經(jīng)不同途徑介入治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的對比研究

毛　婉, 屈朝法

(安徽省阜陽市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科, 安徽 阜陽, 236006)

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技術與方法

經(jīng)不同途徑介入治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的對比研究

毛婉, 屈朝法

(安徽省阜陽市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科, 安徽 阜陽, 236006)

摘要:目的探討經(jīng)不同途徑介入治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的療效及安全性。方法116例行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)治療的冠心病患者隨機分為橈動脈組(經(jīng)橈動脈介入治療)59例及股動脈組(經(jīng)股動脈介入治療)57例，觀察2組手術成功率、圍術期情況，記錄術后并發(fā)癥，住院期間及隨訪期間的主要不良心血管事件(MACE)。結果橈動脈組6例(10.17%，6/59)更改介入途徑，股動脈組更改介入途徑者為0。2組手術成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 橈動脈組穿刺時間顯著長于股動脈組(P<0.01); 橈動脈組血管并發(fā)癥和圍術期小出血發(fā)生率高于股動脈組(P<0.05), 2組MACE發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論與經(jīng)股動脈介入途徑相比，經(jīng)橈動脈穿刺行PCI治療冠心病所需穿刺時間較長，更改介入途徑可能性較大，但療效相似，且血管并發(fā)癥及圍術期出血發(fā)生率較低。

關鍵詞:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病; 經(jīng)皮冠狀動脈介入術; 橈動脈; 股動脈; 并發(fā)癥

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是由冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化，引起管腔狹窄、閉塞，從而導致心肌缺血缺氧的一種疾病，是臨床常見病和多發(fā)病，嚴重危害患者生命健康[1-2]。目前，介入治療是冠心病的主要治療方法，其中經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)具有風險低、操作簡便等優(yōu)點，被廣泛應用于臨床[3-4]。經(jīng)股動脈途徑是經(jīng)典的PCI途徑，但近年來經(jīng)橈動脈途徑也得到較多學者認可，其并發(fā)癥可能低于經(jīng)股動脈途徑[5]。本研究分別采用經(jīng)股動脈和經(jīng)橈動脈2種不同途徑治療冠心病患者，觀察其近遠期療效的差異，以期為臨床介入途徑的選擇提供參考，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2012年1月—2013年3月在安徽省阜陽市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科行PCI治療的冠心病患者116例。納入標準: ① 均符合歐洲心臟病學會(ESC)規(guī)定的相關診斷標準[6]; ② Allen試驗陽性; ③ 研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批注，且所有患者或家屬簽署知情同意書。排除標準: ① 橈動脈搏動微弱或無搏動; ② 嚴重出血或者不能長期耐受抗血小板治療; ③ 伴惡性腫瘤等其他嚴重疾病。116例患者隨機分為橈動脈組59例及股動脈組57例。橈動脈組，男36例，女23例；年齡53～75歲，平均(67.28±3.14)歲。股動脈組男37例，女20例；年齡55～75歲，平均(66.52±3.61)歲。2組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2　方法

1.2.1橈動脈組[7]：術前口服氯吡格雷75 mg、阿司匹林100 mg，連續(xù)3～5 d。術前禁食4 h以上，患者取仰臥位，右手臂外展30°，置于臂托上。常規(guī)消毒鋪巾后，1%利多卡因局麻，采用Seldinger法穿刺，以橈骨莖突上端橈動脈搏動最強處為穿刺點，穿刺成功后置入5～6 F動脈鞘管，緩慢注入肝素2 500 U，硝酸甘油200 μg。行冠狀動脈造影，根據(jù)造影結果選擇合適的6 F指引導管，行介入治療，術畢拔除動脈鞘管，穿刺部位以止血帶壓迫止血，術后密切觀察穿刺部位膚色、感覺等，每3 h排氣1次，6 h后無出血可解除止血帶。

1.2.2股動脈組：術前頓服氯吡格雷300 mg，患者常規(guī)仰臥位，消毒鋪巾及局麻方法同橈動脈組。以Seldinger法穿刺，腹股溝韌帶下1.5～3 cm處為穿刺點，成功后植入6～7 F股動脈鞘管，其余處理同橈動脈組。壓迫止血后加用沙袋壓迫止血，術后穿刺側下肢制動24 h。

1.2.3術后處理：2組術后均長期服用降脂藥、阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d，至少1年。2組均通過電話或門診復查隨訪2年。

1.3　觀察指標

觀察2組手術成功率、圍術期情況，記錄術后并發(fā)癥，住院期間及隨訪期間的主要不良心血管事件(MACE)。手術成功判定標準：血管殘余狹窄<20%，靶血管遠端前向血流達TIMI 3級，且無嚴重并發(fā)癥。圍術期情況包括穿刺時間、X線曝光時間、手術時間、造影劑用量、植入支架數(shù)量和直徑。MACE包括非致死性心肌梗死、靶血管血運重建及死亡。

2結果

2.1　2組手術成功率及圍術期情況比較

橈動脈組6例(10.17%，6/59)穿刺不成功，改為股動脈途徑，其余53例均成功完成穿刺。根據(jù)意向處理(ITT)原則，更改介入途徑的6例患者仍納入橈動脈組進行統(tǒng)計，更改介入途徑后共57例(96.61%, 57/59)手術成功。股動脈組0例更改介入途徑，手術成功54例(94.74%, 54/57)。2組手術成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組圍術期情況比較，橈動脈組穿刺時間顯著長于股動脈組(P<0.01), 其余各指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組圍術期情況比較±s)

與股動脈組比較，**P<0.01。

2.2　2組并發(fā)癥及MACE發(fā)生率比較

橈動脈組發(fā)生血管并發(fā)癥2例(3.39%), 圍術期大出血1例(1.69%), 圍術期小出血2例(3.39%); 股動脈組發(fā)生血管并發(fā)癥9例(15.79%), 圍術期大出血6例(10.53%), 圍術期小出血10例(17.54%)。橈動脈組血管并發(fā)癥和圍術期小出血發(fā)生率均顯著高于股動脈組(P<0.05)。橈動脈組住院期間、術后1年及術后2年分別發(fā)生MACE2例(3.39%)、5例(8.47%)及7例(11.86%)，股動脈組分別發(fā)生MACE3例(5.26%)、4例(7.02%)及8例(14.04%)，2組各時間點MACE發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3討論

經(jīng)股動脈穿刺是PCI手術的經(jīng)典途徑，但近年來經(jīng)橈動脈途徑越來越受到臨床醫(yī)師的認可[8]，其具有創(chuàng)傷較小，穿刺部位表淺，易于壓迫止血，及術后無需臥床等優(yōu)點。國外一項研究表明，經(jīng)橈動脈途徑行PCI較股動脈途徑具有更高的手術成功率，更低的穿刺部位出血并發(fā)癥，術后30 d內(nèi)心肌梗死發(fā)生率及死亡率也更低[9]。Jolly S S等[10]研究也表明，經(jīng)橈動脈途徑介入治療冠脈綜合征的局部血管并發(fā)癥發(fā)生率低于經(jīng)股動脈途徑。經(jīng)橈動脈行PCI既往多用于簡單冠心病的治療，近年來研究表明，其在復雜病變的冠心病患者中的臨床療效與經(jīng)股動脈途徑相似，具有較高的安全性[11]。劉雪等[12]研究表明，經(jīng)橈動脈介入治療超高齡冠心病患者的手術時間、造影劑用量、X線曝光時間圍術期情況等與經(jīng)股動脈途徑無顯著差異；隨訪期間，2組MACE發(fā)生率差異也無統(tǒng)計學意義，表明超高齡患者經(jīng)橈動脈途徑行PCI具有較高的療效與安全性。本研究2組圍術期情況比較，橈動脈組穿刺時間顯著差異股動脈組(P<0.01), 其余各指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組手術成功率無統(tǒng)計學差異，隨訪期間, 2組MACE發(fā)生率無顯著差異，提示經(jīng)橈動脈途徑行PCI的遠期療效與經(jīng)股動脈途徑相似，與上述報道一致。由于股動脈位置較深，穿刺后難以壓迫止血，極易發(fā)生皮下血腫或局部大出血，因此，出血性并發(fā)癥是經(jīng)股動脈介入治療的主要穿刺相關并發(fā)癥；而經(jīng)橈動脈途徑則可大大降低出血發(fā)生率。本研究中，橈動脈組血管并發(fā)癥及圍術期小出血發(fā)生率均低于股動脈組，與呂永成[13]報道一致，但2組圍術期大出血發(fā)生率無顯著差異，與劉雪等[12]報道不同，可能與本研究樣本量較小有關。

由于橈動脈內(nèi)徑小，對術者的操作技術要求更高，術中可能由于橈動脈痙攣導致穿刺失敗、閉塞或手術時間延長等[14]，本研究橈動脈組發(fā)生6例穿刺失敗，轉為股動脈途徑介入治療，其發(fā)生率顯著高于股動脈組，與尤威等[15]研究一致。

參考文獻

[1]Yan Y L, Qiu B, Hu L J, et al. Efficacy and safety evaluation of intensive statin therapy in older patients with coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis[J]. Eur J Clin Pharmacol, 2013, 69(12): 2001.

[2]童鍇, 智光, 楊楠. 冠心病的超聲診斷現(xiàn)狀及進展[J]. 中華老年心腦血管病雜志, 2010, 12(9): 852.

[3]Khera S, Kolte D, Palaniswarmy C, et al. ST-elevation myocardial infarction in the elderly--temporal trends in incidence, utilization of percutaneous coronary intervention and outcomes in the United States.[J]. Int J Cardiol, 2013, 168(4):3683.

[4]Mohr F W, Morice M C, Kappetein A P, et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial.[J]. Lancet, 2013, 381(9867):629.

[5]呂恒娟, 莊如意, 高鳳敏, 等. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病介入治療的研究進展[J]. 醫(yī)學綜述, 2014, 20(14): 2567.

[6]Task Force Members, Montalescot G, Sechtem U, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease[J]. Eur Hearh J, 2013, 34(38): 2949.

[7]郭振峰, 李新. 經(jīng)橈動脈途徑介入在診斷和治療冠心病中的效果[J]. 中國老年學雜志, 2013, 33(23): 5983.

[8]Mehta S R, Jolly S S, Cairns J, et al. Effects of radial versus femoral artery access in patients with acute coronary syndromes with or without ST-segment elevation.[J]. J Am Coll Cardiol, 2012, 60(24):2490.

[9]Johnman C. Clinical outcomes following radial versus femoral artery access in primary or rescue percutaneous coronary intervention in Scotland: retrospective cohort study of 4534 patients.[J]. Heart, 2012, 98(17): 552.

[10]Jolly S S, Yusuf S, Cairns J, et al. Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial[J]. Lancet, 2011, 377(9775): 1409.

[11]秦緒光, 龔成杰, 李莉娜, 等. 經(jīng)皮橈動脈途徑治療冠心病復雜病變初步臨床應用研究[J]. 中國醫(yī)藥導刊, 2010, 12(8): 1288.

[12]劉雪, 馬淑梅. 超高齡冠心病患者經(jīng)不同途徑行PCI 術后的遠期療效對比[J]. 西南國防醫(yī)藥, 2015, 25(2): 166.

[13]呂永成. 高危冠心病患者經(jīng)橈動脈及經(jīng)股動脈介入治療術的療效比較[J]. 廣西醫(yī)科大學學報, 2014, 31(1): 123.

[14]鐘繼明, 李浪, 陸永光, 等. 經(jīng)橈動脈冠心病介入診療中橈動脈痙攣的發(fā)生及其預測因素[J]. 介入放射學雜志, 2011, 20(4): 265.

[15]尤威, 葉飛, 陳紹良, 等. 經(jīng)不同途徑介人治療高齡冠心病患者的短期和長期效果[J]. 中華心血管病雜志, 2013, 41(9): 736.

Study on Comparison of Interventional Therapies through Different Pathways in Treatment of CHD

MAO Wan, QU Chaofa

(DepartmentofVasculocardiology,FuyangPeople′sHospital,FuyangAnhui, 236006)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the efficacy and safety of interventional therapies through different pathways in the treatment of coronary atherosclerosis disease (CHD). MethodsA total of 116 CHD patients treated with percutaneous coronary intervention (PCI) were randomly divided into radial artery group treated with PCI through radial artery (59 cases) and femoral artery group with PCI via femoral artery (57 cases). In both groups, the successful rates of surgery and peri-operative conditions were observed and postoperative complications and major adverse cardiovascular events (MACE) during hospitalization and follow up were recorded. ResultsThe interventional pathway was changed in 6 patients (10.17%, 6/59) in radial artery group and in 0 patient in femoral artery group. There was no significant difference between two groups in successful rate of surgery (P>0.05). Radial artery group was evidently longer in puncture time (P<0.01), but markedly lower in the rates of vascular complications and peri-operative minor bleeding than femoral artery group (P<0.05). However, the difference in MACE rate was not significant between two groups (P>0.05). ConclusionCompared with interventional therapy through femoral artery, PCI through radial artery requires longer surgical duration and has higher rate in changing interventional pathway, but with similar clinical efficacy and lower rates of vascular complications and peri-operative bleeding.

KEYWORDS:Coronary atherosclerosis disease; percutaneous coronary intervention; radial artery; femoral artery; complication

收稿日期:2015-04-16

中圖分類號:R 541.4

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)17-074-03

DOI:10.7619/jcmp.201517023