探討房性早搏提前率與房性早搏時血流動力學(xué)變化率間的關(guān)系來評估不同提前程度的房性早搏對血流動力學(xué)的影響。該方法避免了因基礎(chǔ)心率和血流動力學(xué)水平不同而造成的誤差，客觀、真實(shí)地反映房性早搏對血流動力學(xué)的影響。研究結(jié)果表明：有冠心病和高血壓兩種基礎(chǔ)心血管病的房性早搏患者其房性早搏提前率相對較高；房性早搏時SV、SI、AC、SW、SWI、HI均明顯減小，房性早搏后第1個竇性心搏較房性早搏前和房性早搏時顯著增大，房性早搏時SV、SI、AC、SW、SWI、HI降低程度隨房性早搏提前率的增大而增大。

本文結(jié)果顯示的合并基礎(chǔ)心血管病患者房性早搏更提前的原因尚不清，推測可能是合并基礎(chǔ)心血管疾病的患者可能經(jīng)過某些目前未知的途徑影響了心臟的某些電生理機(jī)制，比如影響其復(fù)極后的有效不應(yīng)期，或者導(dǎo)致早期后除極，從而導(dǎo)致其容易出現(xiàn)比較早的早搏。較早的早搏進(jìn)而對心臟功能產(chǎn)生較大影響。

房性早搏可引起血流動力學(xué)改變［11］。根據(jù)Frank－Starling定律［12］，在一定限度內(nèi)心肌收縮產(chǎn)生的張力大小與心肌初長度成正比，即心肌的初長度越長，心肌收縮時張力越大，心搏出量也就越多。而影響心肌初長度的主要因素是左室舒張末期容量。房性早搏時由于心臟收縮提前，使心室舒張期縮短，心室充盈不足，左室舒張末期容量減少，導(dǎo)致心搏出量減少，并引起不同程度的血流動力學(xué)改變。此外，房性早搏時心室舒張期縮短，影響冠狀動脈充盈，使心肌收縮力降低，心搏出量減少。房性早搏越提前，心室充盈時間就越短，左室舒張末期容量也就越少，導(dǎo)致心搏出量越少，血流動力學(xué)改變越明顯。而房性早搏后有一較長代償間期［13］，在此間期心室充盈過度，使房性早搏后第1個竇性心搏的心搏出量明顯增加。但這只是早搏發(fā)生當(dāng)時的血流動力學(xué)機(jī)制和對心臟的影響，其對心臟長期影響機(jī)制還值得進(jìn)一步探討。

由此可見，房性早搏對血流動力學(xué)有一定影響，其發(fā)生早晚又與基礎(chǔ)心血管疾病有關(guān)；房性早搏提前率越大對血流動力學(xué)的影響越大，從而更易導(dǎo)致心悸、胸悶、頭暈、乏力等不同癥狀。臨床上應(yīng)綜合評估房性早搏的病理生理危害，尤其是頻發(fā)、提前率大的房性早搏，應(yīng)給予及時的病因治療及抗心律失常藥物治療，減小房性早搏對血流動力學(xué)的影響。

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