改良小劑量骨水泥椎體成形術(shù)治療中老年胸腰椎病理性骨折150例

郜順興　王芳芳　田偉榮　楊中華　陳彥平　陶曉冰　褚定坤

[摘要] 目的 探討改良小劑量骨水泥椎體成形術(shù)（PVP）方法治療中老年胸腰椎病理性骨折的臨床效果及安全性。 方法 選擇2012年10月～2013年10月在滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院治療中老年胸腰椎病理性骨折患者300例，隨機(jī)分為兩組。治療組150例，采用改良小劑量骨水泥PVP方法；對(duì)照組150例，采用傳統(tǒng)PVP手術(shù)方法。觀察兩組患者治療前后疼痛視覺類比評(píng)分（VAS）、術(shù)中骨水泥使用量、手術(shù)時(shí)間、器械花費(fèi)等情況。 結(jié)果 兩組患者PVP技術(shù)操作成功率均為100%。治療組每節(jié)椎體平均手術(shù)時(shí)間為（22.23±3.57）min，對(duì)照組為（41.25±4.32）min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；治療組每節(jié)椎體注入骨水泥（2.45±0.32）mL，對(duì)照組為（4.17±0.57）mL，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后第3天，治療組VAS評(píng)分為（2.47±0.51）分，對(duì)照組為（2.51±0.48）分，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 改良小劑量骨水泥PVP治療方案不僅可以有效緩解患者臨床癥狀，減少PVP相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)縮短了手術(shù)操作時(shí)間，簡化了手術(shù)操作步驟，節(jié)約治療費(fèi)用，是治療中老年胸腰椎病理性骨折安全、有效、可行、值得推廣的方法。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮椎體成形術(shù)；骨水泥；技術(shù)改良

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）01（c）-0033-04

人口老齡化是導(dǎo)致中老年人病理性骨折發(fā)病率、致殘率、致死率升高重要的原因，由于人口結(jié)構(gòu)的改變，平均壽命延長，已經(jīng)成為一個(gè)日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。此類患者數(shù)量的大量增加，也使得其治療方式、方法越來越多地受到臨床醫(yī)師的關(guān)注。作為可以快速緩解椎體壓縮骨折患者疼痛癥狀的有效方法，經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplas，PVP）這幾年在臨床上得到廣泛應(yīng)用，但在臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的PVP穿刺技術(shù)操作程序復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長，器械繁多，費(fèi)用昂貴。同時(shí)為了追求大劑量的骨水泥灌注，增加了骨水泥的滲漏風(fēng)險(xiǎn)。本組在臨床應(yīng)用基礎(chǔ)上，結(jié)合中老年人病理性骨折特點(diǎn)，采用以PVP穿刺技術(shù)理論為指導(dǎo)，采用經(jīng)一側(cè)椎弓根入路，省略簡化造影、氣囊加壓、骨水泥槍注入等其他操作過程，為微創(chuàng)治療胸腰椎病理骨折提供了一套操作簡潔、風(fēng)險(xiǎn)低、安全性更高、花費(fèi)少好的方法，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年10月～2013年10月在滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院治療的中老年胸腰椎體病理性骨折患者300例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組各150例。兩組患者的一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法

治療組：術(shù)前常規(guī)進(jìn)行X線、CT或MRI檢查，了解病變節(jié)段椎體具體情況，在其體表皮膚上進(jìn)行相關(guān)標(biāo)記。常規(guī)備皮，按需準(zhǔn)備手術(shù)器械。穿刺點(diǎn)采用局部浸潤麻醉，患者取俯臥位，在其胸部兩側(cè)和髂嵴下墊軟枕，使腹部懸空。應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀器，實(shí)時(shí)監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征。采用椎弓根入路，在C形臂X線機(jī)透視下確定椎弓根的體表位置，常規(guī)消毒、鋪巾。穿刺點(diǎn)位于患椎棘突旁開2～3 cm處，正位透視下置入l枚穿刺針，針尖位于椎弓根體表投影外上緣（左側(cè)為10點(diǎn)鐘位置，右側(cè)為2點(diǎn)鐘位置），穿刺角度與人體矢狀面成15°～20°角。正位透視下針尖位于椎弓根影內(nèi)側(cè)緣、側(cè)位透視下至椎體后緣；經(jīng)一側(cè)椎弓根入路，至椎體中前1/3；撤出穿刺針針芯，將攪拌均勻的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥用1 mL皮試用廣口注射器注入，注入骨水泥量在1.5～3 mL，透視下證實(shí)骨水泥彌散情況良好后，撤出穿刺針，穿刺點(diǎn)壓迫止血，無菌敷料包扎。

對(duì)照組：術(shù)前準(zhǔn)備及穿刺針置入方法同治療組。將穿刺針經(jīng)一側(cè)椎弓根入路，置入至椎體中前1/3；撤出穿刺針置入導(dǎo)針。沿導(dǎo)針方向鑿出通道，撤出導(dǎo)針，置入球囊，持續(xù)透視下注入造影劑，緩慢擴(kuò)張球囊，椎體高度恢復(fù)滿意后抽出造影劑、撤出球囊，采用骨水泥推桿注入聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥4.5～5.0 mL。透視下證實(shí)骨水泥彌散情況良好后，撤出骨水泥推桿。穿刺點(diǎn)壓迫止血，無菌敷料包扎。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后平臥2～4 h。密切觀察患者各項(xiàng)生命體征變化，了解其雙下肢感覺及運(yùn)動(dòng)功能等情況；術(shù)后第1天復(fù)查患處正側(cè)位X線片，對(duì)骨水泥分布情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，囑患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，并在圍腰保護(hù)下開始練習(xí)下床行走，治療期間囑患者忌服非甾體藥物。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)操作時(shí)間、骨水泥注入量；觀察并記錄所有手術(shù)過程中X線照射次數(shù)；應(yīng)用VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定疼痛程度，其中0分為無痛，10分為最嚴(yán)重，分別記錄所有手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后第3天的VAS評(píng)分；通過X線評(píng)價(jià)骨水泥滲漏情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料用Ridit檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，兩組患者PVP技術(shù)操作成功率均為100%。

2.1 手術(shù)時(shí)間及骨水泥注入量比較

治療組手術(shù)時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療組骨水泥用量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 手術(shù)治療前后VAS評(píng)分的變化情況

治療前治療組與對(duì)照組VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 1.71，P > 0.05）。術(shù)后3 d治療組VAS評(píng)分與對(duì)照組VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 0.80，P > 0.05），說明兩組患者治療后3 d改善情況一致。見表3。

2.3 不良反應(yīng)和并發(fā)癥

兩組患者均無嚴(yán)重心跳呼吸驟停、無骨水泥進(jìn)入椎管等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，兩組患者在骨水泥注入過程中均有不同程度血壓下降、心率加快等一過性反應(yīng)，經(jīng)麻醉師給予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)嚴(yán)重骨水泥相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，我國人均壽命逐漸延長，胸腰椎病理骨折的發(fā)病率明顯增加。傳統(tǒng)治療方法包括保守治療和手術(shù)切開復(fù)位固定。但保守治療需要較長時(shí)間，對(duì)于老年患者并不適宜，易引起骨量的進(jìn)一步丟失、肺炎、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，增加了治療的風(fēng)險(xiǎn)；手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定由于創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，加上患者往往年齡高，耐受能力差，因此臨床較少采用[1]。PVP和椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）[2]問世以來，其不僅具有簡單實(shí)用、能迅速緩解患者痛苦等的優(yōu)點(diǎn)[3]，而且還能防止病椎的進(jìn)一步坍塌、變扁，恢復(fù)病椎的部分高度及脊柱的功能，并能改善脊柱的后凸畸形，在臨床迅速推廣應(yīng)用[4-5]；但在臨床中PVP和（或）PKP穿刺技術(shù)程序復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長，器械繁多、費(fèi)用昂貴[6]，同時(shí)由于手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中需多次透視確定進(jìn)針點(diǎn)位置等，醫(yī)生在X光射線下暴露時(shí)間長，對(duì)醫(yī)生、患者身體輻射較大[7]；另外，部分醫(yī)生追求大劑量的骨水泥灌注，增加了骨水泥的滲漏風(fēng)險(xiǎn)，并且過度骨水泥注入導(dǎo)致病椎的剛度及強(qiáng)度的增加，使相鄰椎體的骨折發(fā)生率的增高[8]。陳惠國等[9]通過術(shù)后3年隨訪發(fā)現(xiàn)，PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折早期效果確實(shí)，但中期強(qiáng)化椎體高度逐漸降低，疼痛癥狀不同程度加劇，再骨折比例較高，尤其鄰椎退變骨折明顯。吳耀等[10]研究顯示PVP和PKP均能明顯緩解骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者的疼痛，完全或部分恢復(fù)患者的日常生活功能；術(shù)后1、2周及1年各時(shí)間段的VAS、BI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。李軍等[11]通過對(duì)PVP與PKP治療椎體壓縮性骨折療效的15篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，PVP與PKP治療椎體壓縮性骨折在緩解疼痛和骨水泥滲漏上無明顯的區(qū)別，在矯正Cobb角度上，椎體后凸成形術(shù)具有優(yōu)越性。最后，臨床上就選擇單、雙側(cè)椎弓根入路骨水泥注入存在一定的分歧，雙側(cè)椎弓根穿刺入路PVP技術(shù)優(yōu)點(diǎn)[12]：骨水泥滲漏率低，骨水泥注入量大。單側(cè)入路優(yōu)點(diǎn)[13]：手術(shù)時(shí)間短、患者耐受性更好。有研究顯示[14]雙側(cè)與單側(cè)入路在疼痛緩解、脊柱功能和后凸角度恢復(fù)等方面，無明顯差異。有學(xué)者通過實(shí)驗(yàn)研究及經(jīng)過生物力學(xué)測試結(jié)果顯示單、雙側(cè)椎弓根入路PKP均能恢復(fù)椎體的剛度和強(qiáng)度[15-16]。

筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，胸腰椎病理骨折多數(shù)為中老年患者，特別以老年患者居多，且均具有以下臨床特征：①伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病較多，病情不穩(wěn)定，多合并高血壓、冠心病、心功能不全、糖尿病等，需要盡量節(jié)約手術(shù)時(shí)間。②治療目的明確且單一：緩解疼痛。由于老齡患者預(yù)期壽命相對(duì)較短，活動(dòng)量相對(duì)較少，對(duì)于椎體壓縮塌陷后發(fā)生的繼發(fā)性畸形改變?nèi)绾笸够蔚扔休^大的接受范圍，因此不需要苛求使用球囊恢復(fù)椎體原始高度。③多合并骨質(zhì)疏松，椎體中空現(xiàn)象嚴(yán)重。因此，即使不使用球囊擴(kuò)張，骨水泥注入過程順利，且骨水泥在椎體內(nèi)分散良好，由于未追求大劑量骨水泥注入，并未增加骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。并且，如強(qiáng)行大劑量骨水泥注入并恢復(fù)椎體高度，可導(dǎo)致椎體剛度增加，進(jìn)而導(dǎo)致鄰近椎體發(fā)生應(yīng)力性骨折風(fēng)險(xiǎn)大增。

針對(duì)中老年胸腰椎病理骨折患者以上特點(diǎn)，本課題組不斷研究和改良PVP手術(shù)方式，采用以PVP穿刺技術(shù)理論為指導(dǎo)，采用經(jīng)一側(cè)椎弓根入路，省略簡化造影、氣囊加壓、骨水泥槍注入等其他操作過程，僅用1 mL皮試廣口注射器將骨水泥注入，注入骨水泥量在1.5～3.0 mL。理論上來講，注入更多的骨水泥，在疼痛緩解程度上應(yīng)比少量骨水泥更加明顯，持續(xù)時(shí)間更加長久[17-18]。然而本研究發(fā)現(xiàn)，改良PVP小劑量骨水泥在減輕患者的胸背部疼痛方面與傳統(tǒng)PVP技術(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；而在手術(shù)操作時(shí)間、骨水泥使用量方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；由于手術(shù)操作步驟的簡化，減免醫(yī)療器械球囊、骨水泥推桿等的使用，使患者住院費(fèi)用明顯下降，平均節(jié)約住院費(fèi)用達(dá)1/3。研究顯示改良小劑量骨水泥PVP技術(shù)不僅可以有效緩解患者臨床癥狀，減少PVP相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)縮短了手術(shù)操作時(shí)間，簡化了手術(shù)操作步驟，節(jié)約醫(yī)用材料、降低病人的費(fèi)用，在很大程度上減少了患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高了臨床療效。

手術(shù)技巧及術(shù)后治療：用1 mL注射器推注骨水泥過程，要緩慢進(jìn)行，以骨水泥在“牙膏”期為佳，推注過程中應(yīng)不斷在透視監(jiān)視下進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)骨水泥有滲漏傾向時(shí)立即停止推注，待骨水泥稍微凝固后再繼續(xù)推注；骨水泥凝固前將穿刺針針芯插入穿刺針，并旋轉(zhuǎn)穿刺針數(shù)圈，使之與骨水泥徹底分離后再拔出，避免出現(xiàn)骨水泥“拔絲”現(xiàn)象[19]。術(shù)后給予常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療并保持適度活動(dòng)量。Zafeiris等[20]研究發(fā)現(xiàn)，椎體成形術(shù)術(shù)后再骨折患者其體內(nèi)25羥-維生素D含量明顯低于未發(fā)生再骨折患者，認(rèn)為維生素D缺乏是PKP術(shù)后再發(fā)骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Rad等[21]研究發(fā)現(xiàn)椎體成形術(shù)術(shù)后常規(guī)功能鍛煉并沒有增加再骨折的風(fēng)險(xiǎn)，因此建議進(jìn)行適當(dāng)功能鍛煉。

綜上所述，改良小劑量骨水泥PVP能夠有效緩解患者的腰背部疼痛等癥狀，具有手術(shù)操作簡單、組織創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-10-02 本文編輯：蘇 暢）