未足月胎盤早剝保守治療的效果

王小蘭　王振玲

[摘要] 目的 探討未足月胎盤早剝行保守治療的臨床價值。 方法 選擇2004年1月～2014年6月煤炭總醫(yī)院住院收治0～Ⅰ級未足月胎盤早剝患者62例，根據(jù)治療方式的不同將其分為其保守治療34例，非保守治療28例。比較兩組患者的分娩方式和母嬰結(jié)局。 結(jié)果 與非保守治療組比較，保守治療組患者分娩孕齡延長，新生兒體重增加，新生兒重度窒息發(fā)生率和病死率降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。而兩組新生兒輕度窒息發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)后出血、彌散性血管內(nèi)凝血及急性腎功能衰竭的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 0～Ⅰ級未足月胎盤早剝患者可行保守治療，能夠延長孕齡，增加新生兒體重，減少重度窒息發(fā)生率，降低新生兒病死率。

[關(guān)鍵詞] 胎盤早剝；早產(chǎn)；保守治療；母嬰結(jié)局

[中圖分類號] R714.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）01（c）-0057-04

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤于胎兒娩出前，全部或部分從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。臨床表現(xiàn)為陰道出血、持續(xù)性下腹痛、血性羊水、胎心率異?；蛳В侨焉锿砥诘膰?yán)重并發(fā)癥，是造成孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的主要原因。國內(nèi)報道發(fā)病率為0.46%～2.1%[1]，國外報道發(fā)病率為0.49%～1.8%，占圍生兒病死率的10%～20%[2]。為預(yù)防母嬰不良結(jié)局的發(fā)生，既往通常認(rèn)為一旦發(fā)現(xiàn)胎盤早剝應(yīng)立即終止妊娠，但對于不滿37周的未足月胎盤早剝，如同時合并早產(chǎn)，其新生兒的病死率明顯增加[3]。為了延長孕齡，改善新生兒預(yù)后，北京市煤炭總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）對0～Ⅰ級未足月胎盤早剝患者行選擇性保守治療，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年1月～2014年6月我院收治未滿37周胎盤早剝患者82例，其中20例為Ⅱ～Ⅲ級胎盤早剝，孕婦出現(xiàn)休克和或胎兒宮內(nèi)窘迫甚至胎死宮內(nèi)，不在本次研究范圍，余62例病例為0～Ⅰ級胎盤早剝，納入本次研究。62例未足月0～Ⅰ級胎盤早剝患者按治療方法不同，分為兩組：非保守治療組：發(fā)現(xiàn)胎盤早剝后立即終止妊娠者28例；保守治療組：發(fā)生胎盤早剝后行保守治療48 h以上終止妊娠者34例。保守治療組孕婦年齡20～42歲，平均（33.6±4.4）歲；診斷胎盤早剝時孕齡（32.48±1.49）周；經(jīng)產(chǎn)婦10例，占29.41%；胎盤早剝分級0級3例（8.82%），Ⅰ級31例（91.18%）。非保守治療組孕婦年齡21～45歲，平均（35.6±3.2）歲；診斷胎盤早剝時孕齡（32.92±4.42）周；經(jīng)產(chǎn)婦9例，占32.14%；胎盤早剝分級0級1例（3.57%），Ⅰ級27例（96.43%）。保守治療組和非保守治療組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。分組前已充分告知患者及家屬兩種治療方式的利弊，并嚴(yán)格按照患者及家屬的意見選擇治療方式。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

胎盤早剝的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：根據(jù)高危因素，包括孕婦有血管病變、機械因素、子宮靜脈壓升高、高齡經(jīng)產(chǎn)婦等；臨床表現(xiàn)包括陰道出血、腹痛、子宮收縮、子宮壓痛、胎心率改變或消失；B超發(fā)現(xiàn)子宮壁與胎盤之間液性暗區(qū)、胎盤增厚，但B超檢查無異常發(fā)現(xiàn)也不能排除胎盤早剝；化驗檢查出現(xiàn)貧血、凝血功能障礙；分娩后檢查胎盤母體面有凝血塊及壓跡。

1.3 分級標(biāo)準(zhǔn)

胎盤早剝的分級參考中華醫(yī)學(xué)會制訂的胎盤早剝的臨床診斷及處理規(guī)范[5]，作為對病情的判斷與評估，分為4級。0級：胎盤后有小凝血塊，但無臨床癥狀；Ⅰ級：陰道出血，可有子宮壓痛和子宮強直性收縮，產(chǎn)婦無休克發(fā)生，無胎兒窘迫發(fā)生；Ⅱ級：可能有陰道出血，產(chǎn)婦無休克，有胎兒窘迫發(fā)生；Ⅲ級：可能有外出血，子宮強直性收縮明顯，觸診呈板狀，持續(xù)性腹痛，產(chǎn)婦發(fā)生出血性休克，胎兒死亡，30%的產(chǎn)婦有凝血功能指標(biāo)異常。

1.4 治療方法

1.4.1 保守治療組 ①保胎、抑制宮縮：25%硫酸鎂（北京益民藥業(yè)生產(chǎn)）20 mL加入5%葡萄糖液100 mL中靜脈滴注，30～60 min內(nèi)滴完，然后維持硫酸鎂1～2 g/h滴速至宮縮每20分鐘少于2次，每日總量不超過30 g。用藥過程中密切監(jiān)測呼吸、尿量、膝腱反射及血鎂濃度，如出現(xiàn)呼吸<16 次/min、尿量<25 mL/h、膝腱反射消失，應(yīng)立即停藥，并給鈣劑對抗，可將10%葡萄糖酸鈣溶于10%葡萄糖液10 mL中緩慢靜脈注射。②止血：止血三聯(lián)（包括酚磺乙胺45 mL+氨甲苯酸0.9 g+維生素C 2.5 g）加入5%葡萄糖液500 mL靜脈滴注。③糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟：地塞米松5 mg肌肉注射，每12小時1次，共4次。④積極治療合并癥，如妊高癥患者的鎮(zhèn)靜、解痙、降壓治療，胎膜早破預(yù)防感染治療等。⑤嚴(yán)密觀察孕婦生命體征及胎心、胎動變化，監(jiān)測宮高、腹圍，觀察陰道流血情況；每日行胎心監(jiān)護(hù)；3 d復(fù)查B超監(jiān)測胎盤剝離面積，胎盤后血腫增大程度或者胎盤增厚大小；實驗室監(jiān)測彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）全套指標(biāo)、血常規(guī)等。如出現(xiàn)宮底明顯增高、陰道流血增多、B超提示胎盤剝離面積明顯增大或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)時立即終止妊娠，否則保守治療至足月或胎肺成熟后終止妊娠。終止妊娠方式根據(jù)孕婦一般情況、胎兒宮內(nèi)狀況、產(chǎn)科條件及孕婦、家屬意見綜合考慮，首選陰道分娩，如病情加重、出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)程異常，立即行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

1.4.2 非保守治療組 給予靜脈注射地塞米松10 mg后，立即終止妊娠。對于宮口已開大，估計短時間內(nèi)可迅速分娩者，嚴(yán)密監(jiān)測下陰道試產(chǎn)，否則立即行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 保守治療組和非保守治療組發(fā)病高危因素的比較

比較保守治療組和非保守治療組患者的發(fā)病高危因素，包括外傷、妊高癥、胎膜早破、臍帶異?；蚱渌幻髟蛩急壤容^，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 保守治療組和非保守治療組新生兒情況的比較

比較保守治療組和非保守治療組新生兒出生體重，重度窒息發(fā)生率和病死率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），而比較兩組新生兒輕度窒息發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 保守治療組和非保守治療組分娩孕齡、剖宮產(chǎn)率及并發(fā)癥的比較

比較保守治療組和非保守治療組患者分娩孕齡，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），而兩組患者剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)后出血、DIC及急性腎功能衰竭的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

3討論

3.1未足月胎盤早剝行保守治療的必要性分析

當(dāng)未足月妊娠發(fā)生胎盤早剝時，胎盤后血腫刺激子宮肌層，引起子宮收縮常常導(dǎo)致早產(chǎn)。同時受傳統(tǒng)觀念影響，認(rèn)為胎盤早剝嚴(yán)重威脅母兒生命，一經(jīng)診斷，無論孕齡大小應(yīng)立即終止妊娠，故未足月胎盤早剝往往發(fā)生醫(yī)源性早產(chǎn)。據(jù)統(tǒng)計，胎盤早剝合并早產(chǎn)的發(fā)生率為65.8%[6]，是治療性早產(chǎn)的相關(guān)因素[7]。早產(chǎn)兒共同的生理特點是“四差”和“六低”，即呼吸、消化、腎功能及體溫調(diào)節(jié)功能較差和免疫、凝血、造血、物質(zhì)代謝、心血管及神經(jīng)調(diào)節(jié)能力低下。這些特點會導(dǎo)致早產(chǎn)兒出現(xiàn)新生兒呼吸窘迫綜合征、持續(xù)肺動脈高壓和壞死性小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥，甚至可危及生命[8]。胎盤早剝新生兒窒息率高，易出現(xiàn)酸中毒、貧血、電解質(zhì)紊亂、缺血缺氧性損害及凝血功能異常等并發(fā)癥，新生兒病死率增加[9]。未足月胎盤早剝發(fā)生早產(chǎn)時，早產(chǎn)兒固有的生理學(xué)特點和胎盤早剝病理生理學(xué)機制交互作用，一般胎盤早剝早產(chǎn)兒胎齡較小，出生體重較輕[10]，各器官發(fā)育不成熟，更易發(fā)生DIC、休克、新生兒呼吸窘迫綜合征、心肌損害、呼吸暫停、酸中毒、貧血等情況[11]，新生兒病死率明顯增加。要想改善胎盤早剝早產(chǎn)兒的預(yù)后，應(yīng)力爭在條件允許的情況下行保守治療，盡可能延長孕齡至足月或胎肺成熟。近年來隨著產(chǎn)科監(jiān)測手段的不斷提高，未足月胎盤早剝行保守治療也日漸受到中外學(xué)者的重視[12]。Seishi等[3]報道，在胎盤早剝治療中保守治療可以延長孕齡，增加出生體重，從而降低新生兒病死率。梁曉萍等[13]研究表明，未足月胎盤早剝保守治療組與立即終止妊娠的孕婦相比，孕齡明顯延長，新生兒病死率明顯減少，新生兒Apgar評分明顯改善，新生兒體重明顯增加，新生兒出生質(zhì)量得到提高。在本研究中，保守治療組分娩孕齡延長至35周左右，新生兒出生體重增加到2.3 kg左右，新生兒病死率明顯下降。和非保守治療組相比，保守治療組患者的分娩孕齡、新生兒出生體重、新生兒病死率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。因此，我們應(yīng)該摒棄既往認(rèn)為一旦發(fā)現(xiàn)胎盤早剝應(yīng)立即終止妊娠的傳統(tǒng)觀念，對于條件適合的未足月胎盤早剝患者行保守治療，延長孕齡，改善新生兒預(yù)后。

3.2 未足月胎盤早剝行保守治療的可行性分析

既往認(rèn)為一旦發(fā)現(xiàn)胎盤早剝應(yīng)立即終止妊娠的原因主要是為了預(yù)防胎死宮內(nèi)、新生兒窒息、新生兒死亡及產(chǎn)后大出血、DIC、急性腎功能衰竭、羊水栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。但實際上，0～Ⅰ級胎盤早剝剝離范圍較小，不足以影響胎兒血供[14]，且胎盤剝離有其自限性，小面積的出血可以自行停止，血液很快凝固，出血被吸收，或血液沿胎膜與宮壁間自子宮頸口流出，所以在無胎兒宮內(nèi)窘迫或孕婦危害時，可以行保守治療到胎兒成熟[15]。潘漢華[16]研究表明，孕中期Ⅰ度胎盤早剝患者在母兒條件良好的條件下可試用期待治療，以增加孕齡，提高胎兒的存活率。本研究也發(fā)現(xiàn)未足月胎盤早剝行保守治療后新生兒輕度窒息發(fā)生率并未增加，而新生兒重度窒息發(fā)生率、病死率反而下降，這可能與孕齡延長后，胎兒肺及身體各器官成熟度增加有關(guān)；同時產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后大出血、DIC和急性腎功能衰竭的風(fēng)險也并未增加。這表明未足月胎盤早剝行保守治療是安全、可行的。中華醫(yī)學(xué)會制訂的胎盤早剝的臨床診斷及處理規(guī)范也同樣指出對于小于34周的0～Ⅰ級胎盤早剝者可予保守治療[5]。但本研究樣本量有限，未足月胎盤早剝行保守治療的安全性還有待大樣本隨機試驗的進(jìn)一步證實。

3.3 胎盤早剝保守治療后分娩方式的選擇

胡橋飛等[17]研究胎盤早剝分娩方式時發(fā)現(xiàn)陰道分娩以輕型胎盤早剝?yōu)橹鳎?lt;35周母兒情況穩(wěn)定者可短期保胎促肺，視宮頸成熟情況選擇陰道分娩，如病情加重或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。本研究中未足月0～Ⅰ級胎盤早剝行保守治療34例，其中4例在保守治療過程中發(fā)現(xiàn)胎心異常立即行剖宮產(chǎn)；3例出現(xiàn)陰道出血量增多，考慮胎盤剝離進(jìn)一步加重立即剖宮產(chǎn)；10例保守治療至足月或促肺治療成熟后，因患者及家屬要求剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，余17患者保守治療足月后縮宮素引產(chǎn)或自然臨產(chǎn)后均予陰道試產(chǎn)。17例陰道試產(chǎn)孕婦順產(chǎn)14例，1例因出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫改行剖宮產(chǎn)，1例在產(chǎn)程中出現(xiàn)子宮放松差，陰道出血增多，考慮胎盤早剝加重改行剖宮產(chǎn)，另1例因產(chǎn)程異常行剖宮產(chǎn)。未足月0～Ⅰ級胎盤早剝的保守治療為陰道試產(chǎn)贏得了時間、創(chuàng)造了條件，和立即終止妊娠組相比剖宮產(chǎn)率有所下降。因胎盤早剝患者在陰道試產(chǎn)過程中胎盤剝離面可能進(jìn)一步剝離，在選擇陰道試產(chǎn)之前應(yīng)詳細(xì)告知患者及家屬，并在陰道試產(chǎn)過程中密切觀察患者的血壓、脈搏、子宮底高度，監(jiān)測胎心變化，一旦發(fā)現(xiàn)病情加重或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫征象，或產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

3.4未足月胎盤早剝行保守治療需要注意的問題

并不是所有的未足月胎盤早剝患者都適合行保守治療，必須嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。保守治療只適用于未足月的0～Ⅰ級胎盤早剝患者。對于Ⅱ～Ⅲ級胎盤早剝，孕婦已經(jīng)出現(xiàn)產(chǎn)前大出血、休克、DIC、胎兒宮內(nèi)窘迫甚至胎死宮內(nèi)，就不能行保守治療，而應(yīng)該盡快、果斷進(jìn)行剖宮產(chǎn)，以降低圍生兒病死率及避免發(fā)生嚴(yán)重的大出血，危及孕婦生命。在行保守治療之前，要與患者及家屬做好溝通，詳細(xì)告知行保守治療與立即終止妊娠各自的利弊及在保守治療過程中可能會出現(xiàn)的各種風(fēng)險，由患者及家屬充分知情的情況下，自愿選擇保守治療。在保守治療過程中，靜點硫酸鎂抑制宮縮以防胎盤進(jìn)一步剝離[18]；加用止血藥物控制出血；適時應(yīng)用地塞米松促胎肺成熟，地塞米松以肌注或靜脈注射為宜，禁止行羊膜腔注射，以免加重胎盤早剝；積極治療妊娠合并癥。本研究中對比兩組患者發(fā)病高危因素，包括外傷、妊高癥、胎膜早破、臍帶異?；蚱渌幻髟虿o明顯差異，表明無論哪種原因引起的胎盤早剝均可嘗試保守治療，但在胎盤早剝保守治療過程中要積極治療合并癥，如妊高癥鎮(zhèn)靜、解痙、降壓治療及胎膜早破預(yù)防感染治療等。同時在保守治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察孕婦的癥狀變化及胎心情況，每日復(fù)查胎心監(jiān)護(hù)，適時復(fù)查B超，準(zhǔn)確判斷終止妊娠的時機。一旦出現(xiàn)陰道出血增多，子宮張力高，凝血功能障礙及胎兒窘迫時，立即終止妊娠，而不能一味地為了延長孕齡，而忽視患者病情的變化，增加孕婦及胎兒的風(fēng)險。

總之，0～Ⅰ級未足月胎盤早剝行保守治療，可以延長孕齡，增加新生兒體重，減少重度窒息發(fā)生率，降低新生兒病死率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：117-118.

[2] Tikkanen M. Placental abruption：epidemiology，risk factors and consequences [J]. Acta Obstet Gynecol Scand，2011，90（2）：140-149.

[3] Seishi F，Hiroshi S，Tsuyomu I，et al. Is the perinatal outcome of placental abruption modified by clinical presentation？ [J]. J Pregnancy，2011，10（1）：1-5.

[4] 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：129-132.

[5] 鄒麗，楊慧霞，賀晶，等.胎盤早剝的臨床診斷及處理規(guī)范（第1版）[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2012，12：957-958.

[6] 朱曉敏.未足月胎盤早剝73例臨床分析[J].海峽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2011，17（5）：70-72.

[7] 陳海霞，孫波，駱秀翠.1421例治療性晚期早產(chǎn)的相關(guān)危險因素分析[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志：電子版，2014， 10（10）：71-74.

[8] 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：46-71，237，563.

[9] 楊璐，趙文利，李秋平，等.胎盤早剝新生兒臨床特點及凝血指標(biāo)分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（28）：3350-3352.

[10] 余深鎖，束龍文.胎盤早剝晚期早產(chǎn)兒臨床特征及應(yīng)對策略[J].中國基層醫(yī)藥，2014，21（7）：1074-1075.

[11] 王淑清，高文君，劉敬.胎盤早剝的危險因素分析及其早期診斷對母兒預(yù)后的影響[J].中國基層醫(yī)藥，2014，21（3）：415-417.

[12] 王彩霞.胎盤早剝保守治療的臨床研究[J].中國醫(yī)藥指南，2014，12（22）：193-194.

[13] 梁曉萍，陳玲，吳大保.胎盤早剝保守治療的臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（6）：457-460.

[14] 莊素蓮.88例不同孕齡胎盤早剝診治臨床分析[J].北華大學(xué)學(xué)報：自然科學(xué)版，2012，13（6）：664-667.

[15] 吳亞盤，張昌維.胎盤早剝136例分析[J].臨床與實踐，2010，14（5）：391-392.

[16] 潘漢華.孕中期I度胎盤早剝期待治療25例臨床分析[J].中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2013，20（12）：42-43.

[17] 胡橋飛，王欣.胎盤早剝分娩方式臨床探討[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2011，5（19）：5804-5807.

[18] 王甫娟.應(yīng)用硫酸鎂治療胎盤早剝124例臨床療效分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（19）：150-151.

（收稿日期：2014-10-28 本文編輯：任 念）