老年2 型糖尿病患者生命質(zhì)量的影響因素分析

石 勱 ，朱燕波，許美艷，張 茜，林 兵，于永超，馬小陶

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京 100029;2中日友好醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，北京 100029;3航天中心醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，北京 100049;4北京順義區(qū)醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，北京 101300)

隨著人口年齡結(jié)構(gòu)的老齡化，糖尿病(diabetes mellitus，DM)的患病率也在增高［1］，老年糖尿病95%為2 型糖尿病 (type 2 diabetes mellitus，T2DM)，2007—2008年調(diào)查發(fā)現(xiàn)，60 歲以上的老年糖尿病患病率超過(guò)20%［2］。T2DM 的患病率、致殘率和病死率以及對(duì)人體健康的危害程度居慢性非傳染性疾病的第三位，給患者及家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響了糖尿病患者的生命質(zhì)量(Quality of life，QOL)，必須引起高度重視［3］。為了解T2DM 老年患者的QOL 及其影響因素，以確保后續(xù)治療對(duì)QOL 的正向影響，本文以SF-36 量表(medical outcome short-form 36 item health survey，SF-36)［4］作為評(píng)價(jià)工具進(jìn)行研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2013年6月—2014年5月在北京市中日友好醫(yī)院、航天中心醫(yī)院、順義區(qū)醫(yī)院3 家醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科首次就醫(yī)的T2DM 老年患者，口頭告知患者研究目的及流程，取得其知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)制訂的T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)(2010)［5］;(2)年齡≥60 周歲，能完成問(wèn)卷調(diào)查;(3)糖尿病診斷≤3 個(gè)月;(4)北京地區(qū)常住居民。本研究納入符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象1 740 名，年齡60～92 歲，平均年齡67.38 ±5.81 歲;男性926 名、女性814 名;已婚(含再婚)1 554 名、未婚(含離婚)186 名;文化程度初中及以下867 名、高中及中專(zhuān)409 名、大專(zhuān)及以上464 名;864 名患者家庭人均月收入＜2 500 元、876 名患者家庭人均月收入≥2 500 元。

1.2 調(diào)查內(nèi)容和方法

1.2.1 一般情況調(diào)查 經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員使用統(tǒng)一的問(wèn)卷與研究對(duì)象進(jìn)行面對(duì)面的問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容包括人口社會(huì)學(xué)特征、生活習(xí)慣、糖尿病合并慢性病情況等。

1.2.2 身體測(cè)量 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員采用標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)方法進(jìn)行人體測(cè)量，包括身高 (height，H)、體重(weight，W)、腰圍(waist circumference，WC)、臀圍(hip circumference，HC)，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)=體重(kg)/身高2(m2)，腰臀比(waist height ratio，WHR)=腰圍(cm)/臀圍(cm)。

1.2.3 QOL 調(diào)查 采用SF-36 量表從生理機(jī)能(physical functioning，PF)、生理職能(role physical，RP)、軀體疼痛(bodily pain，BP)、一般健康狀況(general health，GH)、精力(vitality，VT)、社會(huì)功能(social functioning，SF)、情感職能(role motional，RE)以及精神健康(mental health，MH)等8 個(gè)方面全面概括了被調(diào)查者的QOL。其中，PF、RP、BP、GH 屬于生理(physical component summary，PCS)領(lǐng)域;VT、SF、ER、MH 屬于心理(mental component summary，MCS)領(lǐng)域。問(wèn)卷的計(jì)分是先計(jì)算原始分?jǐn)?shù)，再用標(biāo)準(zhǔn)化公式計(jì)算轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)。每一方面、各個(gè)領(lǐng)域最大可能評(píng)分為100 分、最小可能評(píng)分為0 分。得分越高，所代表的生命質(zhì)量越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，QOL 評(píng)分以(±S)表示，兩組間的比較采用t 檢驗(yàn)，多組間的比較采用方差分析(One-Way ANOVA)，或2個(gè)(多個(gè))獨(dú)立樣本的非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。患者QOL 評(píng)分與各影響因素間的分析用多元線性回歸分析，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 老年T2DM 患者QOL 與中國(guó)糖尿病常模的比較

本研究1 740 例老年T2DM 患者QOL 較中國(guó)一般人群［4］較低，較中國(guó)糖尿病常模［6］也低。表1 顯示了老年T2DM 患者與中國(guó)一般人群及中國(guó)糖尿病常模［4］的比較情況。老年患者與一般人群比較，除MH 外，患者的PF、RP、BP、GH、VT、RE 等7 個(gè)方面以及PCS、MCS領(lǐng)域評(píng)分均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。老年患者與糖尿病常模比較，PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH 等8 個(gè)方面及其PCS、MCS 領(lǐng)域評(píng)分均低于常模，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 T2DM 老年患者SF-36 各領(lǐng)域評(píng)分

2.2 T2DM 老年患者QOL 的單因素分析

采用人口學(xué)特征、生活背景資料及疾病的臨床情況將患者進(jìn)行分組，評(píng)價(jià)不同情況下患者QOL 的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，老年T2DM 患者PCS 評(píng)分在年齡、性別、婚況、文化程度、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、睡眠習(xí)慣、家庭人均月收入、合并其他慢性病、BMI 分級(jí)等9 個(gè)方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。MCS 評(píng)分在年齡、婚況、文化程度、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、睡眠習(xí)慣、家庭人均月收入、合并其他慢性病、BMI 分級(jí)和WC 分級(jí)等9 個(gè)方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。

2.3 老年T2DM 患者QOL 的多因素分析

將單因素分析有意義的變量引入多因素分析?；貧w模型采用多元線性回歸的逐步回歸方式建立。分析結(jié)果顯示，PCS 評(píng)分模型中年齡、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、婚況、家庭平均月收入和合并慢性病等5 個(gè)因素納入方程，該模型的整體擬合情況決定系數(shù)R2為0.120;MCS 評(píng)分模型中年齡、婚況、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、家庭平均月收入、合并慢性病和腰圍等6 個(gè)因素納入方程，該模型的整體擬合情況決定系數(shù)R2為0.086 (表3)。

3 討論

本研究顯示，老年T2DM 患者QOL 得分較低，這與以往的報(bào)道相符［7，8］。與中國(guó)一般人群及中國(guó)糖尿病常模比較，老年T2DM 的患者的QOL 在各方面受損均較嚴(yán)重，老年患者對(duì)自身健康狀況的感覺(jué)明顯較差。

年齡、婚況、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、家庭平均月收入、合并慢性病是同時(shí)影響PCS 和MCS 的因素。Alfonso-rose 等［9］研究發(fā)現(xiàn)，老年T2DM 患者控制飲食導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)狀況較差，進(jìn)而影響其肌肉量和功能，導(dǎo)致其QOL 普遍下降。DM 患者的病情與QOL 有關(guān)，各種合并癥和并發(fā)癥均可導(dǎo)致QOL 各方面的損害，并隨著病癥數(shù)量的增加而愈加嚴(yán)重［10，11］。高血壓、冠心病、視網(wǎng)膜病變、腎臟疾病、肢體麻木、酮癥酸中毒、低血糖昏迷等合并或并發(fā)癥對(duì)各方面均有不同程度的損害，其中老年患者多以酮癥酸中毒(Diabetic ketoacidosis，DKA)、低血糖昏迷為主，嚴(yán)重影響其QOL。良好的經(jīng)濟(jì)支持有助于患者克服因DM 的診斷而產(chǎn)生的恐懼情緒，緩解患者的壓力，有利于延緩慢性病病情進(jìn)展［12］。Heijden 等［13］對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與T2DM 患者生命質(zhì)量關(guān)系進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，在已發(fā)表的20 篇RCT 研究中，14 篇用的是SF-36 量表，其中8 篇發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)可以改善患者的生命質(zhì)量，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但運(yùn)動(dòng)形式方面以無(wú)氧運(yùn)動(dòng)、無(wú)氧與有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合為宜，單純有氧運(yùn)動(dòng)與生命質(zhì)量的關(guān)系未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。運(yùn)動(dòng)對(duì)生命質(zhì)量的影響機(jī)制包括運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)組織對(duì)胰島素的敏感性，使血中胰島素水平下降、胰島素釋放面積縮小和糖耐量改善。運(yùn)動(dòng)之初，機(jī)體主要利用儲(chǔ)存在肌肉和肝臟的糖原分解的葡萄糖作為“能源”，隨著糖原的不斷消耗，血糖開(kāi)始為組織供能，因此，在持續(xù)運(yùn)動(dòng)一段時(shí)間后，血糖才開(kāi)始下降。Dixit 等［14］進(jìn)行的有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)合并周?chē)窠?jīng)病變的T2DM 患者生命質(zhì)量影響的單盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，中等運(yùn)動(dòng)量的鍛煉的降糖作用能夠維持12～16h，長(zhǎng)期鍛煉有利于血糖的控制則是由于運(yùn)動(dòng)效果的累積及胰島素敏感性的增強(qiáng)。

表2 老年T2DM 患者不同特征人群的QOL 得分比較(±s)

表2 老年T2DM 患者不同特征人群的QOL 得分比較(±s)

注:方差不齊時(shí)采用Kruskal Wallis Test 和Wilcoxon W 秩和檢驗(yàn)

表3 老年T2DM 患者QOL 影響因素的多元逐步回歸分析

本研究中腰圍作為一項(xiàng)保護(hù)因素進(jìn)入了MCS 的模型方程，T2DM 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療總則指出，根據(jù)體重情況適當(dāng)減少總能量的攝入，尤其是超重和肥胖者;對(duì)消瘦患者應(yīng)通過(guò)均衡的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)并長(zhǎng)期維持理想體重［5］。對(duì)體重與QOL 的關(guān)系，目前存在很大爭(zhēng)議，體重對(duì)患者QOL 的影響主要體現(xiàn)在生理方面上，超重甚至是肥胖本身可能并不導(dǎo)致生理方面生命質(zhì)量的受損，真正的影響來(lái)源于超重或肥胖導(dǎo)致的嚴(yán)重合并癥，如關(guān)節(jié)炎、心腦血管疾病、肺氣腫等［15］。本調(diào)查提示，低體重患者QOL 較正常體重者明顯下降，但超重及肥胖患者與正常體重者比較，QOL 影響不大，故對(duì)超重和肥胖患者的體重控制應(yīng)針對(duì)患者自身情況，注重個(gè)體化方案的制定，加強(qiáng)醫(yī)患交流，讓患者自愿配合減重計(jì)劃，避免抵觸情緒的產(chǎn)生，樹(shù)立科學(xué)控制體重的信念，不損失QOL 也應(yīng)作為醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)引起醫(yī)務(wù)工作者的重視。

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