入重癥監(jiān)護(hù)室治療對食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥的影響

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(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，*胸外科，#麻醉科，☆護(hù)理部，上海　200032)

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·論著·

入重癥監(jiān)護(hù)室治療對食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥的影響

居旻杰△鄭毅雋△林宗武△*賀黌裕屠國偉徐升#袁云峰*葛棣*劉玉靜☆羅哲

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，*胸外科，#麻醉科，☆護(hù)理部，上海200032)

摘要目的：探討食管癌術(shù)后入重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)治療對患者術(shù)后并發(fā)癥的影響。方法： 選擇2009年1月—12月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科確診并經(jīng)手術(shù)治療的391例食管癌患者，均有詳細(xì)的臨床資料及術(shù)后隨訪資料。將患者分為術(shù)后入ICU組(治療組)和術(shù)后入普通病房組(對照組)。按有否發(fā)生術(shù)后非計劃性入ICU，將對照組分為對照組A(未非計劃性入住ICU)和對照組B(非計劃性入住ICU)。比較3組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率的差異。術(shù)后并發(fā)癥采用Logistic多因素回歸分析。結(jié)果：治療組患者術(shù)后當(dāng)天的APACHEⅡ評分高于對照組A(P<0.05)，但前者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對于后者并未增加；對照組A APACHEⅡ評分低于對照組B(P<0.05)，對照組A術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組B(P<0.01)；治療組APACHEⅡ評分高于對照組B(P<0.05)，但治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組B(P<0.01)。Logistic回歸分析結(jié)果表明，術(shù)后當(dāng)天的急性生理與慢性健康評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)評分越高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率越高[風(fēng)險比(HR)=0.631，95%可信區(qū)間(95%CI)：0.405～0.983，P<0.05)。術(shù)后直接入ICU治療能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是其獨(dú)立相關(guān)因素(HR=1.588，95%CI：1.147～2.199，P<0.01)。結(jié)論：食管癌術(shù)后及時入ICU進(jìn)行綜合治療能降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞食管癌；重癥監(jiān)護(hù)室；術(shù)后并發(fā)癥

隨著診療技術(shù)的不斷發(fā)展，食管癌的早期診斷、早期治療已成為可能。特別是新輔助技術(shù)的應(yīng)用，極大地提高了食管癌的手術(shù)切除率，也提高了食管癌患者的生存率和生活質(zhì)量。但食管手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，即使是微創(chuàng)技術(shù)治療，術(shù)后并發(fā)癥仍常見。

目前，食管癌患者手術(shù)后，受患者基礎(chǔ)疾病、重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)床位等因素的影響，有的患者只能返回普通病房治療，有的患者則入ICU治療。以往研究[1]提示，對于食管癌術(shù)后患者，嚴(yán)格按照臨床路徑操作(包括術(shù)后24 h的ICU監(jiān)護(hù))能減少患者的住院時間和費(fèi)用。美國Dimick等[2]的研究也提示，ICU專職醫(yī)師的每日查房處理能降低食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時間，減少醫(yī)療費(fèi)用；也有研究[3]指示，當(dāng)ICU夜間專職護(hù)士護(hù)理超過2例患者時，食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加。但有研究[4]認(rèn)為，食管癌患者術(shù)后當(dāng)天入ICU治療是不必要的。研究結(jié)論眾說紛紜，而且均來自國外，我國食管癌患者是否需要術(shù)后當(dāng)天入住ICU仍需進(jìn)一步探討。因此，本研究探討了食管癌患者術(shù)后入ICU治療對術(shù)后并發(fā)癥的影響。

表1　術(shù)后并發(fā)癥分級

注：*中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括腦出血、缺血性卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血，但不包括短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)

1資料與方法

1.1一般資料選擇2009年1月—12月經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科確診并手術(shù)治療食管癌患者391例，均有詳細(xì)的臨床資料，包括術(shù)前心肺功能、既往基礎(chǔ)疾病、病理診斷、臨床分期、術(shù)后并發(fā)癥的情況及是否入住ICU病房、非計劃入ICU情況及隨防資料等。

1.2術(shù)后并發(fā)癥的分級[5-6]術(shù)后并發(fā)癥的分級見表1，并發(fā)癥的分級臨床舉例見表2。

表2　并發(fā)癥分級臨床舉例

注：相應(yīng)并發(fā)癥分級中添加后綴“d”(“disability”)，表示需要進(jìn)一步隨訪完善并發(fā)癥評估資料

1.3分組與干預(yù)術(shù)前手術(shù)醫(yī)師按照患者基礎(chǔ)疾病、預(yù)期的手術(shù)風(fēng)險及當(dāng)時ICU的床位情況預(yù)先作出安排，190例患者術(shù)后直接入ICU治療，作為治療組；201例患者術(shù)后入胸外科普通病房進(jìn)一步治療，作為對照組。治療組患者病情穩(wěn)定后回普通病房，但因發(fā)生低氧血癥、吻合口漏等原因而再次入ICU；對照組患者因同樣存在上述癥狀，而非計劃性入ICU。對照組中有162例患者在整個治療過程中未入ICU治療，將此類患者設(shè)為對照組A；另39例患者術(shù)后非計劃性入ICU，設(shè)為對照組B。

對照組按照食管癌手術(shù)治療臨床路徑進(jìn)行圍手術(shù)期的治療。治療組患者術(shù)后當(dāng)天按計劃入ICU治療，按照重癥醫(yī)學(xué)科食管癌術(shù)后治療策略進(jìn)行干預(yù)，包括以下幾方面：(1)呼吸支持：包括常規(guī)霧化吸入、解痙平喘、鼓勵患者咳痰等，必要時使用纖維支氣管鏡吸痰；(2)循環(huán)血流動力學(xué)管理：基于有創(chuàng)動脈血壓的FloTrac心排量監(jiān)測、心臟超聲、中心靜脈壓、尿量以及實驗室檢查及臨床表現(xiàn)，評估患者術(shù)后血容量狀態(tài)；(3)強(qiáng)化血糖管理：使血糖控制在6.1～10 mmol/L；(4)營養(yǎng)支持：術(shù)后早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時補(bǔ)充腸外營養(yǎng)；根據(jù)患者耐受情況、乳糜漏存在與否、吻合口漏等情況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)劑量；(5)每日床旁攝X線胸片，必要時輔以B超檢查，了解肺部滲出、肺不張、胸腔積液、管狀胃狀態(tài)等，結(jié)合X線胸片調(diào)整胃管，保持有效的胃腸減壓，減輕吻合口張力；(6)預(yù)防性應(yīng)用抗生素以及抑酸治療等。

1.4觀察指標(biāo)比較患者的基線資料、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后非計劃性入ICU情況。

2 結(jié)果

2.1各組患者基線資料的比較391例患者中男性225例，女性166例。治療組和對照組患者術(shù)后當(dāng)天急性生理與慢性健康評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)的評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.01)；治療組和對照組的男女性別比例、術(shù)前心血管及慢性肺部基礎(chǔ)疾病情況、手術(shù)方式等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

治療組術(shù)后當(dāng)天的APACHEⅡ評分與對照組A和對照組B比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而3組的年齡、男女性別比例、術(shù)前心血管及慢性肺部基礎(chǔ)疾病、手術(shù)方式等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組A和對照組B APACHEⅡ評分、年齡差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而這2組的性別比例、術(shù)前有心血管及慢性肺部基礎(chǔ)疾病患者的比例、手術(shù)方式差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表3　2組患者的基線資料的比較

注：與對照組比較，*P=0.01

表4　3組的基線資料比較

注：與對照組A和對照組B比較，*P<0.05；與對照組B比較，#P<0.05

2.2術(shù)后非計劃入ICU治療治療組有16例出現(xiàn)1次非計劃入ICU情況；而對照組B有23例出現(xiàn)1次非計劃入ICU情況，16例出現(xiàn)2次非計劃入ICU情況；2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.3術(shù)后并發(fā)癥比較本研究391例患者有216例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中Ⅰ級64例，Ⅱ級51例，Ⅲa級48例，Ⅲb級22例；Ⅳa級13例，Ⅳb級16例，Ⅴ級2例。對照組114例(56.7%)患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，其中對照組A中79例(48.8%)，對照組B中35例(89.7%)。治療組有102例(53.7%)患者發(fā)生并發(fā)癥。治療組并發(fā)癥發(fā)生率與對照組A比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而與對照組B比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。對照組A并發(fā)癥發(fā)生率與對照組B比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。各組患者并發(fā)癥分級情況見表5。

表5　各組患者術(shù)后并發(fā)癥的分級情況

2.4術(shù)后非計劃入ICU患者的并發(fā)癥發(fā)生情況39例術(shù)后1次非計劃入ICU的患者中，35例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥；16例2次非計劃入ICU的患者均發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥；336例無非計劃性入ICU的患者中，165例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.5術(shù)后并發(fā)癥的多因素回歸分析將年齡、性別、術(shù)式、術(shù)前心血管及慢性肺部基礎(chǔ)疾病、APACHEⅡ評分、干預(yù)方式(是否入ICU治療)作為變量進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，APACHEⅡ評分與干預(yù)方式是術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立相關(guān)因素，提示APACHEⅡ評分高的患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的可能性增大，將高?；颊咝g(shù)后計劃性轉(zhuǎn)入ICU治療，能降低并發(fā)癥的發(fā)生率，見表6。

表6　術(shù)后并發(fā)癥的多因素回歸分析

3討論

目前，食管癌的治療以手術(shù)為主。由于食管癌手術(shù)涉及胸腔、腹腔及頸部等多部位，加之化療、放療及術(shù)后營養(yǎng)支持不合理等，患者術(shù)后并發(fā)癥較多，有些并發(fā)癥甚至危及生命[6]。因此，研究導(dǎo)致食管癌術(shù)后并發(fā)癥的危險因素以及尋找減少術(shù)后并發(fā)癥的治療策略十分重要。本研究對比了食管癌術(shù)后計劃性入ICU治療與入常規(guī)病房治療患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果表明，食管癌術(shù)后及時入ICU進(jìn)行綜合治療能降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)而降低因并發(fā)癥而非計劃入ICU的概率，改善患者預(yù)后。

本研究中治療組患者雖然術(shù)后當(dāng)天的 APACHEⅡ評分高于對照組A，但術(shù)后并發(fā)癥率并未增加；對照組A APACHE Ⅱ評分和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組B；治療組APACHEⅡ評分高于對照組B，但治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組B。通過上述比較，對于 APACHEⅡ評分較高的患者，雖然術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，但經(jīng)過術(shù)后ICU治療后，并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低；而對于同樣存在高APACHEⅡ評分的對照組B，其并發(fā)癥發(fā)生率仍較高的原因可能與術(shù)后未經(jīng)過及時的ICU治療有關(guān)。以上進(jìn)一步提示術(shù)后及時的ICU治療是降低食管癌術(shù)后并發(fā)癥的可行方法之一。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療組術(shù)后非計劃入ICU的概率較對照組B顯著降低。既往研究[7]提示，術(shù)后再入ICU能增加食管癌患者術(shù)后的死亡率。本研究發(fā)現(xiàn)，非計劃入ICU多由術(shù)后并發(fā)癥造成。因此，治療組在降低術(shù)后并發(fā)癥的同時，降低了術(shù)后非計劃性入ICU的概率。

以往研究[8]發(fā)現(xiàn)，年齡、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心臟病與食管癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)，提示患者的基礎(chǔ)情況與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)。同時，手術(shù)方式的不同[9]、新輔助放化療的開展以及手術(shù)者自身能力的不同[10-11]，也會影響患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此，雖然有研究[12]提出了相關(guān)的風(fēng)險預(yù)測模型，但仍很難準(zhǔn)確地預(yù)測食管癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究提示，術(shù)后當(dāng)天的APACHEⅡ評分與食管術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)；APACHEⅡ評分越高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率越高(HR=0.631，95%CI：0.405～0.983，P<0.05)

本研究多因素回歸分析顯示，食管癌患者術(shù)后入ICU治療可能是降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的獨(dú)立因素(HR=1.588，95%CI：1.147～2.199，P<0.01)。對于食管癌術(shù)后患者，嚴(yán)格按照臨床路徑操作(包括術(shù)后24 h的ICU監(jiān)護(hù)、ICU專職醫(yī)師的每日查房處理)能降低食管癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時間，減少醫(yī)療費(fèi)用[1-2]。

本研究的不足包括：本研究為單一中心回顧性研究；樣本量較小；缺少患者術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的資料。開展進(jìn)一步的大樣本、多中心研究，對于明確食管癌術(shù)后是否需要常規(guī)ICU治療很有必要。

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Influences of Admission to Intensive Care Unit on the Postoperative Complications in Patients with Esophageal Carcinoma

JUMinjie△ZHENGYijun△LINZongwu△*HEHongyuTUGuoweiXUSheng#YUANYunfeng*GEDi*LIUYujing☆LUOZheDepartmentofCriticalCareMedicine,*DepartmentofThoracicSurgery,#DepartmentofAnesthesiology,☆NursingDepartment,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective：To investigate the influence of admission to intensive care unit(ICU) on the postoperative complications in patients with esophageal carcinoma. Methods: A total of 391 patients with esophageal carcinoma confirmed by surgery in Department of Thoracic Surgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, from Jan 2009 to Dec 2009, were chosen.All the patients had clinical data and postoperative follow-up data in detail. Patients were divided into postoperative ICU group(treatment group) and postoperative general ward group(control group).The control group was further classified into control group A(without unplanned ICU admission) and control group B(with unplanned ICU admission) based on whether unplanned admission to ICU was conducted.The occurrence rates of postoperative complications were compared among the three groups. Logistic regression was performed in multivariate analysis of postoperative complications. Results: On Day 1 after surgery, the APACHE Ⅱ score was higher in treatment group than in control group I(P<0.05). However, there was no increase on rate of postoperative complications in treatment group. The APACHE Ⅱ score, as well as the occurrence rate of postoperative complications, was lower in control group A than those in control group B(P<0.01). The APACHE Ⅱ score in treatment group was higher than that in control group B(P<0.05). However, the occurrence rate of postoperative complications in treatment group was lower than that in control group B(P<0.01). On Day 1 after surgery, the higher the postoperative acute physiology and chronic health evaluation(APACHE)Ⅱ score was, the higher the occurrence rate of postoperative complications was(HR=0.631,95%CI: 0.405～0.983,P<0.05). Postoperative planned ICU admission could diminish postoperative complications, and it was the independent factor(HR=1.588,95%CI:1.147-2.199,P<0.01). Conclusions: If prompt admission to ICU for comprehensive treatment was conducted after esophageal cancer operation, the occurrence rate of complications could be reduced in esophageal cancer patients.

Key WordsEsophageal carcinoma；Intensive care unit；Postoperative complications

通訊作者金莉蓉，E-mail：jinlr99@163.com

中圖分類號R735.1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼A