甲狀腺再次手術(shù)時喉返神經(jīng)的顯露和保護(hù)

李彥昕

【摘要】 目的 探討甲狀腺再次手術(shù)時喉返神經(jīng)顯露的難點和損傷的防范。方法 回顧性分析41例甲狀腺再次手術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果 合理的手術(shù)入路、術(shù)中仔細(xì)操作、神經(jīng)檢測儀的使用可使喉返神經(jīng)順利解剖顯露。結(jié)論 甲狀腺再次手術(shù)中喉返神經(jīng)的常規(guī)解剖、顯露， 是甲狀腺手術(shù)完成的關(guān)鍵一步。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺；再次手術(shù)；喉返神經(jīng)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.11.056

近年來， 甲狀腺無論是良性疾病還是惡性腫瘤， 均呈逐年升高趨勢， 由于既往甲狀腺手術(shù)的不規(guī)范， 甲狀腺惡性腫瘤的確診率的升高， 造成甲狀腺再次手術(shù)的患者明顯增多， 喉返神經(jīng)（RLN）的常規(guī)解剖， 是甲狀腺再次手術(shù)成功的關(guān)鍵一步， 總結(jié)本科近5年來甲狀腺再次手術(shù)時解剖顯露喉返神經(jīng)的經(jīng)驗， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組甲狀腺再次手術(shù)患者共41例， 其中女37例， 男4例， 年齡21～70歲， 中位年齡39.5歲， 初次手術(shù)至二次手術(shù)時間為3 d～8年， 復(fù)發(fā)良性結(jié)節(jié)28例， 惡性結(jié)節(jié)13例， 其中殘葉切除+對側(cè)次全切除19例， 雙側(cè)葉全切除9例， 殘葉切除+對側(cè)次全+中央?yún)^(qū)清掃8例， 殘葉切除+同側(cè)頸側(cè)廓清4例， 雙側(cè)全切除+雙側(cè)頸側(cè)廓清1例。

1. 2 手術(shù)方法 本組所有患者術(shù)前常規(guī)行咽喉鏡檢查， 了解聲帶情況， 全組患者行甲狀腺增強CT檢查， 了解殘余甲狀腺與血管、氣管的關(guān)系， 全部采用全身麻醉方式， 采用原切口并向兩側(cè)或頸外側(cè)延長的36例， 摒棄原切口， 重新采用頸部L切口5例， 游離皮瓣后， 翻轉(zhuǎn)牽引固定， 根據(jù)頸部粘連程度， 頸部入路方式有2種：首次手術(shù)切除范圍小， 甲狀腺殘留多， 粘連輕， 可采用白線進(jìn)入顯露甲狀腺， 如粘連重， 則胸鎖乳突肌前緣進(jìn)入， 從外側(cè)顯露甲狀腺殘葉及上下極， 同時術(shù)前考慮為惡性腫瘤， 盡量在手術(shù)未涉及部位開始[1]， 首先探查顯露喉返神經(jīng)， 主要顯露方式有三種， 分別是甲狀腺上極入路、下極入路、和外側(cè)入路， 對于有殘葉的甲狀腺， 上極入路就是切斷甲狀腺上極， 向下牽拉尋找喉返神經(jīng)主入喉處， 此處固定， 容易找到， 下極入路就是從甲狀腺下極開始尋找， 此處不固定， 變異多， 尋找可能困難， 外側(cè)入路就是分離胸鎖乳突肌前緣與胸骨甲狀肌的筋膜后， 向內(nèi)側(cè)尋找， 找到后， 建議全程顯露， 如果殘存的腺葉很小， 局部粘連重， 越靠近入喉處滲血越多， 視野不清楚， 不容易辨認(rèn)， 此時可以用喉返神經(jīng)檢測儀查找， 因靈敏度高， 能快速明確喉返神經(jīng)的走向， 而找到喉返神經(jīng)。

2 結(jié)果

全組41例患者， 共找到55條喉返神經(jīng)， 另外有27條神經(jīng)因術(shù)中未行甲狀腺全切除， 而未去尋找， 根據(jù)病情的需要， 需要的喉返神經(jīng)全部找到， 未發(fā)現(xiàn)喉不返神經(jīng)， 術(shù)后2例出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致聲音嘶啞， 給予維生素B6、B12， 地塞米松等治療2周后恢復(fù)， 其余術(shù)后恢復(fù)良好。

3 討論

過去由于外科醫(yī)生對甲狀腺的解剖， 理念、技術(shù)的限制， 造成甲狀腺手術(shù)的不規(guī)范， 導(dǎo)致甲狀腺再次手術(shù)的幾率增加， 而喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中常見的并發(fā)癥之一， 國外臨床報道RLN損傷的幾率為0.5%～5.0%， 國內(nèi)臨床報道RLN損傷的幾率為0.3%～9.0%， 嚴(yán)重的達(dá)13.0%以上[2]， 甲狀腺良性結(jié)節(jié)的再次手術(shù)損傷幾率低， 甲狀腺惡性腫瘤則損傷高， 特別是甲狀腺再次手術(shù)時， 由于局部水腫， 瘢痕粘連， 正常的組織結(jié)構(gòu)不清楚， 增生的纖維組織與喉返神經(jīng)不容易區(qū)分， 術(shù)中損傷的機會明顯增加[3]， 解剖顯露RLN是保護(hù)和避免喉返神經(jīng)損傷的最有效的方法。總結(jié)甲狀腺再次手術(shù)的處理經(jīng)驗認(rèn)為術(shù)中應(yīng)遵循以下原則：①熟知RLN的解剖特點：左側(cè)喉返神經(jīng)繞主動脈弓折返， 走向比較固定， 在甲狀腺下動脈后方， 沿氣管食管溝走行， 右側(cè)繞右側(cè)鎖骨下動脈折返， 右側(cè)喉返神經(jīng)從甲狀腺外側(cè)斜向內(nèi)上方， 經(jīng)?？缭郊谞钕傧聞用}前方或分叉進(jìn)入氣管食管溝， 相對變異較多。個別病例有喉不返神經(jīng)， 術(shù)中要注意。②術(shù)中利用喉返神經(jīng)行程中解剖標(biāo)志（環(huán)甲關(guān)節(jié)下后方、氣管食管溝、甲狀腺下動脈交叉處）來尋找。③盡量“從未受侵?jǐn)_區(qū)域”（undissected area， 殘葉背側(cè)都保存有初次手術(shù)尚未涉及的區(qū)域）入手。④尋找喉返神經(jīng)需要耐心， 動作輕柔， 精細(xì)操作， 對索條狀組織不要輕易鉗夾或切斷， 特別是在靠近RLN時， 一定不要用電刀、超聲刀止血， 以避免電、熱刺激損傷[4]， 遇見出血時， 辨認(rèn)仔細(xì)后冷靜處置。⑤對已有一側(cè)喉返神經(jīng)損傷的患者， 再次手術(shù)對健側(cè)盡量不做探查， 從而避免氣管切開的可能。⑥術(shù)中如果解剖過程中局部瘢痕重， 可以合理使用喉返神經(jīng)檢測儀的幫助， 因其有較強的準(zhǔn)確性和靈敏性， 收到意想不到的效果， 有學(xué)者報道甲狀腺再次手術(shù)時未使用神經(jīng)監(jiān)測儀， 喉返神經(jīng)的損傷發(fā)生率是20.0%， 使用則降低至1.43%[5]。⑦如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)RLN已經(jīng)損傷切斷， 或腫瘤浸潤為了根治不得不切除時， 又無法端端吻合， 建議用其他神經(jīng)（如頸部表淺神經(jīng)、枕后、枕小神經(jīng)等）反向吻合修復(fù)， 增加術(shù)后恢復(fù)的可能。

總之， 甲狀腺再次手術(shù)， 解剖喉返神經(jīng)是個難點， 能否順利解剖RLN受多種因素影響， 嫻熟的技術(shù)， 仔細(xì)的操作， 可最大限度的避免損傷喉返神經(jīng)， 使甲狀腺手術(shù)順利完成。

參考文獻(xiàn)

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[2] 孫素紅， 程曉明.顯露與未顯露喉返神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)致喉返神經(jīng)損傷的比較.重慶醫(yī)學(xué)， 2010， 39（13）：1730-1731.

[3] 趙宗彬， 李文仿， 王瑤耕， 等.分化性型甲狀腺癌二次手術(shù)安全性探討.現(xiàn)代腫瘤學(xué)， 2011， 19（5）：884.

[4] 肖體現(xiàn)， 廖茂平， 張清建， 等.甲狀腺手術(shù)中的喉返神經(jīng)顯露體會.中國實用外科雜志， 2010， 29（6）：527-529.

[5] Chuang YC， Huang SM. Protective effect of intraoperative nerve monitoring against recurrent laryngeal nerve injury during re-exploration of the thyroid. World J Surg Oncol， 2013（11）：94.

[收稿日期：2016-01-14]