1例甲狀腺胸腺樣分化的癌臨床病理觀察

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病例報(bào)告

1例甲狀腺胸腺樣分化的癌臨床病理觀察

朱長(zhǎng)仁, 張子蘭, 王翠梅, 顧學(xué)文

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 病理科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

關(guān)鍵詞:甲狀腺; 胸腺樣分化; 癌; 病理

甲狀腺胸腺樣分化的癌(CASTLE)是一種發(fā)生于甲狀腺的少見(jiàn)的惡性腫瘤，腫瘤中異型上皮成分有其特殊的免疫組化特征，形態(tài)上與發(fā)生于胸腺的上皮性腫瘤及轉(zhuǎn)移性低分化癌類似。CASTLE在1985年由Miyauchi等[1]首次報(bào)道，目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道病例數(shù)少于100例。該病臨床癥狀有時(shí)起病較重，但預(yù)后較好。本院近期收治1例，目前隨訪中，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對(duì)該類腫瘤的組織起源、病理特點(diǎn)、臨床診治特點(diǎn)及預(yù)后進(jìn)行探討。

1資料與方法

1.1　一般資料

患者，男，42歲，因“發(fā)現(xiàn)聲音嘶啞2月余，伴左頸部腫塊10 d”于2014年9月3日入院。曾在本院門(mén)診就診，查喉鏡示慢性咽炎。經(jīng)抗炎治療后，聲音嘶啞有好轉(zhuǎn)。10 d前突感聲音嘶啞加重，伴咽部不適。查CT: 甲狀腺左葉占位。B超：甲狀腺左側(cè)葉不均勻低回聲，甲狀腺峽部低回聲結(jié)節(jié)，雙側(cè)淋巴結(jié)可見(jiàn)。胸片：氣管左側(cè)壁受壓。甲狀腺功能正常。術(shù)中探查：甲狀腺左葉腫塊，約3.0×2.5 cm大小，質(zhì)硬，占據(jù)甲狀腺左葉，與氣管、食管及喉返神經(jīng)嚴(yán)重粘連，腫塊周?chē)梢?jiàn)多枚腫大淋巴結(jié)，大者1.5×2.0 cm, 右葉未觸及明顯腫塊。手術(shù)切除送術(shù)中快速冰凍。

1.2　方法

標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋。分別進(jìn)行HE及SP法免疫組化染色，所用一抗CKpan(+)、CD5(+)、CD117(+)、CK5/6(+)、P63(+)、CK7(灶區(qū)+)、CK19(+)、CK20(-)、TTF-1(-)、TG(-)、Syn(-)、CgA(-)，所用抗體及試劑盒均購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。

2結(jié)果

2.1　巨檢

灰紅組織一堆，5 cm×4 cm×2 cm，剖開(kāi)見(jiàn)一結(jié)節(jié)，境界不清，大小為3 cm×2 cm×1.5 cm，切面灰白，質(zhì)中。

2.2　鏡檢

術(shù)中冰凍病理檢查：鏡下纖維脂肪組織內(nèi)見(jiàn)巢團(tuán)狀上皮樣細(xì)胞浸潤(rùn)，上皮似鱗狀細(xì)胞。高度疑為纖維脂肪組織內(nèi)轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌。常規(guī)石蠟切片：腫瘤呈實(shí)性島狀、巢狀，灶區(qū)甲狀腺內(nèi)及周?chē)w維脂肪間質(zhì)內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，瘤細(xì)胞異型明顯，部分瘤細(xì)胞巢中央見(jiàn)壞死區(qū)，瘤細(xì)胞呈圓形、卵圓形，核大，核仁明顯，核分裂多見(jiàn)、胞漿淡染，并見(jiàn)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。

2.3　免疫組化

異型細(xì)胞CKpan(+)、CD5(+)、CD117(+)、CK5/6(+)、P63(+)、CK7(灶區(qū)+)、CK19(+)、CK20(-)、TTF-1(-)、TG(-)、Syn(-)、CgA(-)。

病理診斷：甲狀腺胸腺樣分化的癌。

3討論

甲狀腺胸腺樣分化的癌(CASTLE)是頸部少見(jiàn)的、具有胸腺上皮分化特征的甲狀腺惡性腫瘤。形態(tài)學(xué)上與胸腺癌、甲狀腺原發(fā)及轉(zhuǎn)移性低分化癌、未分化癌類似，有時(shí)還可出現(xiàn)來(lái)自鱗狀上皮樣細(xì)胞分化，同時(shí)也可伴有大量的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，所以容易誤診為甲狀腺低分化癌、腺鱗癌、淋巴上皮癌及髓樣癌等。目前該腫瘤的來(lái)源還不太明確，有些專家認(rèn)為其是縱膈胸腺形成時(shí)，經(jīng)頸部到達(dá)前縱膈，發(fā)育成胸腺時(shí)所遺留的腮體殘余組織，在頸部形成異位胸腺組織，導(dǎo)致該腫瘤的發(fā)生[2]。

Chan等[3]認(rèn)為在沒(méi)有免疫組化或電鏡依據(jù)證實(shí)的情況下，可將該腫瘤命名為CASTLE，一般分為以下4類，即異位錯(cuò)構(gòu)瘤、異位錯(cuò)構(gòu)瘤性胸腺瘤、具有胸腺特征的梭形上皮性腫瘤(SETTLE)及CASTLE。2004年WHO分類將后3種類型并入甲狀腺腫瘤內(nèi)?，F(xiàn)在通過(guò)隨訪可以發(fā)現(xiàn)，前兩種一般表現(xiàn)為良性行為；SETTLE具有潛在惡性，而CASTLE則為惡性。

文獻(xiàn)報(bào)道，患者一般為中年人，男女比例為1∶1.3，多數(shù)以頸部腫塊為主要癥狀，少數(shù)病例在就診時(shí)出現(xiàn)聲音嘶啞等癥狀，病史為1月至數(shù)年，本例首發(fā)癥狀就是聲音嘶啞，可能腫瘤已侵犯喉返神經(jīng)。腫瘤一般位于甲狀腺下葉，質(zhì)硬，呈分葉狀，境界較清。CASTLE一般組織學(xué)形態(tài)與胸腺癌類似，也呈膨脹性生長(zhǎng)，灶區(qū)可廣泛侵犯周?chē)g質(zhì)，并延伸至甲狀腺外，后者以累及喉返神經(jīng)多見(jiàn)，其次為侵犯帶狀肌、胸骨甲狀肌、氣管、食管和無(wú)名靜脈[4]。由于50%的腫瘤還可轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié)，頭頸外科的醫(yī)師在手術(shù)時(shí)，不僅需要切除病變的甲狀腺組織及其余甲狀腺組織，還需要選擇性地清掃區(qū)域淋巴結(jié)。為控制局部復(fù)發(fā)，可采用術(shù)后輔助化療或放療。全身性的化療效果尚不清楚，但某些病例顯示，化療或放療的效果不佳[5]。

CASTLE是一種少見(jiàn)的甲狀腺低度惡性腫瘤, 5年的生存率可高達(dá)90%。臨床上部分病例可表現(xiàn)為高度侵襲性。通過(guò)文獻(xiàn)[6]可知, 8例CASTLE患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或死亡。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移包括肺、肝、骨、縱膈和胸膜。但該病例也有其不同于其他惡性腫瘤的地方，部分病例臨床表現(xiàn)為廣泛侵襲伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但術(shù)后的預(yù)后卻相對(duì)較好，甚至可能表現(xiàn)為治愈。

分析本例腫瘤組織的來(lái)源的可能性及病理學(xué)特征，本腫瘤內(nèi)雖未見(jiàn)明確典型的“胸腺癌”組織，但灶區(qū)可見(jiàn)胸腺樣囊腫的上皮樣腫瘤結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞異型明顯，核分裂像多見(jiàn)，呈巢狀分布，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。該腫瘤免疫組化也支持鱗狀上皮分化，免疫組化有時(shí)CK19、CK5/6、p63也會(huì)表達(dá)為陽(yáng)性，但其有著特征性的CD5、CD117陽(yáng)性，均支持腫瘤胸腺樣分化。在Ito等[7]的研究中，CD5診斷CASTLE的敏感性為82%，特異性為100%。目前CD5以成為CASTLE診斷及鑒別診斷中一個(gè)非常重要的抗體。本例免疫組化標(biāo)記與文獻(xiàn)報(bào)道基本符合。

CASTLE需要與以下腫瘤鑒別: ① 甲狀腺低分化鱗狀細(xì)胞癌：該腫瘤侵襲性強(qiáng)，異型性明顯，高度惡性。而CASTLE一般為惰性表現(xiàn)，腫瘤境界較清，很少見(jiàn)到典型的角化珠和細(xì)胞間橋，且免疫組化CD5、CD117陽(yáng)性; ② 甲狀腺未分化癌：腫瘤高度惡性，發(fā)展迅猛，預(yù)后差。免疫組化一般均為陰性，無(wú)CD5等陽(yáng)性表現(xiàn); ③ 異位錯(cuò)構(gòu)瘤性胸腺瘤：臨床也罕見(jiàn)，以成年男性較多，常位于頸部軟組織內(nèi)，與甲狀腺關(guān)系不大，鏡下可以看到梭形細(xì)胞成分和上皮成分，免疫組化梭形細(xì)胞及上皮細(xì)胞均CK陽(yáng)性，但CD5陰性; ④ 甲狀腺轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌；一般該腫瘤異型較大、核分裂也多見(jiàn)，最主要的是可以找到原發(fā)病灶，如肺、食管、鼻咽等處，免疫組化瘤細(xì)胞CD5陰性; ⑤ 濾泡樹(shù)突細(xì)胞肉瘤：常常見(jiàn)于頸部淋巴結(jié)，有時(shí)呈分葉狀，以梭形細(xì)胞為主，呈漩渦狀、席紋狀排列， 免疫組化瘤細(xì)胞CD21、CD35陽(yáng)性，CKpan、CD5均(-); ⑥ 另外還應(yīng)與頸部其他腫瘤鑒別如伴胸腺樣分化的梭形上皮腫瘤、甲狀腺髓樣癌、頸部淋巴瘤等。

參考文獻(xiàn)

[1]Miyauchi A, Kuma K, Matsuzuka F, et al. Intrathyroidal epithelial thymoma: an entity distinct from squamouscell carcinoma of the thyroid[J]. World J Surg, 1985, 9(1): 128.

[2]Asa S L, Dardick I, Van Nostrand A W, el al. Primary thyroid thymoma: a distinct clinicopathologic entity[J]. Hum Pathol, 1988, 19(2): 1463.

[3]Chan J K, Rosai J. Tumors of the neck showing thymic or related branchial pouch differentiation: a unifying concept[J]. Hum Pathol, 1991, 22(4): 349.

[4]Alifano M, Boudaya MS, Dinu C, et al. Carcinoma showing thymus-like elements invading the trachea[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2006, 132(1): 191.

[5]Kusada N, Hara Y, Kobayshi S, et al. A case of aggressive carcinoma showing thymus-like differentiation with distant metastases[J]. Thyroid, 2005, 15(12): 1383.

[6]Miyauchi A, Ishikawa H, Maeda M. Intrathyroid epithelial thymoma: a report of 6 cases with immunohistochemical and ultrastructural studies in Japanese with English abstract[J]. Endoer Surg, 1989, 6: 289.

[7]Ito Y, Miyauchi A, Nakamura Y, et al. Clinicopathologic significance of intrathyroidal epithelial thymoma/carcinoma showing thymus-like differentiation: a collaborative study with member institutes of the Japanese Society of Thyroid Surgery[J]. Am J Clin Pathol, 2007, 127(2): 230.

收稿日期:2015-03-17

中圖分類號(hào):R 736.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)17-198-02

DOI:10.7619/jcmp.201517076