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    Holter關(guān)于心肌缺血檢測的相關(guān)性研究進(jìn)展

    2016-05-04 21:56:04趙穎吳岳劉洋
    中國實(shí)用醫(yī)藥 2016年11期
    關(guān)鍵詞:心肌缺血動態(tài)心電圖檢測

    趙穎 吳岳 劉洋

    【摘要】 動態(tài)心電圖(Holter)對捕捉ST段下降一般比常規(guī)心電圖更具有優(yōu)越性, 將ST段下降的關(guān)鍵部位、下降的程度、持續(xù)時間長短及伴發(fā)的其他心電圖所產(chǎn)生異常展現(xiàn)的更清楚、更完整。

    【關(guān)鍵詞】 動態(tài)心電圖;心肌缺血;檢測

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.11.214

    Holter于1962年在Science雜志上發(fā)表他個人的研究成果, 提出在長期持續(xù)記錄中活動狀態(tài)下的心電圖[1-3], 對其了解“外界因素對心臟的影響”、“日常生活時正常心臟的所有變化”以及在飽餐、運(yùn)動、性生活等其他狀態(tài)下時所產(chǎn)生的心電圖改變等, 這是一種嶄新的心電圖記錄方法, 就是說在較長時間內(nèi)動態(tài)記錄心電圖, 在動態(tài)情況下研究心電圖的變化, 開創(chuàng)了一個全新心電圖診斷方法的新篇章[4,5]。Holter不但記錄了人體心臟的活動情況, 也捕捉到了ST段的一過性改變, 靜息狀態(tài)下的心電圖只能記錄短暫的, 僅僅數(shù)十次的心電信號, 而holter可持續(xù)記錄24 h的心動周期波形, 它可高達(dá)10萬次左右, 對于持續(xù)時間較短的心肌缺血發(fā)作, 有很高的檢出率, 特別適用于那些無任何不適癥狀的心肌缺血。因此, Holter是無創(chuàng)的、簡便的檢測無癥狀心肌缺血的重要方法之一, 對于心肌缺血的預(yù)后評估有著不可替代的作用。

    1 記錄系統(tǒng)

    在記錄儀的演變過程中, 早期的Holter只能記錄較少導(dǎo)聯(lián)(1個或2個)的心電圖, 因為它的低頻效應(yīng)不理想, 所以在心電圖上分析ST段一過性下移的準(zhǔn)確性不高, 難以為臨床提供精準(zhǔn)的ST段改變的信息。近年來由于記錄儀對采樣率的提高, 分析軟件也對ST段改變評價參數(shù)數(shù)據(jù)的增多, Holter作為重要的檢測手段, 對短暫的ST段的改變和診斷的準(zhǔn)確性有顯著提高[6-8]。

    CMV1、 CMV5 和CSavF是三通道記錄儀中常用的組合方式, CMV1導(dǎo)聯(lián)能記錄到明顯的P波, 而作者分析室上性心律失常首先要觀察P波, CMV5導(dǎo)聯(lián)是模擬前壁導(dǎo)聯(lián), 所以記錄到的ST段下降應(yīng)考慮為前壁心肌缺血, 因它敏感性較高, 利于觀察心肌缺血、心室內(nèi)的傳導(dǎo)異常, 因增加了CSavF導(dǎo)聯(lián), Holter檢測就增強(qiáng)了對下壁心肌缺血檢出的敏感性, 但對于胸前導(dǎo)聯(lián)ST段的檢測仍有不足。

    現(xiàn)在使用的Holter記錄儀, 既確定心律失常發(fā)生的部位, 對于心肌缺血的位置也可以明確診斷, 對臨床上判斷發(fā)生改變的冠狀動脈更簡單明了??蛇B續(xù)記錄24 h的心電信息, 不但能記錄到疼痛的、無痛的心肌缺血以及發(fā)作的晝夜心律, 還能確定缺血的閾值, Q-T間期和心電波形的動態(tài)變化, 這些變化非常有利于了解心臟病發(fā)作時心臟驟停的發(fā)病機(jī)制, 對心臟病發(fā)作的預(yù)防有極大幫助。

    2 一過性ST段改變的誘發(fā)因素

    Holter是記錄在平時的生活狀態(tài)下、靜息或活動時的心動周期波形, 因患者的日常活動會引起心電波形的改變, 尤其是一過性、缺血性ST段改變[9]。下面這些因素常常影響ST段的記錄分析:患者由坐位變成臥位、過度呼吸、貧血出現(xiàn)、電解質(zhì)紊亂、發(fā)熱、心肌肥厚及服用部分藥物過量, 例如洋地黃, 均可以引起ST段下移, 分析ST段改變時最常見的影響因素是患者體位的改變, 所以在使用Holter的過程中, 應(yīng)該耐心細(xì)致地記錄24h的活動情況, 以便有利于分析ST段的改變與體位變化的關(guān)系以及是否受其影響, 這樣可以使假陽性病例的出現(xiàn)相對減少, 日常生活的詳細(xì)情況(如工作、休息、吸煙、飲酒、睡眠等)時間并提供詳細(xì)的病史, 有利于提高Holter評估心肌缺血的準(zhǔn)確性。

    3 心肌缺血的評價及診斷標(biāo)準(zhǔn)

    Holter檢測出短暫性的ST段下移, 它可以出現(xiàn)在有心悸、胸痛等癥狀的冠心病患者, 還可以出現(xiàn)在無不適癥狀的冠心病患者及一部分健康人群。

    目前關(guān)于Holter中缺血性ST段改變采用“3個一”的標(biāo)準(zhǔn), 具體內(nèi)容為:①在基線上, ST段呈水平型或下斜型下移≥0.10 mV, 測量點(diǎn)為J點(diǎn)后0.08 s處;如果在原有的基線上, ST段已經(jīng)有部分下移, 要在已經(jīng)下移的基礎(chǔ)上ST段呈水平型或下斜型再下移≥0.10 mV, 測量點(diǎn)為J點(diǎn)后0.08 s處。如心律增快至≥120次/min, ST段下移點(diǎn)就應(yīng)自動轉(zhuǎn)點(diǎn)J點(diǎn)后5 ms。②ST段下移的時間≥1min。③兩次ST段下移的時間間隔≥1 min。

    以上數(shù)據(jù)顯示, 對于年齡>60歲、血壓≥160~180/ 100~110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、有腰間盤脫出、 體弱、行動不便、 電解質(zhì)紊亂、 婦女月經(jīng)期等不適合做運(yùn)動試驗者, 在情緒發(fā)生改變或者勞累后出現(xiàn)胸痛、胸悶等癥狀, 并懷疑是心絞痛者, 而平靜時心電圖未見明顯改變, Holter在無創(chuàng)的診斷方法中是最簡便的[10]。

    4 關(guān)于心肌缺血總負(fù)荷的臨床評價

    心肌缺血總負(fù)荷(TIB), 即24 h內(nèi)心肌缺血患者一過性ST段下降的程度、持續(xù)的時間和發(fā)生的陣次總和的乘積。定量評價心肌缺血的唯一指標(biāo)是TIB, 它涵蓋24 h心肌缺血發(fā)作(一過性ST段下移≥0.10 MV, 下移持續(xù)的時間>1 min)的總時程和總次數(shù)。在冠心病患者中, 對于有心肌缺血發(fā)作時, 有胸痛的患者僅占1/4, 而3/4的患者在日常生活中是無癥狀的, Holter發(fā)現(xiàn)對心肌缺血的發(fā)作無癥狀和有心絞痛癥狀之比平均為3~4∶1。

    總之, TIB為冠心病預(yù)后的預(yù)測提供重要的依據(jù)。

    參考文獻(xiàn)

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    [3] 邵耕. 現(xiàn)代心電圖診斷手冊. 北京:北京醫(yī)科大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社, 1995:42-56.

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    [5] 張文博, 李躍榮. 心電圖診斷手冊. 北京:人民軍醫(yī)出版社, 2014: 203-217.

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    [9] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會, 中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會, 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會. 心血管病防治指南和共識2014. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2014:49-66.

    [10] 錢菊英, 梁春, 林貽梅, 等. 反復(fù)胸痛伴暈厥.中華心血管病雜志, 2005, 33(4):386-387.

    [收稿日期:2015-12-16]

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