持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)降低增強(qiáng)CT 檢查中碘對比劑的滲漏

盧 蓉，劉俊伶，趙 麗，李 雪

隨著影像設(shè)備的快速發(fā)展，CT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查技術(shù)得到廣泛的臨床應(yīng)用，對疾病的診斷和治療提供了大量的影像信息。 目前因高壓注射器的應(yīng)用，加上患者本身血管條件、 護(hù)士與技師操作等原因，有發(fā)生對比劑滲漏的風(fēng)險(xiǎn)， 輕者表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛、麻木等，嚴(yán)重者可發(fā)生皮膚壞死或潰瘍、血管和神經(jīng)萎縮，甚至發(fā)生筋膜間隔綜合征[1-2]。這不僅給患者帶來極大的痛苦， 而且影響掃描圖像檢查質(zhì)量，可能延誤患者的診治，甚至激化醫(yī)患矛盾。 因此，如何有效規(guī)避滲漏風(fēng)險(xiǎn)， 降低對比劑滲漏是目前CT增強(qiáng)掃描中需解決的關(guān)鍵問題之一[3]。 為此，我科于2012 年將降低對比劑滲漏率作為品質(zhì)管理指標(biāo)，制定持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃并組織實(shí)施， 取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者采用高壓注射器(Ulrich medical, Ulm, Germany)經(jīng)靜脈注射非離子型碘對比劑。 成人冠狀動(dòng)脈CT 血管造影注射劑量55～70 ml，注射速度4.5～6 ml/s； 成人頭頸CTA、CTP 注射劑量60～70 ml，注射速度4～5 ml/s；成人體部及其他部位增強(qiáng)注射劑量65～80 ml，注射速度3～4 ml/s。2011 年1 月1 日～2014 年12 月31 日期間，共154 502 例患者行CT 增強(qiáng)檢查，發(fā)生滲漏169 例，發(fā)生率0.11%。169 例中，男性83 例（49.1%），女性86 例（50.8%）；年齡27～93 歲，平均61.9 歲；冠脈CTA 滲漏44 例（26%），頭頸CTA、CDP 滲漏49 例（28.9%），體部及其他部位增強(qiáng)滲漏76 例（44.9%）；輕度滲漏55 例，中度滲漏90 例，重度滲漏24 例。

1.2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施方法

1.2.1 建立品質(zhì)管理團(tuán)隊(duì) 由科室護(hù)士長、CT 組技師長、技師與護(hù)士組成，該團(tuán)隊(duì)主要負(fù)責(zé)組織質(zhì)量分析會(huì)議，分析滲漏原因，提出整改意見，制定改進(jìn)計(jì)劃，確定改進(jìn)目標(biāo)和時(shí)間。 質(zhì)量控制崗位由掃描技師、體位設(shè)計(jì)護(hù)士、注射準(zhǔn)備護(hù)士構(gòu)成，實(shí)施技術(shù)與護(hù)理的一體化質(zhì)量管理，形成一個(gè)閉環(huán)式的質(zhì)量控制鏈[4]。

1.2.2 設(shè)置質(zhì)量控制預(yù)期目標(biāo) 統(tǒng)計(jì)2011 全年行CT 增強(qiáng)檢查25 651 例，發(fā)生滲漏43 例數(shù)，計(jì)算滲漏率為0.17%，以此為基線值。 2012 年分階段制定調(diào)整、改進(jìn)措施，2013 年正式實(shí)施，設(shè)定2013 年總目標(biāo)值控制在0.12%，2014 年總目標(biāo)值控制在0.08%。

1.2.3 設(shè)計(jì)質(zhì)量控制工具 （1）設(shè)計(jì)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)相關(guān)表單4 個(gè)，包括碘對比劑滲漏記錄表、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目計(jì)劃表（包括項(xiàng)目名稱、改進(jìn)項(xiàng)目的依據(jù)和背景、存在問題或目前狀態(tài)、問題分析、預(yù)期目標(biāo)、改進(jìn)措施、數(shù)據(jù)收集時(shí)間、資料收集方式、預(yù)計(jì)完成時(shí)間）、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目階段記錄表（包括項(xiàng)目名稱、監(jiān)測結(jié)果、原因分析、改進(jìn)計(jì)劃，每月總結(jié)分析1 次）、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目完成記錄表（包括項(xiàng)目名稱、預(yù)期目標(biāo)、監(jiān)測結(jié)果、原因分析、展開PDCA 調(diào)查與改進(jìn)，1 年總結(jié)分析1 次，確定明年改進(jìn)目標(biāo)）。 （2）設(shè)計(jì)標(biāo)識(shí)：設(shè)計(jì)高風(fēng)險(xiǎn)滲漏標(biāo)識(shí)（紅色），頸外靜脈穿刺標(biāo)識(shí)（藍(lán)色），深靜脈置管標(biāo)識(shí)（黃色）。

1.3 評價(jià)方法 （1）對比劑滲漏率（滲漏例數(shù)/CT增強(qiáng)掃描總?cè)藬?shù)×100%）；（2）滲漏程度：輕度滲漏＜20 ml，中度滲漏20～50 ml，重度滲漏＞50 ml[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析， 計(jì)數(shù)資料服從泊松分布的采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s 表示， 比較采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

未實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)前2011 年CT 增強(qiáng)掃描中對比劑靜脈滲漏率為0.177%， 改進(jìn)后2013 年降至0.090%，2014 年進(jìn)一步降至0.055%，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.05），表明實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，對比劑滲漏率明顯降低，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。 在對比劑滲漏量上，質(zhì)量改進(jìn)后中度滲漏例數(shù)明顯減少，重度滲漏無明顯變化。 見表1。

所有對比劑靜脈滲漏病例經(jīng)對癥處理后腫脹均完全消退，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。腫脹消退時(shí)間的長短與滲漏嚴(yán)重程度呈正比： 輕度滲漏量患者4～8 h 后消退；中度滲漏者8～24 h 后均消退；重度滲漏患者48 h 后均消退。

3 討論

3.1 碘對比劑滲漏的原因分析 CT 增強(qiáng)掃描時(shí)，將碘對比劑通過靜脈短時(shí)間內(nèi)快速、大量經(jīng)高壓注入體內(nèi)，多種因素可造成對比劑靜脈滲漏[6-7]，包括：（1）高風(fēng)險(xiǎn)患者：低齡兒、昏迷、躁動(dòng)等不能有效溝通的患者不能及時(shí)準(zhǔn)確告訴注射部位疼痛，配合能力差，等待檢查過程中易導(dǎo)致針頭滑出血管；放療、化療、惡液質(zhì)、高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病患者穿刺血管情況不佳，血管彈性降低、硬化、呈條索狀，滲漏概率較大[6]；淋巴和（或）靜脈回流受損患者，導(dǎo)致局部壓力增加[7]；長期服用波利維等抗凝藥患者，其血管通透性增加。 （2）注射準(zhǔn)備護(hù)士：評估患者血管不充分，盲目穿刺，穿刺技術(shù)差，同一根血管反復(fù)多穿；穿刺血管大小、位置和留置針選擇不當(dāng)；與患者溝通不到位，未交代或交代不清；對于血管條件差的患者與掃描技師和體位設(shè)計(jì)護(hù)士溝通不到位。（3）體位擺放護(hù)士：擺放體位時(shí)手放置不到位，手彎曲，形成阻力；高壓管道連結(jié)時(shí)操作不當(dāng)，牽拉導(dǎo)致針頭滑出； 注射對比劑前試水不充分或未試水，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)滲漏先兆；與患者溝通不到位，未交代檢查中的注意事項(xiàng)。 （4）掃描技師：未檢查體位設(shè)計(jì)護(hù)士體位擺放情況，未與患者溝通，未根據(jù)患者具體情況選擇合適的注射速率和注射劑量；掃描過程中動(dòng)態(tài)觀察不到位。

表1 CT增強(qiáng)掃描中對比劑滲漏情況

3.2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在預(yù)防對比劑滲漏中的作用品質(zhì)管理團(tuán)隊(duì)針對高壓注射碘對比劑引起滲漏的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合分析， 將其分為客觀原因和主觀原因兩大類。 客觀原因如患者的血管條件差是無法改變的， 但它可以通過護(hù)士的精湛穿刺技術(shù)或多途徑穿刺方法（深靜脈置管、頸外靜脈穿刺等）加以解決，因此患者的血管條件為次要原因。而主觀原因中，注射準(zhǔn)備護(hù)士評估與穿刺技術(shù)、 體位設(shè)計(jì)護(hù)士的再次評估和確認(rèn)高壓管道的通暢、 技師的試注水和選擇最佳的注射速度以及注射過程中的動(dòng)態(tài)觀察、 注射護(hù)士與體位設(shè)計(jì)護(hù)士和掃描技師的溝通等環(huán)節(jié)至關(guān)重要，缺一不可，為主要原因。針對這些薄弱環(huán)節(jié)，首先是加強(qiáng)護(hù)士對血管評估能力和穿刺技術(shù)的培訓(xùn)；品質(zhì)管理團(tuán)隊(duì)制定預(yù)防對比劑滲漏的控制流程，形成了由注射準(zhǔn)備護(hù)士、體位設(shè)計(jì)護(hù)士、掃描技師構(gòu)成的技護(hù)一體化閉環(huán)式質(zhì)量控制鏈，各崗位環(huán)環(huán)相扣，互相監(jiān)控，及時(shí)暴露存在的問題，責(zé)任落實(shí)到每一個(gè)點(diǎn)、每一個(gè)人，讓技師和護(hù)士充分認(rèn)識(shí)到發(fā)生對比劑滲漏是團(tuán)隊(duì)的合作問題， 并不一定是注射護(hù)士的原因。 同時(shí)為了解決注射護(hù)士與體位設(shè)計(jì)護(hù)士和技師快速溝通的問題，設(shè)計(jì)了醒目的高風(fēng)險(xiǎn)滲漏標(biāo)識(shí)（紅色），主要用于血管條件特別差的患者，以提示體位設(shè)計(jì)護(hù)士和技師應(yīng)認(rèn)真評估，高度警惕，嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察， 以最慢的注射速度和最小的劑量達(dá)到診斷的目的，以防止或減少對比劑滲漏的發(fā)生。頸外靜脈穿刺標(biāo)識(shí)（藍(lán)色）、深靜脈置管標(biāo)識(shí)（黃色）可以提示技師注射途經(jīng)，選擇注射對比劑時(shí)間、速度和啟動(dòng)掃描的時(shí)間。通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)使對比劑滲漏率逐年降低，滲漏程度得到一定程度的控制。

4 小結(jié)

CT 增強(qiáng)掃描在疾病診斷及判斷預(yù)后中發(fā)揮著愈來愈大作用， 減少對比劑靜脈滲漏是CT 室面臨的重要問題之一。 我科通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)明顯降低了對比劑靜脈滲漏的發(fā)生率， 達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，但重度滲漏無明顯降低，尚需進(jìn)一步改進(jìn)。

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[4] 李雪,陳金華,曾登芬, 等.護(hù)理與影像技術(shù)一體化管理在提高放射科護(hù)理質(zhì)量中的作用[J].中華護(hù)理雜志, 2014,49(1)：49-52.

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