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    強(qiáng)化代謝控制治療糖尿病足潰瘍的研究現(xiàn)況

    2015-03-01 18:00:29吳標(biāo)良唐乾利
    右江醫(yī)學(xué) 2015年6期
    關(guān)鍵詞:代謝糖尿病足

    吳標(biāo)良 唐乾利

    【關(guān)鍵詞】糖尿病足;代謝;強(qiáng)化治療

    中圖分類號(hào):R587.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:ADOI:10.3969/j.issn.10031383.2015.06.025

    糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,是糖尿病患者致殘、致死的重要原因。糖尿病足成因復(fù)雜,目前臨床上尚無(wú)特效治療方法。糖尿病足的主要病因是在糖尿病血管、神經(jīng)病變的基礎(chǔ)上合并足部潰瘍感染所致,而糖尿病血管、神經(jīng)病變的主要基礎(chǔ)是高血糖引發(fā)的機(jī)體一系列代謝障礙,因此,對(duì)糖尿病所引發(fā)的糖、脂代謝紊亂控制是糖尿病足治療的基礎(chǔ)?,F(xiàn)將近年相關(guān)研究綜述如下。

    1強(qiáng)化代謝控制對(duì)糖尿病血管病變的作用

    糖尿病導(dǎo)致血管病變的機(jī)制十分復(fù)雜,包括多元醇旁路的激活、蛋白激酶C激活、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等多種途徑,其共同的病理生理表現(xiàn)為血管腔進(jìn)行性狹窄,最終引起組織器官供血障礙,血管病變所致的下肢動(dòng)脈硬化閉塞就是糖尿病足形成的主要原因之一。有研究表明[1],高血糖可對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能產(chǎn)生重大影響,內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量減少及功能減退可導(dǎo)致糖尿病大血管及微血管病變的發(fā)生。目前研究已證實(shí)內(nèi)皮功能障礙與糖尿病血管病變的密切關(guān)系,改善內(nèi)皮功能將有助于糖尿病患者血管功能的恢復(fù),改善患者的足部血循環(huán)狀態(tài),促進(jìn)糖尿病足潰瘍的愈合。國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了深入研究。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),使用胰島素泵進(jìn)行強(qiáng)化血糖控制后可以改善糖尿病患者血清色素上皮衍生因子(PEDF)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)水平,改善糖尿病患者血管內(nèi)皮功能[2];強(qiáng)化血糖治療后糖尿病患者血清一氧化氮(NO)及內(nèi)皮依賴性血管舒張功能(FMEDD)明顯升高,表明強(qiáng)化血糖控制可改善糖尿病患者的血管舒張功能,從而改善糖尿病患者的血循環(huán)狀態(tài),有利于糖尿病足潰瘍的修復(fù)及愈合[3、4];強(qiáng)化血糖控制后,糖尿病患者微血管的內(nèi)皮細(xì)胞功能可得到明顯改善,局部組織的微循環(huán)狀態(tài)亦明顯改善[5];徐風(fēng)梅[6]比較了不同血糖強(qiáng)化控制方案對(duì)血管內(nèi)皮功能的影響,結(jié)果表明,強(qiáng)化血糖控制有助于糖尿病患者血管內(nèi)皮功能的恢復(fù),改善患者的血管功能及血液循環(huán)狀態(tài)。國(guó)外LiT等[7]人研究表明,高血糖和高血脂代謝紊亂是導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞損傷和血管高反應(yīng)狀態(tài)的重要原因,控制高血糖及高血脂代謝紊亂可減少血管平滑肌損害狀態(tài)及血管高反應(yīng)水平,進(jìn)一步證實(shí)了強(qiáng)化血糖、血脂控制對(duì)糖尿病血管病變的重要作用。António等[8]研究表明,強(qiáng)化血糖控制可顯著提高早期內(nèi)皮祖細(xì)胞的生存能力和延緩?fù)砥趦?nèi)皮祖細(xì)胞的衰老,改善內(nèi)皮細(xì)胞功能。António等[9]研究發(fā)現(xiàn),血糖水平控制及長(zhǎng)期胰島素治療有助于維持血管內(nèi)皮祖細(xì)胞水平及維持內(nèi)皮細(xì)胞功能。以上研究表明了強(qiáng)化血糖控制對(duì)糖尿病患者血管病變的重要作用,強(qiáng)化血糖控制可以改善糖尿病患者的血循環(huán)狀態(tài),進(jìn)而增加下肢組織的血液供應(yīng),有利于糖尿病足潰瘍的修復(fù)愈合。但糖尿病患者除了糖代謝紊亂外,還存在著另一重要的代謝紊亂,即血脂代謝紊亂。眾所周知,長(zhǎng)期血脂升高,可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣斑塊、動(dòng)脈硬化形成,最終導(dǎo)致血管狹窄閉塞。周圍血管是動(dòng)脈粥樣硬化常發(fā)生的主要血管之一,長(zhǎng)期脂代謝紊亂可導(dǎo)致周圍血管硬化、閉塞形成,因此,血脂代謝紊亂水平的改善,將有助于周圍血管功能的恢復(fù),進(jìn)而改善下肢動(dòng)脈的血供情況,促進(jìn)糖尿病足潰瘍的愈合。血管炎癥反應(yīng)是血管病變形成的機(jī)制之一,在血管病變形成過(guò)程中有重要作用。給予大劑量強(qiáng)化辛伐他汀治療可改善血管炎癥,進(jìn)而改善腦血管的儲(chǔ)備功能,基于同樣的機(jī)理,強(qiáng)化他汀類治療對(duì)周圍血管的功能改善亦有同樣的作用[10];阿托伐他汀強(qiáng)化治療可穩(wěn)定周圍血管易損斑塊,預(yù)防血管阻塞、血流中斷形成,其效果明顯優(yōu)于常規(guī)治療[11];強(qiáng)化阿托伐他汀鈣聯(lián)合西洛他唑治療可顯著改善糖尿病并周圍血管病變患者的血流狀態(tài),促進(jìn)血管功能的恢復(fù)[12]。國(guó)外學(xué)者Song等人[13]研究發(fā)現(xiàn),阿托伐他汀治療可改善患者血管內(nèi)皮細(xì)胞功能,而內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙往往是糖尿病血管病變的主要原因。Zhang[14]研究表明,阿托伐他汀與羅格列酮對(duì)糖尿病個(gè)體血管保護(hù)有協(xié)同作用,可改善血管炎癥狀態(tài)、抗氧化及保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能,促進(jìn)糖尿病個(gè)體血管功能的恢復(fù)。因此,對(duì)糖尿病足患者強(qiáng)化血脂治療,改善脂代謝紊亂狀態(tài),與強(qiáng)化血糖控制一樣,能夠促進(jìn)糖尿病患者血管功能的恢復(fù),改善血流情況,進(jìn)而促進(jìn)糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的愈合。

    2強(qiáng)化代謝控制對(duì)糖尿病足潰瘍感染的作用

    在足部循環(huán)障礙的基礎(chǔ)上,感染是糖尿病足的重要成因,基于高血糖及血運(yùn)不足的基礎(chǔ),在足部形成遷延不愈的慢性難愈性潰瘍,最終形成了糖尿病足。眾所周知,高血糖是糖尿病足潰瘍感染難以控制的原因,目前已有多項(xiàng)研究表明,強(qiáng)化血糖控制有助于糖尿病患者并發(fā)各種感染的控制。強(qiáng)化血糖治療對(duì)各種普通細(xì)菌性肺炎、重癥肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎均有明顯療效,血糖控制是糖尿病并發(fā)肺部感染的基礎(chǔ)治療[15]。血糖控制對(duì)糖尿病并發(fā)感染具有重要作用,對(duì)于臨床上其他感染特別是重癥感染的患者,強(qiáng)化血糖控制更能使患者獲得很大的受益,促進(jìn)感染的恢復(fù)。短期強(qiáng)化血糖治療就可促進(jìn)重癥感染并應(yīng)激性高血糖患者的感染控制,并能增加患者免疫功能,改善患者預(yù)后[16];強(qiáng)化血糖控制可降低糖尿病并膿毒血癥患者血清促炎癥因子IL1和IL6水平,提高抗炎癥因子IL10水平,促進(jìn)患者感染的恢復(fù)[17]。與糖尿病足潰瘍創(chuàng)面一樣,糖尿病患者手術(shù)部位亦較一般非糖尿病患者更難愈合,日本高知大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究人員的一項(xiàng)研究表明,強(qiáng)化血糖控制可顯著降低糖尿病手術(shù)患者手術(shù)部位的感染發(fā)生率[18]。高血糖可以增加感染的風(fēng)險(xiǎn),控制血糖有助于感染的控制[19];高血糖與結(jié)核菌感染有明顯關(guān)系,控制血糖可有利于結(jié)核的治療[20];對(duì)于重癥感染患者,血糖控制不佳是膿毒血癥進(jìn)展的重要因素之一[21]。因此,血糖控制對(duì)糖尿病患者個(gè)體的感染控制非常重要,糖尿病足潰瘍是糖尿病并發(fā)的嚴(yán)重感染,強(qiáng)化血糖控制對(duì)足部感染的控制亦非常重要,是糖尿病足治療的基礎(chǔ)。血脂代謝紊亂是糖尿病的另一重要代謝紊亂,目前亦有研究表明了血脂水平與感染控制的關(guān)系。吳明法等人[22]研究表明,血脂水平與感染性休克患兒的病情恢復(fù)有密切關(guān)系,控制血脂水平有利于感染性休克患兒的恢復(fù);血脂代謝水平與下呼吸道感染密切相關(guān),脂代謝紊亂可促進(jìn)下呼吸道感染的進(jìn)展[23];Parihar 等[24]研究亦表明,他汀類藥物降低膽固醇可誘導(dǎo)宿主自噬水平提高,同時(shí)有助于抑制結(jié)核桿菌的生長(zhǎng);Mehl[25]通過(guò)對(duì)1480例成人感染患者分析發(fā)現(xiàn),他汀類藥物使用可顯著降低革蘭氏陰性桿菌感染患者的死亡率,表明其有助于感染的控制;Tleyjeh等人[26]研究表明,他汀類藥物使用有可能減少心臟手術(shù)的術(shù)后感染。因此,控制脂代謝紊亂,對(duì)控制機(jī)體的感染有較為重要的意義,改善脂代謝紊亂將有助于糖尿病足治療中的感染控制,促進(jìn)糖尿病足潰瘍的愈合修復(fù)。

    3強(qiáng)化代謝控制在改善周圍神經(jīng)病變中的作用

    糖尿病周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致的足部感覺(jué)障礙是糖尿病足的重要成因之一,由于足部感覺(jué)障礙所導(dǎo)致的長(zhǎng)期摩擦,最終形成了神經(jīng)性潰瘍,合并感染,導(dǎo)致糖尿病足形成。此類潰瘍往往形成于足部受壓面,且常合并聠胝,臨床處理更為困難,潰瘍往往經(jīng)久不愈,甚至不斷進(jìn)展,導(dǎo)致糖尿病足病情升級(jí),最終釀成嚴(yán)重后果。糖尿病周圍神經(jīng)病變的成因復(fù)雜,其機(jī)制尚未完全闡明,目前較為認(rèn)可的機(jī)制是糖尿病患者血糖、血脂代謝紊亂所導(dǎo)致的多元醇旁路代謝障礙,山梨醇堆積,最終引發(fā)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減退,同時(shí),糖、脂代謝紊亂還可誘發(fā)氧化應(yīng)激、糖基化代謝產(chǎn)物形成等導(dǎo)致神經(jīng)損害的因素。因此,在糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療中,血糖、血脂等代謝紊亂的控制亦十分重要,血糖、血脂的控制是糖尿病周圍神經(jīng)病變治療的基礎(chǔ)。血糖波動(dòng)對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變有很大的影響,平穩(wěn)血糖控制對(duì)糖尿病神經(jīng)病變的治療有重要意義[27];強(qiáng)化胰島素血糖控制可明顯改善糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的臨床癥狀,促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[28]。雖然目前有部分研究提出,長(zhǎng)期使用他汀類藥物對(duì)周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)功能可能有潛在的影響[29、30],但Zangiabadi 等[31]研究表明,他汀類藥物降脂治療對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療非常有益,至少在短期內(nèi)這種益處是明顯的。周圍神經(jīng)感覺(jué)及傳導(dǎo)功能的恢復(fù)對(duì)糖尿病足潰瘍的愈合十分重要,因此,通過(guò)強(qiáng)化血糖、血脂治療促進(jìn)糖尿病周圍神經(jīng)功能的恢復(fù),促進(jìn)了糖尿病足潰瘍的愈合。

    綜上所述,糖尿病足是一種發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜的疾病,其臨床治療困難重重,基于發(fā)病機(jī)制中十分重要的血管、神經(jīng)損害及足部并發(fā)感染,強(qiáng)化血糖、血脂代謝紊亂控制,對(duì)糖尿病患者血管、神經(jīng)功能的恢復(fù)及感染的控制十分重要,應(yīng)作為糖尿病足潰瘍治療的基礎(chǔ)。參考文獻(xiàn)[1] Kotlinowski J,Dulak J,Józkowicz A.Type 2 diabetes mellitus impairs endothelial progenitor cells functions[J]. Postepy Biochem,2013,59(3):257266.

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    (收稿日期:2015-07-27修回日期:2015-12-19)

    (編輯:梁明佩)

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