雙氯芬酸鈉利多卡因與芬太尼對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后疼痛患者鎮(zhèn)痛的效果觀察

高　策，陳文道　(海南農(nóng)墾總醫(yī)院手術(shù)室麻醉科，海南 海口 570311)

雙氯芬酸鈉利多卡因與芬太尼對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后疼痛患者鎮(zhèn)痛的效果觀察

高策，陳文道(海南農(nóng)墾總醫(yī)院手術(shù)室麻醉科，海南 ?？?570311)

[摘要]目的探討鼻內(nèi)鏡手術(shù)后患者采用雙氯芬酸鈉利多卡因鎮(zhèn)痛的效果及安全性。方法我院眼耳鼻喉科2012年8月至2014年6月100例實(shí)施鼻內(nèi)鏡治療的患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各50例，觀察組患者使用雙氯芬酸鈉利多卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛,對(duì)照組采用芬太尼進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，比較2組患者的鎮(zhèn)痛效果及安全性。結(jié)果術(shù)后即刻、24 h、48 h的HR、SBP、DBP、MAP指標(biāo)在2組組內(nèi)和組間比較差異均不顯著(P>0.05)。術(shù)后即刻過程中和對(duì)照組的VAS評(píng)分比較差異不顯著(P>0.05)；2組患者術(shù)后1 h、4 h、8 h、16 h、24 h、48 h VAS評(píng)分較術(shù)后即刻均顯著降低,觀察組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組在鎮(zhèn)痛過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)6例(12%),顯著低于對(duì)照組16例(32%)(P<0.05)。結(jié)論對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后患者采用雙氯芬酸鈉利多卡因鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)發(fā)生率較低。

[關(guān)鍵詞]鼻內(nèi)鏡；鎮(zhèn)痛；雙氯芬酸鈉利多卡因；安全性

鼻內(nèi)鏡手術(shù)由于具有直觀、微創(chuàng)、手術(shù)精度高、手術(shù)徹底效果好等優(yōu)點(diǎn)，已成為目前治療慢性鼻竇炎、鼻息肉等鼻竇部疾病的首選方法。鼻內(nèi)鏡下行鼻腔內(nèi)手術(shù)后，患者由于手術(shù)創(chuàng)面刺激、鼻腔內(nèi)填充物壓迫造成面部腫脹疼痛，表現(xiàn)為煩躁、焦慮、不能平臥入睡等，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)于鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)具有重要意義[1]。臨床上常用的有非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和抗膽堿藥等，不良反應(yīng)較多。雙氯芬酸鈉利多卡因?qū)儆诜晴摅w類抗炎鎮(zhèn)痛藥，通過阻斷前列腺素的合成減輕局部水腫和炎癥達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用。本研究使用雙氯芬酸鈉利多卡因?qū)Ρ莾?nèi)鏡手術(shù)后的患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇我院眼耳鼻喉科2012年8月至2014年6月收治的100例實(shí)施鼻內(nèi)鏡治療的患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，觀察組患者50例，男32例，女28例，年齡21～60歲，平均(43.7±13.5)歲，平均體質(zhì)量(63.8±5.5)kg，其中慢性鼻竇炎21例，鼻息肉18例，鼻中隔偏曲8例，上頜竇囊腫3例。對(duì)照組患者50例，男35例，女25例，年齡20～60歲，平均(44.1±14.2)歲，平均體質(zhì)量(64.1±5.2)kg，其中慢性鼻竇炎18例，鼻息肉19例，鼻中隔偏曲9例，上頜竇囊腫4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；年齡18～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)手術(shù)不耐受的患者；對(duì)研究用藥敏感的患者；肝腎功能嚴(yán)重障礙的患者；合并血液系統(tǒng)疾病的患者。本研究在與所有患者或其家屬簽訂知情同意書并獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開始實(shí)施。2組患者的一般資料比較差異均不顯著(P>0.05)。

1.2麻醉方案及手術(shù)方法

2組患者均采用靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g和阿托品0.5 mg，采用靜脈注射咪噠唑侖0.06 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、芬太尼3 g/kg、維庫溴銨0.15 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管成功后行機(jī)械通氣，接入微量泵給予丙泊酚4 mg·kg-1·h-1)，復(fù)合吸入異氟烷(濃度0.5%～1.0%)維持麻醉術(shù)中監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、血?dú)獾戎笜?biāo)。根據(jù)不同患者的情況采用德國(guó)WOLF鼻內(nèi)鏡(鏡頭直徑4.0 mm，偏角視野0°、30°)及成像系統(tǒng)和全套鼻內(nèi)鏡手術(shù)器械進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，常規(guī)消毒，伴鼻中隔偏曲者行鼻中隔黏膜下切除術(shù)-鼻中隔成形術(shù)，伴中鼻甲肥大者行中鼻甲剖開切除術(shù)-中鼻甲成形術(shù)，伴下鼻甲肥大者行下鼻甲骨折外移并部分切除術(shù)，伴鼻息肉者應(yīng)用電動(dòng)切割吸引器清除息肉[2]。術(shù)后觀察組患者一次性給予雙氯芬酸鈉利多卡因注射液2 mL(含雙氯芬酸鈉75 mg，利多卡因20 mg)肌注，對(duì)照組患者給予芬太尼0.3 mg加生理鹽水100 mL，以2 mL/h勻速靜脈給藥。

1.3觀察指標(biāo)

觀察并記錄2組患者術(shù)后即刻、1 h、4 h、8 h、16 h、24 h、48 h的疼痛評(píng)分變化，術(shù)后即刻、24 h、48 h的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、中心靜脈壓(MAP)的變化情況，2組患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率。

VAS疼痛評(píng)分：采用一條長(zhǎng)10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面兩端分別標(biāo)記0分、10分，0分表示完全無痛，10分表示疼痛劇烈。讓患者在標(biāo)尺的另一面標(biāo)出能代表自己疼痛的位置，由同一名醫(yī)師讀出數(shù)據(jù)。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

2結(jié)果

2.12組患者鎮(zhèn)痛過程中循環(huán)波動(dòng)情況

對(duì)2組患者鎮(zhèn)痛過程中的HR、SBP、DBP、MAP進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后即刻、術(shù)后24 h、48 h的HR、SBP、DBP、MAP指標(biāo)在組內(nèi)和組間比較差異均不顯著(P>0.05),見表1。

表1　2組患者鎮(zhèn)痛過程中循環(huán)波動(dòng)情況±s)

2.22組患者術(shù)后不同時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果比較

術(shù)后即刻過程中和對(duì)照組的VAS評(píng)分比較差異不顯著(P>0.05)；術(shù)后1 h、4 h、8 h、16 h、24 h、48 h 2組的VAS評(píng)分較術(shù)后即刻均顯著降低(P<0.05)；術(shù)后1 h、4 h、8 h、16 h、24 h、48 h觀察組的VAS評(píng)分均顯著的低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2　術(shù)后不同時(shí)間2組患者的VAS評(píng)分情況±s，分)

*：與術(shù)后即刻比較，P<0.05

2.3不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組在鎮(zhèn)痛過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)6例(12%)顯著低于對(duì)照組的16例(32%)且差異顯著(χ2=5.828，P=0.016)，見表3。

3討論

術(shù)后疼痛是在手術(shù)后即刻發(fā)生的對(duì)患者具有傷害性的急性疼痛，一般持續(xù)時(shí)間較短，大多在7 d之內(nèi)，這種急性疼痛可以刺激體內(nèi)一些內(nèi)源性神經(jīng)遞質(zhì)和活性物質(zhì)的釋放，導(dǎo)致機(jī)體釋放兒茶酚胺、醛固酮、皮質(zhì)醇及腎素血管緊張素等內(nèi)源性物質(zhì)，引起水鈉儲(chǔ)溜、心率加快等癥狀，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)[3]。通過鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻息肉-鼻竇炎等疾病，術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后鼻腔填塞物抽取之前會(huì)出現(xiàn)不同程度的疼痛，疼痛部位主要集中在鼻部、鼻根部、鼻額部，以鼻額部疼痛最多，患者表現(xiàn)為頭痛；疼痛程度以中度疼痛為主[4]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者術(shù)后劇烈疼痛往往會(huì)影響患者的睡眠狀態(tài)、加重患者的心腦負(fù)擔(dān)，不僅影響患者的病情恢復(fù)，還可能導(dǎo)致心血管意外[5]。

表3　2組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況[例(%)]

*:與對(duì)照組比較，P<0.05

鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛的原因：①手術(shù)本身創(chuàng)傷引起的炎性介質(zhì)釋放直接導(dǎo)致疼痛[6]；②釋放的炎性介質(zhì)激活了外周的傷害感受器，引起了一系列的神經(jīng)傳導(dǎo)[7]；③鼻內(nèi)鏡手術(shù)結(jié)束后，以止血為目的的鼻腔填塞影響鼻腔黏膜的血液循環(huán)和鼻腔的生理功能，引起鼻黏膜缺血水腫，加重疼痛[8]；④鼻腔填塞后的患者正常呼吸、進(jìn)食等情況引起患者不良情緒，導(dǎo)致患者疼痛感加劇[9]。目前對(duì)于鼻內(nèi)鏡手術(shù)后疼痛的處理方法有藥物鎮(zhèn)痛、通過護(hù)理方式緩解疼痛、中醫(yī)鎮(zhèn)痛等，其中藥物鎮(zhèn)痛在術(shù)后鎮(zhèn)痛中所占比例較大[10]。藥物分類包括芬太尼等阿片類藥物、曲馬多和安定等中樞神經(jīng)鎮(zhèn)痛藥、氯諾昔康和尼美舒利等解熱鎮(zhèn)痛的非甾體鎮(zhèn)痛藥，阿片類和中樞性疼痛藥物鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，但是容易成癮,產(chǎn)生耐藥性,可引起呼吸抑制，因此非甾體鎮(zhèn)痛藥在鼻內(nèi)鏡術(shù)后疼痛中廣泛使用。在本研究中使用雙氯芬酸鈉利多卡因?qū)嵤┍莾?nèi)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示術(shù)后即刻、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h的HR、SBP、DBP、MAP等指標(biāo)在2組間沒有顯著差別，說明雙氯芬酸鈉利多卡因和芬太尼均能夠達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，有效地調(diào)節(jié)術(shù)后患者的心率、血壓等生理指標(biāo)。術(shù)后2組患者的疼痛評(píng)分比較顯示術(shù)后1 h、4 h、8 h、16 h、24 h、48 h觀察組VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，提示雙氯芬酸鈉利多卡因的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于芬太尼，原因可能與雙氯芬酸鈉利多卡因的功能有關(guān)。雙氯芬酸鈉利多卡因是雙氯芬酸鈉和利多卡因的混合物，雙氯芬酸鈉屬非甾類抗炎藥，通過抑制前列腺素和環(huán)氧化酶的合成，進(jìn)而阻斷炎癥介質(zhì)花生四烯酸到白三烯的轉(zhuǎn)化，較少炎癥介質(zhì)向中樞傳遞疼痛刺激[11]；利多卡因可以在組織內(nèi)迅速擴(kuò)散，不易在體內(nèi)聚集，能在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到鎮(zhèn)痛效果并維持長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛，兩者結(jié)合起來在提高雙氯芬酸鈉穩(wěn)定性和溶解性的同時(shí)有效地減少了對(duì)組織的損傷，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[12]。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示雙氯芬酸鈉利多卡因具有較高的安全性，可能與其不具有呼吸抑制、不蓄積、鎮(zhèn)定程度容易控制和對(duì)循環(huán)影響小有關(guān)[13]。

綜上所述，對(duì)于鼻內(nèi)鏡術(shù)后疼痛的患者給予雙氯芬酸鈉利多卡因鎮(zhèn)痛可以達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，副作用小，避免中樞性麻醉藥物對(duì)呼吸抑制作用及成癮性，并且呈維持長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛，可以臨床推廣。

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(編輯：楊穎)

Efficacy of diclofenac sodium lidocaine and fentanyl analgesia effect using pain patients after endoscopic operation

GAO Ce,CHEN Wen-dao(Department of Anesthesiology，Nongken General Hospital,Haikou Hainan 570311，China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the effect and safety of patients with diclofenac sodium lidocaine analgesia after endoscopic operation. MethodsOne hundred patients with the implementation of nasal endoscopic treatment in our hospital from August 2012 to June 2014 were randomly divided into observation group and control group with 50 cases in each group.The observation group were injected the diclofenac sodium lidocaine,which compared with the control group given fentanyl through a vein for postoperative analgesia with analgesia effect and safety. ResultsThe differences of HR,SBP,DBP,MAP indicators were not significant between and within groups (P>0.05) with immediately after operation, postoperative 24 h,48 h after surgery.There was no significant difference on the VAS score between the inmmediately after the operation process and compared to the control group (P>0.05).The observation group with the immediate postoperative VAS score decreased significantly compared with that of the control group after 1 h,4 h,8 h,16 h,24 h,48 h of the surgery,while the observation group VAS scores were significantly lower than that of the control group (P<0.05).The observation group in analgesia occurred in 6 cases of adverse reactions (12%) was significantly lower than that of 16 cases of the control group (32%),and the difference was significant (P<0.05). ConclusionBetter effect and low incidence rate of adverse reaction is showed that diclofenac sodium lidocaine analgesia of patients with nasal endoscopic operation.

Keywords:nasal endoscopy;analgesia;diclofenac sodium lidocaine;safety

[收稿日期]2015-02-02[修回日期] 2015-03-01

[基金項(xiàng)目]海南省衛(wèi)生廳科學(xué)研究課題(瓊衛(wèi)20121PT-05)

doi:10.11659/jjssx.1672-5042.01E015030

[中圖分類號(hào)]R765.9

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)04-0397-03