人工髖關(guān)節(jié)置換治療老年粗隆間骨折的臨床研究

陳 軻，殷振華，韓 健，汪玉良

目前，我國老年股骨粗隆間骨折患者逐步增多，臨床上多使用人工髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)方法治療[1]。由于短柄置入時(shí)可更多地保留健康骨量，假體頸和干骺端以接近生理方式負(fù)載， 重建的生物力學(xué)性良好，對軟組織損傷小[2]，有利于患者功能的恢復(fù)，所以多選擇短柄假體[3]。 而選擇何種骨矩重建對患者恢復(fù)肢體功能非常重要，但相關(guān)研究較少。 因此，本研究對80 例老年股骨粗隆間骨折患者分別進(jìn)行骨水泥重建骨矩或鋼絲縫（捆）扎重建骨矩，觀察比較二者的臨床效果以及功能恢復(fù)情況。

1 資料與方法

1.1 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 選擇咸陽市第一人民醫(yī)院2009 年12 月～2013 年12 月收治的老年粉碎性股骨粗隆間骨折患者為研究對象， 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床確診為股骨粗隆間骨折；（2）年齡≥65 歲；（3）無手術(shù)禁忌證；（4） 骨折前患者可正常直立行走；（5）患者知情同意參加本研究，并能夠配合完成隨訪。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者或其家屬不配合治療方案；（2）合并下肢其他關(guān)節(jié)功能障礙的患者。

1.2 病例資料 共納入符合條件的患者80 例，按照入院時(shí)間先后，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，對照組40 例，采用骨水泥重建股骨矩方式，其中男29 例，女11 例；平均年齡（65.4±2.3）歲；骨折至手術(shù)時(shí)間1～5 d，平均2.4 d。 研究組40 例，采用鋼絲縫（捆）扎重建股骨矩方式，其中男31 例，女9 例；平均年齡（68.2±4.2）歲；骨折至手術(shù)時(shí)間1～7 d，平均2.7 d。 兩組年齡、性別以及病況等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05），具有可比性。 本研究已得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.3 手術(shù)治療[4]采用持續(xù)硬膜外麻醉，患側(cè)在上側(cè)臥位。 手術(shù)入路：采用髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路，切開皮膚及皮下組織，鈍性分離臀大肌，切斷部分外旋肌群，達(dá)到髖關(guān)節(jié)；切開關(guān)節(jié)囊，暴露髖關(guān)節(jié)。 截骨及復(fù)位：在小轉(zhuǎn)子上方1.5 cm 處截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭及小碎骨片，保留大、小粗隆中較大的骨折塊（為了更好穩(wěn)定以及解剖復(fù)位，保留大粗隆臀肌以及股外側(cè)肌）， 測量股骨頭直徑作為安裝假體的重要參數(shù)。 術(shù)中盡量實(shí)現(xiàn)股骨矩與小轉(zhuǎn)子間的解剖復(fù)位。股骨矩的處理：對照組（手術(shù)耐受力一般，股骨矩嚴(yán)重粉碎無法解剖復(fù)位）采用骨水泥重建，使碎骨塊放于股骨矩周圍，不需要使用鋼絲捆扎；研究組（將股骨矩與股骨頸同時(shí)游離，但是股骨矩粉碎比較嚴(yán)重的患者）采用鋼絲縫扎轉(zhuǎn)子間嵴，實(shí)現(xiàn)股骨矩復(fù)位；對于股骨矩與小轉(zhuǎn)子劈裂呈縱向、手術(shù)時(shí)間長者，采用鋼絲在小轉(zhuǎn)子上捆扎多個(gè)骨塊，與柵欄狀相似。 股骨髓腔準(zhǔn)備及假體選擇：選擇直徑較小的髓腔銼，挫擴(kuò)髓腔，用錘子錘擊髓腔銼，型號由小到大， 直至形成適合選用的假體柄粗細(xì)的髓腔床，沖洗髓腔。 試模成功后，調(diào)和骨水泥并加到髓腔中，然后將股骨假體柄[施樂輝外科植入物(北京)有限公司，國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2011 第3461400 號]和股骨體額狀面形成前傾20°插入到髓腔中， 安裝好股骨頭（保證股骨頭的中心與復(fù)位的大粗隆頂端在同一水平線上），最后復(fù)位髖關(guān)節(jié)，閉合關(guān)節(jié)囊。

1.4 術(shù)后處理 預(yù)防性使用抗生素3～5 d； 術(shù)后24 h 皮下注射低分子肝素鈣，防止血栓；術(shù)后48 h拔出引流管，14 d 后拆線。 術(shù)后5 d 中，持續(xù)補(bǔ)充營養(yǎng)液，維持血鉀和血鈉平衡；根據(jù)患者情況進(jìn)行肢體功能鍛煉恢復(fù)。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察記錄患者的手術(shù)時(shí)間、 術(shù)中出血量（稱重法）、術(shù)后引流量、術(shù)后臥床時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況。 通過X 線片及臨床評估，判斷患肢的完全負(fù)重活動時(shí)間。 術(shù)后隨訪兩年，對肢體恢復(fù)情況進(jìn)行Harris 評分[5]。 優(yōu)秀：90～100 分；良好：80～89分；可以：70～79 分；差：＜70 分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0 軟件對兩組數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以±s 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo) 從表1 可見，兩組的手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、出血量以及術(shù)后引流量）均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05）。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（n =40）

2.2 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)及并發(fā)癥 從表2 可見， 研究組的臥床時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間均短于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P ＜0.05）。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)及并發(fā)癥(n =40)

2.3 術(shù)后患側(cè)髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況 術(shù)后隨訪兩年發(fā)現(xiàn)，自術(shù)后6 個(gè)月起，研究組的Harris 評分恢復(fù)均大于對照組（P ＜0.05，表3），表明研究組恢復(fù)時(shí)間快、效果佳。

表3 術(shù)后不同時(shí)間兩組Harris評分比較(n =40）

3 討論

本研究通過骨水泥重建骨矩與鋼絲縫（捆）扎重建骨矩對短柄假體治療老年粉碎性粗隆間骨折的臨床效果及恢復(fù)情況進(jìn)行了比較研究。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后引流方面，兩組無顯著差別。 說明骨水泥重建股骨矩與鋼絲縫（捆）扎重建股骨矩的手術(shù)操作難度及對患者的手術(shù)損傷相似。 但研究組的恢復(fù)指標(biāo)、并發(fā)癥及Harris 評分卻顯著好于對照組，從表2 看出，研究組的臥床時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間均顯著短于對照組。 研究組患者完全負(fù)重時(shí)間較短， 可能是由于患者臥床時(shí)間減少，患者可以提早進(jìn)行下地負(fù)重訓(xùn)練。 在術(shù)后的兩年隨訪中也發(fā)現(xiàn)， 研究組的關(guān)節(jié)恢復(fù)情況優(yōu)于對照組，主要是由于研究組重建股骨矩較為穩(wěn)定，而股骨矩穩(wěn)定是保證假體置換后穩(wěn)定性的重要條件。 而研究組穩(wěn)定是由于鋼絲縫（捆）重建可在水泥重建基礎(chǔ)上行進(jìn)一步的鞏固，不會出現(xiàn)水泥斷裂及股骨矩塌陷，避免了假體錯(cuò)位，減少了再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[6]。 而在術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥中，對照組有5 例，包括3 例褥瘡患者、2 例泌尿系統(tǒng)感染的患者，研究組僅有1例。 對照組并發(fā)癥發(fā)生率高于研究組，主要是由于對照組患者臥床時(shí)間較長所致。

綜上認(rèn)為， 對老年粉碎性股骨粗隆間骨折患者，在具備條件時(shí)，應(yīng)盡量選擇鋼絲縫捆扎的方法進(jìn)行股骨矩重建， 可使患者盡早進(jìn)行負(fù)重活動，減少術(shù)后臥床時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、術(shù)后功能恢復(fù)時(shí)間及并發(fā)癥，值得臨床推廣。

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