伴Modic信號改變的腰椎滑脫手術(shù)療效分析

易文強(qiáng)，肖　洪，任小寶　(.重慶市墊江縣人民醫(yī)院骨科，重慶 40800；.解放軍第4醫(yī)院骨科，重慶 404000；.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院急診部,重慶 40008)

伴Modic信號改變的腰椎滑脫手術(shù)療效分析

易文強(qiáng)1，肖洪2，任小寶3(1.重慶市墊江縣人民醫(yī)院骨科，重慶 408300；2.解放軍第324醫(yī)院骨科，重慶 404000；3.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院急診部,重慶 400038)

[摘要]目的探討腰椎滑脫伴Modic改變的手術(shù)治療療效。方法回顧性分析2010年1月至2013年12月我院收治的45例腰椎滑脫伴Modic改變患者的臨床資料，分析經(jīng)腰椎間融合內(nèi)固定術(shù)治療的療效。腰椎滑脫患者術(shù)前經(jīng)X片及核磁共振成像(MRI)檢查確定椎體滑脫程度和Modic分型。將患者按照滑脫程度及是否合并Modic改變分為6組：A組，Ⅱ°滑脫；B組，Ⅲ°滑脫；C組，Ⅱ°滑脫伴Modic I型；D組，Ⅱ°滑脫伴ModicⅡ型；E組，Ⅲ°滑脫伴ModicⅠ型；F組，Ⅲ°滑脫伴ModicⅡ型?；颊咝g(shù)前和隨訪按視覺疼痛模擬量表(VAS)評分和Osewstry功能障礙指數(shù)評分(ODI)進(jìn)行評價，數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，并評價治療效果。結(jié)果所有患者在疼痛及功能障礙評分上得到不同程度的改善；各組內(nèi)術(shù)后的腰腿痛評分及ODI評分與術(shù)前比較顯著降低(P<0.0001)；各組間腰腿痛及ODI評分的改善率無顯著差異(P>0.05)。 結(jié)論伴Modic征改變的腰椎滑脫患者經(jīng)PLIF術(shù)治療可獲得的較為滿意的臨床療效。

[關(guān)鍵詞]腰椎滑脫；Modic改變；PLIF術(shù)；療效分析

下腰痛(low back pain,LBP)是骨科常見病和多發(fā)病，給患者身心健康帶來了嚴(yán)重?fù)p害，也給社會帶來了經(jīng)濟(jì)損失[1]。目前認(rèn)為脊柱退變性疾病是LBP的常見原因，但在退變性疾病中，腰椎不穩(wěn)是引起腰痛的一個重要原因，其中脊柱滑脫占了較大的比例[2]。針對腰椎滑脫，經(jīng)過脊柱融合術(shù)重建脊柱的穩(wěn)定性，大多數(shù)患者的癥狀都能得到緩解。目前脊柱滑脫治療，在采用手術(shù)方式上沒有形成完全一致的觀點(diǎn)。根據(jù)入路途徑有多種前路及后路術(shù)式可供選擇，但隨著手術(shù)技術(shù)及其設(shè)備的發(fā)展，后路腰椎椎體融合術(shù) (posterior lumbar interbody fusion,PLIF) 越來受到術(shù)者和患者的歡迎，成為目前治療脊柱滑脫的主要手術(shù)方式之一[3-4]。

腰椎Modic改變是指腰椎磁供振(magnetic resonance imaging,MRI)上終板及終板下骨信號的改變，其與下腰痛有一定關(guān)聯(lián)性，在中老年腰腿痛患者中，其腰椎終板Modic改變的發(fā)生率為28.84%，現(xiàn)一致認(rèn)為Modic改變與腰椎不穩(wěn)之間存在一定相關(guān)性[5]。隨著脊柱內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，后路減壓植骨融合術(shù)成為主要的手式方式，但對于伴腰椎終板Modic征腰椎滑脫患者，目前手術(shù)效果并非十分理想。本文回顧性分析2010年1月至2013年12月本科收治的47例伴Modic征改變的腰椎滑脫患者的臨床資料，探討經(jīng)過PLIF術(shù)治療的療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組經(jīng)PLIF術(shù)治療并得到隨訪的患者有45例，其中男26例，女19例，年齡21～72歲，平均54.2歲。影像資料：滑脫節(jié)段中，L2節(jié)段2例，L3節(jié)段4例，L4節(jié)段18例，L5節(jié)段21例。28例腰椎滑脫Ⅱ°，17例Ⅲ°?；颊進(jìn)odic改變經(jīng)術(shù)前MRI檢查時證實(shí)存在。納入標(biāo)準(zhǔn)：單節(jié)段腰椎滑脫(Ⅱ°和Ⅲ°)患者伴或不伴Modic(Ⅰ和Ⅱ型)改變；術(shù)后1年得到門診隨訪。

1.2方法

患者術(shù)前X片及MRI檢查證實(shí)腰椎滑脫程度和Modic改變情況[6-7]，ModicⅠ型:上下軟骨終板及鄰近骨T1加權(quán)像為低信號，T2加權(quán)像為高信號，抑脂相亦為高信號；Ⅱ型，T1加權(quán)像上比正常骨髓信號高，T2加權(quán)像上信號略低于T1加權(quán)像，但高于正常，抑脂相為低信號；Ⅲ型，T1、T2 加權(quán)像上信號均降低，抑脂相為等信號。

所有患者皆采用半椎板切除減壓+Cage植骨椎間融合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)(PLIF術(shù)式)[8]。術(shù)后1年內(nèi)門診復(fù)查時得到隨訪，所有納入標(biāo)準(zhǔn)的患者分為6組：A組:單純Ⅱ°滑脫；B組:單純Ⅲ度滑脫；C組:Ⅱ°滑脫伴Modic Ⅰ型；D組:Ⅱ°滑脫伴ModicⅡ型；E組：Ⅲ°滑脫伴Modic I型；F組：Ⅲ°滑脫伴ModicⅡ型?；謴?fù)情況采用視覺疼痛模擬量表(visual analog scale,VAS)和Oswestry功能障指數(shù)評分 (oswestry disability index,ODI) 系統(tǒng)進(jìn)行臨床療效評估[9-10]。VAS改善率和ODI改善率為同類參數(shù)術(shù)前評分減去隨訪評分除以術(shù)前評分的百分比。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

在納入病例標(biāo)準(zhǔn)的45名患者中，平均隨訪時間為9個月，所有患者術(shù)后VAS和ODI評分得到不同程度的改善，見表1。在6組中，術(shù)后2種評分均降低，每組術(shù)后與術(shù)前的VAS和ODI評分均存在統(tǒng)計學(xué)差異 (P<0.0001)。在腰腿痛的VAS評分及ODI評分改善率中，6組患者皆在術(shù)后出現(xiàn)較高的改善率，但任意2組未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

表1　腰椎滑脫患者VAS分及ODI變化

*:與術(shù)前比較,P<0.001

3討論

腰椎滑脫是脊柱退變性疾病中常見病種，其正常解剖關(guān)系發(fā)生改變，特別是Ⅱ度或Ⅲ度腰椎滑脫，脊柱嚴(yán)重失穩(wěn)，給患者帶來極大痛苦，治療起來相對也較復(fù)雜。隨著脊柱外科的發(fā)展，以往主要經(jīng)前路做的手術(shù)現(xiàn)在從后路入路也能完全實(shí)現(xiàn)同樣手術(shù)目的，且手術(shù)創(chuàng)傷相對更小，恢復(fù)更快[11-13]。針對脊柱滑脫，PLIF術(shù)目前被認(rèn)為是最符合生理要求，可較好恢復(fù)椎間隙高度和椎間孔高度，維持脊柱生理功能，同時術(shù)后融合率也較高[11-13]。本組手術(shù)方式主要是在最初的單純椎體融合基礎(chǔ)上進(jìn)行半椎板切除進(jìn)行減壓，同時以Cage方式植骨并以椎弓根螺釘固定，可以在術(shù)后一定時間內(nèi)維持脊柱的生理曲度。

ModicⅠ型改變在組織學(xué)上主要表現(xiàn)為相鄰椎體骨髓水腫或終板裂隙，也可伴有退變和局部的增生，Ⅱ型意味著該組織區(qū)域處于炎癥的修復(fù)期；ModicⅡ型改變在組織學(xué)上主要表現(xiàn)為相鄰椎體骨髓脂肪變性或缺血壞死，預(yù)示軟骨終板區(qū)域炎癥已處于靜止期；而Ⅲ型在組織學(xué)上表現(xiàn)為終板軟骨及鄰近椎骨硬化，在老年退變較嚴(yán)重的椎體中常見[6-7]。雖然目前對Modic改變引起下腰痛的機(jī)制仍然不是十分清楚，但是Modic改變與下腰痛具有顯著的相關(guān)性[14-16]。在腰椎滑脫的患者當(dāng)中，椎間盤與終板之間發(fā)生一定的解剖位置錯位，脊柱的生理活動導(dǎo)致兩者相互運(yùn)動摩擦，增加終板的剪切應(yīng)力，極易引起終板發(fā)生炎癥，引起下腰痛[15-17]。已往研究報道，腰椎失穩(wěn)伴終板Modic改變的比例占28.8%，并且認(rèn)為終板的Modic病理改變會影響PLIF術(shù)的臨床效果[5]。

PLIF術(shù)作為治療腰椎滑脫的主要手術(shù)方式，在應(yīng)用于合并Modic改變的患者時，一般來說其融合率較為滿意，但術(shù)后疼痛等癥狀的改善相比不伴Modic改變的患者要困難一些[18]。在本組臨床病例中，全部伴發(fā)Modic Ⅰ型或Ⅱ型改變，術(shù)后隨訪結(jié)果顯示的確對臨床效果產(chǎn)生一定影響，但通過VAS評和ODI改善率的手術(shù)前后比較中仍然存在顯著差異；且與文獻(xiàn)中報道效果橫向比較，無明顯差異[5]，本組病例通過PLIF術(shù)治療取得了令人滿意的效果。此外，在不同滑脫程度的患者中，隨訪結(jié)果顯示各組間的改善率都無顯著差異，但與組內(nèi)術(shù)前比較有顯著改善。此外，本組病例ODI改善率要略好于無明顯Modic征改變的病例療效觀察，說明Modic征改變確實(shí)在一定程度上影響患者的疼痛等癥狀，并且會影響到術(shù)后的療效，但本臨床觀察結(jié)果與國內(nèi)其它同行無顯著差異[19]，證明我國基層的脊柱外科醫(yī)師在治療腰椎滑脫的手術(shù)技巧及經(jīng)驗(yàn)方面進(jìn)步很快[20]。

對于基層醫(yī)院來講，PLlF手術(shù)是否取得滿意療效在于掌握的手術(shù)適應(yīng)證和嫻熟的操作技能。我們認(rèn)為充分的減壓可以減少術(shù)后一定的復(fù)發(fā)；植骨最好選取血供豐富和切取時間不久的解剖層次靠內(nèi)的松質(zhì)骨；內(nèi)固定在保證維持脊柱穩(wěn)定性的前提下，用的螺釘數(shù)量盡量少。

目前，腰椎滑脫合并終板Modic改變的療效分析報道較少，因此可以與本研究對比分析的資料較少，而且本研究納入的樣本量相對較少，結(jié)果具有一定局恨性。在今后的臨床實(shí)踐及研究中，應(yīng)進(jìn)行前瞻性、大樣本的統(tǒng)計研究，進(jìn)一步探討、分析總結(jié)，以促進(jìn)臨床治療水平。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Deyo RA,Mirza SK,Martin BI.Back pain prevalence and visit rates:estimates from U.S. national surveys,2002[J].Spine (Phila Pa 1976),2006,31(23):2724-2727.

[2] Pye SR,Reid DM,Saegesser R,et al.Radiographic features of lumbar disc degneration and self-reported back pain[J].J Rheumatol,2004,31(4):753-758.

[3] 湯俊君,王新偉,袁文.腰椎椎體間融合術(shù)研究現(xiàn)狀[J].脊柱外科雜志,2006,4(1):58-60.

[4] Cloward RB.Posterior lumbar interbody fusion updated[J].Clin Orthop Relat Res,1985,193:16-19.

[5] 謝冬曉,丁文元,申勇.中老年腰腿痛患者腰椎終板 Modic 改變的分布情況及其與腰椎不穩(wěn)的關(guān)系[J].中國脊柱脊髓雜志,2012,22(12):1090-1095.

[6] Modic MT,Masaryk TJ,Ross JS,et al.Imaging of degenerative disk disease[J].Radiol,1988,168(1):177-186.

[7] Modic MT,Steinberg PM,Ross JS,et al.Degenerative disk disease:assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging[J].Radiol,1988,166(1 Pt 1):193-199.

[8] 宋玉杰，王寧，李雙齊,等.腰椎間盤突出癥與脊椎滑脫的力學(xué)分析和手術(shù)治療[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2008,17(4):239-241.

[9] Johnson EW.Visual analog scale (VAS)[J].Am J Phys Med Rehabil,2001,80(10):717.

[10] Fairbank JC,Pynsent PB.The Oswestry disability index[J].Spine,2000,25(22):2940-2953.

[11] 翟云雷,于海洋,王安全,等.后路單節(jié)段固定結(jié)合單枚Cage周圍植骨治療腰椎滑脫癥 48例[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,38(9):1130-1132.

[12] 孟純陽,唐可,歐云生,等.椎弓根螺釘系統(tǒng)加后路椎間融合術(shù)治療腰椎滑脫癥療效分析[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2010,24(8):904-907.

[13] 申勇,張少嘉,董玉昌,等.兩種手術(shù)方式治療退變性腰椎滑脫癥的療效比較[J].中國矯形外科雜志,2007,1(6):18-20.

[14] Vital J,Gille O,Pointillart V,et al.Course of Modic 1 six months after lumbar posterior osteosynthesis[J].Spine,2003,28(7):715-720.

[15] Hasegewa K,Kitahara K,Hara T,et al.Biomechanical evaluation of segmental instability in degenerative lumbar spondylolisthesis[J].Eur Spine J,2009,18(4):465-470.

[16] Kaapa E,Luoma K,Pitkaniemi J,et al.Correlation of size and type of modic types 1 and 2 lesions with clinical symptoms:a descriptive study in a subgroup of patients with chronic low back pain on the basis of a university hospital patient sample[J].Spine (Phila Pa 1976),2012,37(2):134-139.

[17] Modic MT,Ross JS.Lumbar Degenerative Disk Disease 1[J].Radiol,2007,245(1):43-61.

[18] 馬富海,吳小濤,洪鑫,等.不同術(shù)式治療伴終板Modic改變的腰椎椎間盤突出癥的療效分析[J].脊柱外科雜志,2011,9(2):69-73.

[19] Audat Z,Moutasem O,Yousef K,et al.Comparison of clinical and radiological results of posterolateral fusion,posterior lumbar interbody fusion and transforaminal lumbar interbody fusion techniques in the treatment of degenerative lumbar spine[J].Singapore Med J,2012,53(3):183-187.

[20] 劉崗,辛立文,梁源清,等.Cage植骨聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定融合治療腰椎滑脫的療效觀察[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2014,23(3):275-277.

(編輯：楊穎)

Analysis on surgical treatment efficacy of lumbar spondylolisthesis patients with modic change

YI Wen-qiang1,XIAO Hong2,REN Xiao-bao3(1.Department Of Orthopaedics,People’s Hospital Of Dianjiang County,Chongqing 408300,China;2.Department of Orthopaedics,324th Hospital of PLA,Chongqing 404000,China;3.Emergency Department,Southwest Hospital,Third Millitary Medical University,Chongqing 400038,China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the treatment efficacy of lumbar spondylolisthesis patients with modic change. MethodsThe data of 45 lumbar spondylolisthesis patients with modic change were analyzed retrospectively,which were admitted into hospital from January 2010 to December 2013 and received posterior lumbar interbody fusion (PLIF) surgery.Those patients were tested by X-ray and Magnetic resonance imaging (MRI) and confirmed the type of spondylolisthesis and Modic change.Based on the degree of spondylolysis and whether combined or not with Modic change,all the patients were divided into six groups:group A with Ⅱ grade spondylolisthesis;group B with Ⅲ grade spondylolisthesis;group C with Ⅱ grade spondylolisthesis with Modic type Ⅰ;group D with Ⅱ grade spondylolisthesis with Modic type Ⅱ;group E with Ⅲ grade spondylolisthesis with Modic type Ⅰ;group F with Ⅲ grade spondylolisthesis with Modic type Ⅱ.Those patients were evaluated preoperatively and postoperatively the scores according to the Visual Analogue Scale (VAS) and Oswestry Disability Index (ODI) systems,the obtained data were statistically analyzed and then were used to evaluated the treatment efficacy. ResultsThe treatment efficacy of those patients were evaluated by follow-up work based on the scores of VAS and ODI systems,the results indicated that all those patients were improved in the scores of pain and ODI at different agrees. Within groups,the scores of low back and leg pain in VAS system and ODI preoperative were all significantly lower than that of postoperative (P<0.0001).However,there were no significant differences of those scores among groups (P>0.05). ConclusionThose spondylolisthesis patients with Modic change could obtained satisfactory clinical efficacy after posterior lumbar interbody fusion (PLIF) surgery.

Keywords:lumbar spondylolisthesis;Modic change;PLIF;analysis of treatment efficacy

[收稿日期]2015-03-02[修回日期] 2015-03-21

[通訊作者]任小寶，E-mail：renxiaobao81@163.com

doi:10.11659/jjssx.1672-5042.04E015041

[中圖分類號]R681.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1672-5042(2015)04-0440-03