早期大骨瓣減壓治療大面積腦梗死的效果和預(yù)后影響因素

王文學(xué) 王建偉 康 新 伏光輝 李鳳利 劉宇梁

江蘇省連云港市東方醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇連云港 222042

大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死仍是一個(gè)有爭議的問題。危及生命的大面積腦梗死占中風(fēng)患者的10%～15%[1-2]。受到大面積腦梗死影響的患者尤其是相對年輕的患者，除了減少病死率，降低致殘率和提高生活質(zhì)量也是大骨瓣減壓術(shù)重要的目標(biāo)。連云港市東方醫(yī)院（以下簡稱“我院”）于2010年12月～2013年11月對60例大面積腦梗死患者實(shí)施大骨瓣減壓術(shù)治療，了解患者的生存、預(yù)后和神經(jīng)功能的情況，分析影響患者預(yù)后的因素?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 對象與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者經(jīng)積極內(nèi)科治療無效處于腦疝早期或前期[格拉斯哥昏迷量表評分（GCS）＞13分且無中線明顯移位及基底池受壓者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征惡化或者腦疝征象]；②CT見大面積腦梗死和水腫，中線結(jié)構(gòu)側(cè)移≥5 mm，基底池和側(cè)腦室受壓；③有意識障礙、肢體偏癱或早期小腦幕切跡疝表現(xiàn)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①近期有心肌梗死、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病昏迷等內(nèi)科疾病；②CT掃描示顱內(nèi)出血性病變及原發(fā)占位性病變；③腦疝晚期雙側(cè)瞳孔散大、對光反射消失、生命體征不穩(wěn)定；④嚴(yán)重的其他臟器病變。

1.3 對象及腦梗死判定方法

選擇我院大面積腦梗死60例為研究對象，對其實(shí)施大骨瓣減壓術(shù)治療。大面積腦梗死的判定：根據(jù)臨床神經(jīng)系統(tǒng)體征、彌散加權(quán)MRI掃描示梗死體積超過145 cm3或顱腦CT掃描顯示梗死超過大腦中動脈供血區(qū)的2/3（包括基底節(jié)區(qū)）或梗死超過大腦中動脈供血區(qū)的50%，伴或不伴大腦前或大腦后動脈供血區(qū)的梗死。腦梗死體積計(jì)算公式：梗死體積=長×寬×CT掃描陽性層數(shù)×π/6。

1.4 手術(shù)方法

采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)和硬腦膜成形術(shù)，顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)控，如果術(shù)后 ICP 超過 30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）進(jìn)行進(jìn)一步的前顳葉切除術(shù)，以降低ICP。骨瓣被植入患者的左側(cè)腹壁下，手術(shù)12周后再取出回植[3]。

1.5 觀察指標(biāo)及評價(jià)方法

患者入院時(shí)及術(shù)前記錄采用GCS評分。對患者術(shù)后7 d內(nèi)和在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）期間的意識水平進(jìn)行評估。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后30 d病死率和12個(gè)月（包含30 d內(nèi)死亡）的病死率。使用Barthel指數(shù)（BI）和格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）在隨訪12個(gè)月對神經(jīng)功能進(jìn)行評價(jià)。預(yù)后良好為BI≥60（中度殘疾到恢復(fù)良好），不良預(yù)后為 BI＜60（重度殘疾）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析來分析各預(yù)后影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料及手術(shù)情況

60例患者中男39例，女21例；年齡19～89歲，平均（62.7±13.9）歲；梗死范圍：41例患者只有大腦中動脈受到影響，19例患者大腦中動脈和大腦前動脈供血區(qū)受到影響。手術(shù)時(shí)間 （從腦梗死到手術(shù)）為（41.3±47.8）h，31 例患者 24 h 內(nèi)接受手術(shù)，其余 29 例均梗死超過24 h。20例（33.3%）患者在術(shù)前有腦疝征象。

2.2 患者存活率和預(yù)后因素

60例大面積腦梗死患者術(shù)后44例存活（73.3%），30 d病死率為20.0%（12例），12個(gè)月的病死率為26.6%（16例）。腦梗死后的第 7天蘇醒 34例（56.7%），平均 ICU 住院時(shí)間（15.5±11.0）d。 將存活者44例根據(jù) BI進(jìn)行分組，BI＜60組 15例，BI≥60組29例。單變量分析后的危險(xiǎn)因素為：年齡、血管分布區(qū)域（大腦中+大腦前）和腦疝征象（均P＜0.01）?；颊咝詣e、患側(cè)及ICU住院天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 大面積腦梗死手術(shù)患者BI指數(shù)分組比較[n（%）]

2.3 患者功能轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的影響因素

44例生存者平均隨訪時(shí)間為12個(gè)月，平均GOS評分為（3.3±1.7）分，平均 BI為（65.1±40.1）。29 例（65.9%）患者預(yù)后良好（BI≥60）。與不良預(yù)后（BI＜60）相關(guān)的變量是：年齡＞60歲（P＜0.01），第7天不能蘇醒（P ＜ 0.01），ICU 住院天數(shù)（P ＜ 0.01），腦疝征象（P ＜0.05）。對不良預(yù)后患者的Logistic回歸分析顯示，年齡＞60歲（P ＜ 0.01），手術(shù)時(shí)間超過 24 h（P ＜ 0.05）和治療前存在腦疝征象（P＜0.05）分別與不良預(yù)后（BI＜60）相關(guān)，見表 2。

表2 患者預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

大面積腦梗死患者的治療仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)可以減輕梗死腦組織產(chǎn)生的占位效應(yīng)，防止腦疝而死亡。幾項(xiàng)研究已經(jīng)表明，減壓手術(shù)可以將病死率從80%降到30%[4-5]。一些研究表明，腦梗死后24 h內(nèi)進(jìn)行減壓，病死率能夠進(jìn)一步減少至10%[6]。但是，術(shù)后患者的生活質(zhì)量問題一直存在爭議，需要關(guān)注的是有一部分生存下來的患者的生活質(zhì)量差到不可接受?；颊呱尜|(zhì)量的改善是標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在大面積腦梗死治療中的關(guān)鍵因素。許多神經(jīng)外科醫(yī)生不愿意對大面積腦梗死患者實(shí)施大骨瓣減壓術(shù)最主要的原因不是對生存的擔(dān)憂，而在于關(guān)注患者的生存質(zhì)量。目前的研究目的不僅要計(jì)算患者的病死率和功能評分，更要調(diào)查大面積腦梗死的獨(dú)立預(yù)后影響因素。

3.1 去骨瓣減壓手術(shù)

去骨瓣減壓術(shù)手術(shù)本身并不能減輕缺血腦組織的局部損傷，也不能改善腦梗死引起的神經(jīng)功能缺損，但去骨瓣后顱內(nèi)壓降低，可減輕或緩解由于顱內(nèi)壓升高引起的繼發(fā)性腦損傷。本研究采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)方法，尤其強(qiáng)調(diào)術(shù)中咬平前、中顱窩底，向后跨過頂結(jié)節(jié)，獲得充分減壓。咬除或磨平蝶骨嵴返折部，使側(cè)裂血管充分減壓，改善側(cè)裂供血和靜脈回流。術(shù)中是否切除缺血失活的腦組織仍有爭議，因?yàn)槟壳吧袩o有效的方法確定缺血壞死區(qū)和半暗區(qū)。本研究認(rèn)為，如腦組織腫脹明顯或有腦疝形成，可切除部分梗死區(qū)腦組織，以減輕顱內(nèi)壓，但應(yīng)慎用缺血腦組織切除術(shù)。也有報(bào)道應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓－顳肌貼敷術(shù)能降低病死率與致殘率[7]。

患者行去骨瓣減壓開顱后，將顱骨瓣埋藏保存于左下腹壁皮下，擇期取出自體顱骨瓣，采用鈦顱骨鎖固定于骨窗修補(bǔ)顱骨缺損。手術(shù)的關(guān)鍵是合理的骨瓣設(shè)計(jì)，應(yīng)根據(jù)腦梗死面積及中線結(jié)構(gòu)偏移情況，設(shè)計(jì)好足夠大的減壓骨瓣，避免因設(shè)計(jì)不合理而用咬骨鉗再次擴(kuò)大骨窗，造成以后回植的骨瓣不穩(wěn)定而導(dǎo)致骨吸收，影響愈合[3]。

3.2 預(yù)后因素

本次研究中，術(shù)后1個(gè)月和12個(gè)月患者的病死率分別為20.0%和26.6%，在國內(nèi)外各種報(bào)道的范圍（10%～30%）之內(nèi)。與病死率相關(guān)的因素是年齡、血管分布區(qū)域、腦疝征象以及手術(shù)時(shí)機(jī)。BI是評估腦卒中患者肢體殘疾最常用的量表，它評估患者自理和活動的能力，但是該指數(shù)對于患者語言功能、精神和心理狀態(tài)的評估是有限的。該指標(biāo)最大為100，并且大于60意味著患者具有中度至良好的功能。在本研究中，65.9%的患者預(yù)后良好。與神經(jīng)功能損害相關(guān)聯(lián)的因素是年齡、腦疝征象和手術(shù)時(shí)機(jī)。大面積腦梗死患者的年齡對預(yù)后的影響研究較少，有報(bào)道老年患者在實(shí)施了大骨瓣減壓術(shù)后病死率增加且預(yù)后較差，年齡超過60歲的患者中風(fēng)后功能恢復(fù)的可能性普遍下降[8]，因此年齡也是重要的預(yù)后因素。本研究證實(shí)，年齡為死亡和神經(jīng)功能損害預(yù)后的重要因素。死亡患者比較：年齡≥60歲的39例患者中10例（25.6%）死亡，年齡＜60歲的21例患者中2例（9.5%）死亡；預(yù)后良好（BI≥60）與年齡的關(guān)系：年齡≥60歲的26例患者中有12例（46.2%）預(yù)后良好，年齡＜60歲的18例患者中有17例（94.4%）預(yù)后良好。與過去的研究結(jié)果一致，年齡可能是決定哪些患者應(yīng)該接受大骨瓣減壓最重要因素[9]。

手術(shù)時(shí)機(jī)是大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死另一個(gè)關(guān)鍵因素，在大鼠大腦中動脈閉塞模型實(shí)驗(yàn)中[10]，早期大骨瓣減壓顯著降低病死率和減少梗死腦組織體積。Schwab等[11]發(fā)現(xiàn)腦梗死早期手術(shù)（梗死24 h內(nèi)）病死率（16%）較低且平均BI評分達(dá)到68，他們發(fā)現(xiàn)，31例患者中 26例（84%）BI≥60；腦梗死 6 h內(nèi)減壓術(shù)的病死率為8.3%、平均BI為70.0；腦梗死6 h后手術(shù)病死率為36.7%、平均BI為52.0。然而，F(xiàn)oerch等[10]發(fā)現(xiàn)手術(shù)的時(shí)間與病死率和神經(jīng)功能預(yù)后無關(guān)。在本研究中，24 h內(nèi)減壓顯著影響患者的病死率和和神經(jīng)功能預(yù)后，這一發(fā)現(xiàn)與以前的報(bào)道不符，這一矛盾有待通過進(jìn)一步的前瞻性和對照研究來解決。

盡管一些研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，腦疝臨床征象與大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死患者的神經(jīng)功能預(yù)后無明顯關(guān)聯(lián)[12-14]，但是按照常規(guī)邏輯，瞳孔不等表明腦疝會導(dǎo)致腦缺血，進(jìn)一步關(guān)聯(lián)到神經(jīng)功能預(yù)后更差，本研究認(rèn)為，在腦疝的臨床癥狀出現(xiàn)之前實(shí)施手術(shù)能夠減輕患者神經(jīng)功能的損害，本研究證實(shí)了這一點(diǎn)。對于早期治療，在臨床惡化之前的早期發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死是至關(guān)重要的。影像學(xué)檢查，包括磁共振成像與磁共振彌散加權(quán)圖像（DWI）、CT和臨床評價(jià)是必須的。本次研究使用的早期CT征象包括低密度區(qū)域或彌散加權(quán)MRI伴有臨床評價(jià)＞50%，診斷率滿意。

不止1支血管分布區(qū)（頸內(nèi)動脈梗死）和優(yōu)勢半球的大腦半球梗死往往因?yàn)轭A(yù)后指標(biāo)較差被視為大骨瓣減壓術(shù)的禁忌，然而，本研究中發(fā)現(xiàn)，有無這些指標(biāo)的患者生活質(zhì)量無顯著差異。類似的結(jié)果已經(jīng)由Schwab等[11]和Walz等[15]報(bào)道，這些研究結(jié)果表明，為大面積腦梗死患者實(shí)施大骨瓣減壓術(shù)治療是有效的。

3.3 總結(jié)

對大面積腦梗死患者實(shí)施大骨瓣減壓術(shù)應(yīng)在患者年齡小于60歲且梗死發(fā)生24 h內(nèi)進(jìn)行。年齡、手術(shù)時(shí)機(jī)和腦疝臨床征象的存在是影響病死率和神經(jīng)功能預(yù)后的因素[16-17]，而梗死的左右側(cè)和血管的分布區(qū)可能不會影響結(jié)果。相關(guān)的進(jìn)一步的前瞻性隨機(jī)對照研究是必要的，可以把研究的重點(diǎn)放在年輕患者并出現(xiàn)腦疝跡象之前早期手術(shù)等方面?？傊?，目前認(rèn)為早期大骨瓣減壓治療急性大面積腦梗死，可減少患者致殘率及病死率[18-19]，但對于減壓時(shí)機(jī)及減壓的適應(yīng)證仍然有一定爭議，還需要進(jìn)一步的對照研究。

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