食管癌術(shù)后心律失常危險(xiǎn)因素分析

沈偉忠，　黃建峰

作者單位： 210009　江蘇　南京， 江蘇省腫瘤醫(yī)院　胸外科

第一作者： 沈偉忠，男，主治醫(yī)師，研究方向：胸外科疾病的診治，E-mail：swzfrank@163.com

臨床與基礎(chǔ)研究

食管癌術(shù)后心律失常危險(xiǎn)因素分析

沈偉忠，黃建峰

作者單位： 210009江蘇南京， 江蘇省腫瘤醫(yī)院胸外科

第一作者： 沈偉忠，男，主治醫(yī)師，研究方向：胸外科疾病的診治，E-mail：swzfrank@163.com

【摘要】目的探討食管癌手術(shù)后發(fā)生心律失?；颊叩奈ｋU(xiǎn)因素，為防治該并發(fā)癥提供依據(jù)。方法對(duì)2013年全年江蘇省腫瘤醫(yī)院行手術(shù)切除的312例原發(fā)性食管癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧，對(duì)術(shù)后心律失常發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素和多因素分析。結(jié)果患者術(shù)后心律失常的發(fā)生率為15.7%。單因素分析提示術(shù)后肺功能不全、術(shù)后輸血2個(gè)變量是食管癌術(shù)后發(fā)生心律失常的危險(xiǎn)因素;多元回歸分析結(jié)果提示術(shù)后肺功能不全為食管癌術(shù)后發(fā)生心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理對(duì)減少心律失常的發(fā)生具有重要作用。

【關(guān)鍵詞】手術(shù)；食管癌；心律失常；術(shù)后并發(fā)癥

心律失常是食管癌術(shù)后較常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率在國內(nèi)外的報(bào)道中差異較大，一般在13%~40%[1-3]。本研究通過對(duì)312例食管癌手術(shù)患者資料的收集與整理，分析發(fā)生術(shù)后心律紊亂的常見相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防此并發(fā)癥的發(fā)生提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

收集我院胸外科110病區(qū)2013年全年收治并接受手術(shù)治療的原發(fā)性食管癌患者的臨床資料，將術(shù)前即存在心律失常的患者排除在外，共入組312例。所有患者均在術(shù)前經(jīng)胃鏡活檢病理明確診斷。其中男患者252例，女患者60例；年齡42~81歲，平均年齡(61.4±6.8)歲。

1.2方法

312例患者采用的手術(shù)方式：傳統(tǒng)開放切口270例；微創(chuàng)切口42例。將性別、年齡、高血壓、既往心臟病史、術(shù)前治療、術(shù)前血鉀水平、術(shù)前心臟準(zhǔn)備、術(shù)前肺功能、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、吻合部位、術(shù)中出血量、術(shù)后輸血、術(shù)后肺功能不全等14個(gè)因素作為觀察指標(biāo)。肺功能不全的臨床主要表現(xiàn)為：胸悶氣促、呼吸頻率增快、呼吸困難；肺部聽診呼吸音降低或消失，或聞及散在或滿布哮鳴音、啰音。診斷標(biāo)準(zhǔn)：血氧飽和度(SpO2)<90%，呼吸頻率(RR)>25次/分，氧分壓(PaO2)<80 mmHg和(或)二氧化碳分壓(PaCO2)>45 mmHg，均達(dá)不到呼吸衰竭的臨床標(biāo)準(zhǔn)。

術(shù)后以心電監(jiān)護(hù)儀行持續(xù)監(jiān)測(cè)，并經(jīng)心電圖確定心律失常情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)所有研究變量進(jìn)行Logistic回歸分析，以確定獨(dú)立危險(xiǎn)因素；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

全組312例患者術(shù)后發(fā)生心律失常的有49例，發(fā)生率為15.7%。其中，室性心動(dòng)過速4例；室上性心動(dòng)過速及血房性早搏或心房纖顫37例；竇性心動(dòng)過速8例。發(fā)生心律失常的時(shí)間最常見的是術(shù)后第1天，占49.0%(24/49)，其次是第2天，占44.9%(22/49)，發(fā)生在第3天和第4天的總共僅3例，占6.1%。持續(xù)發(fā)作1天者10例，2天者24例，3天者14例，4天者1例。對(duì)心律失常的治療是在排除輸血輸液反應(yīng)及容量不足引起的情況下，使用西地蘭治療26例，7例有效；使用普羅帕酮治療33例，23例有效；使用胺碘酮治療7例，6例有效。有38例使用上訴兩種或兩種以上藥物后病情得到控制或緩解。

單因素分析結(jié)果提示術(shù)后肺功能不全和術(shù)后輸血對(duì)術(shù)后發(fā)生心律失常的影響存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1　術(shù)后心律失常組與無心律失常組患者相關(guān)危險(xiǎn)因素的比較

續(xù)表1

相關(guān)因素心律失常組n=49無心律失常組n=263t/χ2值P值術(shù)前治療0.0040.948 有15 無48258術(shù)前血鉀水平0.1430.705 <4mmol/L1784 ≥4mmol/L32179術(shù)前心臟準(zhǔn)備0.1660.683 <3d34190 ≥3d1573術(shù)前肺功能1.1400.286 正常49257 異常06手術(shù)時(shí)間(min)284.29273.61-0.8940.372吻合部位1.9290.381 弓上24345 弓下204術(shù)后肺功能12.3430.000 正常34233 不全1530手術(shù)方式1.5440.214 傳統(tǒng)開胸45224 微創(chuàng)手術(shù)439術(shù)中出血量(ml)252.04218.25-1.7610.079術(shù)后輸血6.3280.012 有2585 無24178

對(duì)上述變量行多因素分析，使用多元逐步回歸法，結(jié)果顯示僅術(shù)后肺功能不全這一變量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示肺功能不全是食管癌術(shù)后發(fā)生心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3討論

心律失常是食管癌術(shù)后比較常見的一類并發(fā)癥，僅次于肺部并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至并發(fā)心力衰竭，不少研究對(duì)其發(fā)生的影響因素進(jìn)行了探討。結(jié)合心臟生理病理及食管癌手術(shù)過程，對(duì)心律失常發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)已比較統(tǒng)一，主要可以歸納為以下幾點(diǎn)：(1)迷走神經(jīng)損傷所致的心臟神經(jīng)叢損傷，可導(dǎo)致心肌細(xì)胞對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性改變，增加心肌組織不應(yīng)期的不一致性，易產(chǎn)生折返運(yùn)動(dòng)和觸發(fā)激動(dòng)。(2)缺血缺氧所致的心排出量及心肌收縮力均明顯降低，心肌細(xì)胞不應(yīng)期相對(duì)延長，自律性增高，易產(chǎn)生興奮折返而發(fā)生心律失常。(3)手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛刺激導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性過高時(shí)，心肌細(xì)胞電生理特性因自律性增高，折返形成，觸發(fā)激動(dòng)易產(chǎn)生心律失常。(4)電解質(zhì)紊亂，特別是低血鉀、低血鎂等，使心肌自律性、興奮性、傳導(dǎo)性顯著增強(qiáng)。(5)心臟本身功能狀態(tài)，影響因素如年齡，既往心血管病史、放化療史等。

有研究[4]發(fā)現(xiàn)，中上段食管癌患者發(fā)生心律失常的機(jī)會(huì)更多，但原因可能和手術(shù)時(shí)間、手術(shù)范圍等相關(guān)。也有人認(rèn)為，弓上吻合者對(duì)肺及呼吸影響較大，同時(shí)神經(jīng)的破壞位置越高對(duì)心臟迷走神經(jīng)叢的損傷越大，而相關(guān)迷走神經(jīng)興奮性的改變引起心肌細(xì)胞對(duì)內(nèi)源性兒茶酚胺的反應(yīng)改變，易誘發(fā)心律失常[5]。在我們的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，心律失常在弓上吻合者中較多見，但這與手術(shù)時(shí)間、出血量、創(chuàng)傷等同樣關(guān)聯(lián)，因此未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。目前，食管癌微創(chuàng)手術(shù)已得到越來越多的術(shù)者認(rèn)同，特別是對(duì)于一些老年患者來說，新技術(shù)的應(yīng)用有利于減少術(shù)后心肺并發(fā)癥的發(fā)生[6]。我科開展胸腹腔鏡食管癌手術(shù)時(shí)間不長，技術(shù)熟練度欠缺，病例數(shù)較少，有待進(jìn)一步觀察。

術(shù)中失血多及術(shù)后輸血等因素影響血容量的穩(wěn)定，血容量不穩(wěn)定導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，使心肌細(xì)胞自律性增高，同時(shí)心肌細(xì)胞對(duì)缺血非常敏感，易導(dǎo)致心律失常。因此，減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷、控制出血、維持血容量穩(wěn)定對(duì)減少術(shù)后心律失常發(fā)生率很有意義。

高齡患者的竇房結(jié)自律性明顯降低，而既往有心血管病和放療史的患者由于心肌細(xì)胞病理改變或傳導(dǎo)阻滯的原因更容易發(fā)生心律失常[7]，因此術(shù)前對(duì)此類有潛在風(fēng)險(xiǎn)病例應(yīng)進(jìn)一步完善檢查并加強(qiáng)心肌營養(yǎng)支持。

缺氧所致的心律失常在臨床上較為常見，術(shù)前肺功能檢查異常者往往存在小氣道阻塞性改變，在術(shù)后容易出現(xiàn)排痰困難，通氣血流異常，進(jìn)而導(dǎo)致低氧血癥，誘發(fā)心律失常。食管癌手術(shù)后良好的呼吸道管理，積極有效的咳嗽排痰對(duì)減少術(shù)后呼吸功能不全，避免心律失常的發(fā)生具有重要意義，同時(shí)良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛有助于提高患者的依從性。

由于食管癌患者術(shù)前常有進(jìn)食梗阻，致攝入不足，術(shù)中術(shù)后體液大量丟失，易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，尤其是低血鉀。而術(shù)前血鉀作為較常見指標(biāo)存在不確定性，在心律失常時(shí)測(cè)定血鉀水平被認(rèn)為更具實(shí)際意義[8]。在本研究中，結(jié)果雖未能提示術(shù)前血鉀水平具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在臨床工作中可以看到一些病例在常規(guī)抗心律失常藥物治療無效時(shí)，補(bǔ)鉀(或鎂)能得到良好效果。

總之，為減少食管癌術(shù)后心律失常的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)完善心肺功能檢查，加強(qiáng)呼吸功能鍛煉和心肌營養(yǎng)及代謝支持，術(shù)中減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，做好術(shù)后鎮(zhèn)痛處理，及時(shí)糾正血容量不足、電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡等。督促做好術(shù)后咳嗽排痰。心律失常一旦發(fā)生，首先應(yīng)排除輸血輸液反應(yīng)引起的可能，之后，根據(jù)心律失常的類型，針對(duì)性用藥。

參考文獻(xiàn)：

[1]Xue L，Pan T，Xu Z，et al. Multi-Factor investigation of early postoperative cardiac arrhythmia for elderly patients with esophageal or cardiac carcinoma transtho-racic esophagectomy[J].World J Surg，2009，33(12)：2615-2619.

[2]Ahn HJ，Sim WS，Shim YM，et al. Thoracic epidural anesthesia does not improve the incidence of arrhythmia after transthoracic esophagectomy[J].Eur J Cardiothorac Surg，2005，28(1)：19-21.

[3]王蓉. 473例食管癌患者術(shù)后心律失常相關(guān)因素分析[J]. 實(shí)用心電學(xué)雜志，2014，23(6)：429-432.

[4]Cheng BC，Xia J，Shao K，et al. Surgical treatment for upper or middle esophageal carcinoma occurring after gastrectomy: a study of 52 cases[J]. Dis Esophagus，2005， 18(4):239-245.

[5]許冰. 食管癌、賁門癌術(shù)后心律失常的原因分析[J]. 腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2012，25(1)：40-42.

[6]Collins G，Johnson E，Kroshus T，et al. Experience with minimally invasive esophagectomy[J]. Surg Endosc，2006，20(2)：298-301.

[7]蔣國梁. 現(xiàn)代腫瘤放射治療學(xué)[M].上海:上?？萍汲霭嫔纾?003：434-437.

[8]馮光強(qiáng)，楊再珍，范書潤，等. 227例食管癌術(shù)后心律失常的原因分析及預(yù)防[J].河南外科學(xué)雜志，2007，13(2)：22-23.

Analysis of the risk factors of postoperative arrhythmia in patients with esophageal carcinomaSHENWeizhong，HUANGJianfeng.(Departmentofchestsurgery,JiangsuCancerHospital,Nanjing210009,China)

Correspondingauthor:SHENWeizhong，E-mail:swzfrank@163.com

Abstract：ObjectiveTo investigate the possible risk factors of postoperative arrhythmia in patients with esophageal carcinoma resection to provide a basis for prevention and treatment of arrhythmia. MethodsWe restrospectively analyzed the data for 312 patients who underwent esophageal cancer in 2013. The risk factors of postoperative arrhythmia were studied by single and multiple factor analysis.ResultsThe occurrence of arrhythmia after surgery is 15.7%. The results of logistic regression analysis showed that arrhythmia was associated with postoperative pulmonary dysfunction,and blood transfusion after surgery (P<0.05 for all). multiple regression analysis pointed out that postoperative pulmonary dysfunction was independent risk factor of postoperative arrhythmia.ConclusionsStrengthening the management of respiratory tract makes for reducing the occurrence of arrhythmia.

Keywords：Surgical management；Esophageal carcinoma；Arrhythmia；Postoperative complications

[收稿日期：2015-08-20][本文編輯：李筱蕾]

文章編號(hào)：1674-4136(2015)06-0384-03

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2015.06.013

通訊作者：沈偉忠，E-mail：swzfrank@163.com