丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼及右美托咪啶在無(wú)痛ESD術(shù)中的應(yīng)用

朱　麗　劉　楓

1　江蘇省靖江市人民醫(yī)院消化內(nèi)科　214500；　2　第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院

丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼及右美托咪啶在無(wú)痛ESD術(shù)中的應(yīng)用

朱麗1劉楓2

1江蘇省靖江市人民醫(yī)院消化內(nèi)科214500；2第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院

內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)(Endoscopic submucosal dissection，ESD)是在內(nèi)鏡下利用各種電刀對(duì)消化道良惡性病變進(jìn)行黏膜下剝離的微創(chuàng)治療技術(shù)，因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療早期消化道病變的重要手段[1～3]，亦漸被廣泛用于臨床。但患者緊張、焦慮和恐懼的心理及內(nèi)鏡外源性的刺激，會(huì)導(dǎo)致手術(shù)過(guò)程中患者體動(dòng)發(fā)生率高、惡心、嗆咳等，不僅嚴(yán)重影響手術(shù)質(zhì)量，還能導(dǎo)致消化道黏膜出血或穿孔等并發(fā)癥。近年來(lái)隨著靜脈麻醉的不斷完善和發(fā)展，無(wú)痛內(nèi)鏡術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，即讓患者在“淺睡眠”的狀態(tài)下完成內(nèi)鏡下的診療。為了探討更為合理、安全、有效的麻醉方式，本文對(duì)丙泊酚聯(lián)合右美托咪啶及瑞芬太尼用于胃ESD的效果進(jìn)行研究，以探索出更為合理的麻醉方式。

1資料與方法

1.1一般資料選擇行無(wú)痛胃ESD患者50例，年齡27～69歲，體重53～78kg；美國(guó)麻醉學(xué)家學(xué)會(huì)(ASA)Ⅰ~Ⅱ級(jí)，所有患者無(wú)嚴(yán)重心肺疾病，肝腎功能無(wú)明顯異常，無(wú)聽(tīng)覺(jué)障礙或精神病史及藥物過(guò)敏史。隨機(jī)分為兩組：丙泊酚25例(A組)，男15例，女10例；年齡27～66歲，平均年齡(51.8±9.8)歲；平均體重(64.5±6.2)kg。丙泊酚聯(lián)合右美托咪啶復(fù)合瑞芬太尼25例(B組)，男14例，女11例；年齡29～69歲，平均年齡(52.2±11.1)歲；平均體重(66.4±7.0)kg，兩組患者年齡、性別、體重比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均簽知情同意書(shū)。

1.2麻醉方法麻醉前常規(guī)禁食、禁飲，入內(nèi)鏡室前肌注阿托品0.5mg，入室后開(kāi)放上肢靜脈，取左側(cè)臥位，監(jiān)測(cè)心率(HR)、血壓(MAP)、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SpO2)，鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧(2～3L/min)，帶固齒口圈。A組靜脈注射芬太尼1μg/kg、丙泊酚1.5～2mg/kg誘導(dǎo)后，微量泵注丙泊酚3～6mg/(kg·h)維持麻醉，術(shù)中視肢動(dòng)、嗆咳調(diào)整輸注速度；B組靜脈注射芬太尼1μg/kg、丙泊酚1.5～2mg/kg誘導(dǎo)后，微量泵注右美托咪啶1μg/(kg·h)+瑞芬太尼3～6μg/(kg·h)維持麻醉，輸注速度調(diào)整方法同前。待患者睫毛反射消失，呼之不應(yīng)后插入內(nèi)鏡行ESD術(shù)。術(shù)中若SpO2<90%，行面罩給氧輔助呼吸，HR<50次/min，MAP<60mmHg(1mmHg=0.133kPa)時(shí)給予阿托品、麻黃素處理，操作結(jié)束退出內(nèi)鏡時(shí)停藥。

1.3觀察指標(biāo)記錄手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間(停藥至睜眼能準(zhǔn)確回答自己姓名、年齡、時(shí)間)，給藥前(T0)及給藥后1min (T1)、5min(T2)、10min(T3)、20min(T4)、30min(T5)、40min(T6)時(shí)的HR、MAP、RR、SpO2。觀察術(shù)中呼吸，以SpO2<90%，RR<8次/min為呼吸抑制診斷標(biāo)準(zhǔn)。觀察誘導(dǎo)時(shí)呼吸暫停、術(shù)中體動(dòng)情況、術(shù)后惡心嘔吐、蘇醒后下腹痛等不良反應(yīng)及患者滿意度。體動(dòng)反應(yīng)情況評(píng)估 (無(wú)；輕度：體動(dòng)不影響檢查；中度：體動(dòng)影響檢查加藥后緩解或消失；重度：體動(dòng)難以控制)。術(shù)后采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)判定術(shù)后下腹痛程度：0~3分為優(yōu)或輕微疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。

2結(jié)果

2.1術(shù)中生命體征情況T0時(shí)兩組間的HR、MAP、RR、SpO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。給藥后A組患者各時(shí)點(diǎn)HR、MAP、RR和SpO2較T0時(shí)點(diǎn)均有不同程度的下降，而T1～T3時(shí)點(diǎn)MAP、HR、RR較T0時(shí)點(diǎn)明顯下降，T1～T2時(shí)點(diǎn)SpO2明顯下降(P<0.05)，給藥后B組T1～T5時(shí)點(diǎn)HR較T0時(shí)點(diǎn)下降(P<0.05)。組間比較A組T2～T3時(shí)點(diǎn)MAP較B組下降(P<0.05)，而B(niǎo)組患者T2～T5時(shí)點(diǎn)心率明顯低于同時(shí)間點(diǎn)A組患者，B組患者在T2時(shí)點(diǎn)心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率高于A組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較兩組患者手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組蘇醒時(shí)間明顯短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

±s)

注：與同組T0時(shí)點(diǎn)相比，aP<0.05；兩組同時(shí)點(diǎn)相比，bP<0.05。

2.3不良反應(yīng)發(fā)生率、蘇醒后下腹痛(VAS)及滿意度比較兩組患者均無(wú)煩躁、譫妄等癥狀，術(shù)后惡心嘔吐差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組患者呼吸抑制、術(shù)中體動(dòng)發(fā)生率、蘇醒后下腹痛低于A組(P<

±s)

注：兩組相比*P<0.05。

0.05)，兩組患者滿意度無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3　兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率、蘇醒后下腹痛、滿意度評(píng)價(jià)比較〔n(%)〕

3討論

胃癌是目前全世界最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其死亡率居人類所有惡性腫瘤的第2位[4]。近年來(lái)隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)及器械的不斷發(fā)展，以及患者對(duì)惡性腫瘤診治意識(shí)的提高，越來(lái)越多的胃癌在早期階段被發(fā)現(xiàn)，而ESD逐漸成為治療胃癌、癌前病變及良性扁平隆起病變的一項(xiàng)重要新技術(shù)。因其可提供完整的病理診斷資料、術(shù)后病變復(fù)發(fā)率低，且可避免腹部手術(shù)的切口感染、腹腔內(nèi)腸粘連等相關(guān)并發(fā)癥，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[5]，目前已被臨床廣泛應(yīng)用。但ESD操作比較復(fù)雜，加之內(nèi)鏡作為一種外源性機(jī)械刺激常會(huì)引起患者惡心、嘔吐、嗆咳，因疼痛不適造成體動(dòng)，影響手術(shù)操作，血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)誘發(fā)心律失常等心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，甚至可引起穿孔、出血及氣胸、縱隔氣腫、誤吸等并發(fā)癥的可能[6]。因此，實(shí)施必要的麻醉對(duì)于ESD的順利進(jìn)行非常重要，既可解除患者的焦慮、緊張和恐懼情緒，保證診療過(guò)程的安全和舒適，又滿足內(nèi)鏡下檢查和治療的需要，大大降低了ESD的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少及消除患者對(duì)操作過(guò)程的不良記憶。

隨著無(wú)痛內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，臨床上對(duì)鎮(zhèn)靜與麻醉的要求也隨之日益提高。目前在無(wú)痛內(nèi)鏡術(shù)中常應(yīng)用的麻醉藥有丙泊酚、阿片類鎮(zhèn)痛藥、氯胺酮、咪達(dá)唑侖、右旋美托咪啶等。本研究旨在通過(guò)不同藥物的配伍使用，以望達(dá)到減少各自副作用、增強(qiáng)麻醉效果及患者舒適度的目的。

丙泊酚因起效快、作用時(shí)間短、無(wú)積蓄等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)已成為實(shí)施無(wú)痛內(nèi)鏡最常用的藥物[7]。其分布半衰期為5min左右，消除半衰期約2h，其鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，卻無(wú)明顯的鎮(zhèn)痛作用，術(shù)后疼痛明顯，且單獨(dú)劑量較大，隨著藥物劑量的增加，其對(duì)呼吸循環(huán)的抑制作用逐漸增強(qiáng)。

瑞芬太尼是一種超短效μ型阿片受體激動(dòng)藥，清除半衰期僅10min左右，其顯著的特點(diǎn)是可被組織和血液中非特異性酯酶快速降解，其代謝不受肝、腎功能衰竭和假性膽堿酯酶缺乏的影響，患者的個(gè)體差異、身體狀況也影響不大。不論持續(xù)靜注的時(shí)間長(zhǎng)短，停藥10min均能迅速清除[7]。其安全指數(shù)寬、蘇醒時(shí)間短、呼吸抑制作用較輕、血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定。它聯(lián)合應(yīng)用丙泊酚可彌補(bǔ)丙泊酚鎮(zhèn)痛作用弱的缺點(diǎn)，增強(qiáng)麻醉效能，減少丙泊酚用量。

右美托咪啶是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，與α2特異受體的親和力為可樂(lè)定的8倍，是近年用于無(wú)痛內(nèi)鏡的新型藥物，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、交感神經(jīng)抑制等多種作用[8]。大量研究表明[9~11], 右美托咪啶最突出的特性是對(duì)呼吸功能幾乎無(wú)抑制作用，能提供穩(wěn)定的呼吸狀態(tài)。故對(duì)于肥胖、鼾癥、陣發(fā)性睡眠呼吸暫停綜合征的患者應(yīng)用時(shí)比丙泊酚更安全。亦有研究顯示右美托咪啶能減少丙泊酚、阿片類藥物的用量[12，13]，并且通過(guò)降低血漿兒茶酚胺的濃度，從而穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，有助于減少心血管不良事件的發(fā)生[14]。但右美托咪啶可導(dǎo)致竇性心動(dòng)過(guò)緩、低血壓等不良反應(yīng)，可能與其抑制交感神經(jīng)有關(guān)，因此對(duì)于合并心臟傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)慎用。本研究中，B組患者亦有發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，但無(wú)低血壓發(fā)生。

麻醉藥物的選擇與配伍具有多樣性，核心目的是使患者在鎮(zhèn)靜或麻醉中誘導(dǎo)迅速、平穩(wěn)，并且恢復(fù)快。本研究顯示，丙泊酚聯(lián)合右美托咪啶及瑞芬太尼用于ESD診療與單純丙泊酚維持麻醉組相比，患者蘇醒迅速，術(shù)中及蘇醒期躁動(dòng)減少，呼吸抑制發(fā)生率低，圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)不明顯，很少需要應(yīng)用血管活性藥，體動(dòng)嗆咳、惡心嘔吐發(fā)生較少，丙泊酚用量明顯減少。同時(shí)患者舒適度顯著提高，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，這可能是激動(dòng)脊髓突觸前膜和后膜上的α2受體，抑制腎上腺素的釋放，并使細(xì)胞超極化，抑制疼痛信號(hào)向大腦傳遞[15]。

綜上所述，丙泊酚聯(lián)合右美托咪啶及瑞芬太尼用于胃無(wú)痛ESD，能夠提供更良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果，顯著降低呼吸抑制的發(fā)生率，是一安全高效的麻醉方法。

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(本文通訊作者：劉楓)

(編輯落落)

摘要目的：評(píng)價(jià)丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼及右美托咪啶在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)麻醉中的有效性及安全性。方法：將麻醉下行胃ESD患者50例隨機(jī)分為丙泊酚維持麻醉組(A組)、丙泊酚誘導(dǎo)右美托咪啶復(fù)合瑞芬太尼維持麻醉組(B組)；記錄給藥前(T0)及給藥后1min(T1)、5min(T2)、10min(T3)、20min(T4)、30min(T5)、40min(T6)時(shí)的HR、MAP、RR、SpO2，手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率、蘇醒即刻下腹痛(VAS)及患者滿意度。結(jié)果：所有病例均能順利完成操作：(1)給藥后A組T1～T3時(shí)點(diǎn)MAP、HR、RR較T0時(shí)點(diǎn)下降，T1~T2時(shí)點(diǎn)SpO2明顯下降(P<0.05)。給藥后B 組T1～T5時(shí)點(diǎn)HR較T0時(shí)點(diǎn)下降(P<0.05)。(2)組間比較A組T2～T3時(shí)點(diǎn)MAP較B組下降(P<0.05)，而B(niǎo)組患者T2～T5時(shí)點(diǎn)HR明顯低于同時(shí)間點(diǎn)A組患者，B組患者在T2時(shí)點(diǎn)心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率高于A組(P<0.05)。(3)B組患者呼吸抑制、術(shù)中體動(dòng)發(fā)生率、蘇醒后下腹痛低于A組(P<0.05)。B組蘇醒時(shí)間短于A組(P<0.05)。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后惡心嘔吐及患者滿意度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼及右美托咪啶用于無(wú)痛ESD，是一種安全、有效、可行的麻醉方法。

關(guān)鍵詞右美托咪啶瑞芬太尼丙泊酚內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)

Clinical Efficacy of Propofol with Remifentanil and Dexmedetomidine in Endoscopic Submucosal Dissection

ZHU Li*，LIU Feng.*DepartmentofGastroenterology，thePeople’sHospitalofJingjiangCity，JiangsuProvince214500

ABSTRACTObjective:To evaluate the effect and safety of propofol with remifentanil and dexmedetomidine in endoscopic submucosal dissection(ESD).Methods:Fifty patients undergoing anesthesia ESD were randomly divided into two groups:group A (25 cases) was given maintained propofol;group B(25 cases) was given induced dose of propofol,and followed with maintained dexmedetomidine and remifentanil.The following indexes were recorded: HR,MAP,RR, SpO2at each time point before anesthesia and under operation,the time of operation and palinesthesia, the incidence of adverse reaction,VAS scores of hypogastralgia and patient satisfaction.Results:All patients were able to successfully complete the operation:(1)after administration,compared with T0time point,HR,MAP,RR were significantly decreased at T1～T3time point,and SpO2was significantly decreased at T1~T2time point in group A(P<0.05). HR was significantly decreased at T1～T5in group B(P<0.05). (2)Compared the two groups at the same time point, MAP was significantly decreased at T2～T3in group A(P<0.05),HR was significantly decreased at T2～T5in group B(P<0.05),and the incidence rate of beckoning bradycardia at T2in group B was significantly high(P<0.05).(3)The incidence rate of respiratory inhibition,body movement, hypogastralgia and emergence time was significantly lower in group B compared with group A(P<0.05),and there were no significant difference between the operation time,the incidence of nausea and vomiting,and patient satisfaction in the two groups(P>0.05).Conclusion:The anesthetic effect of propofol with remifentanil and dexmedetomidine for patients undergoing ESD is satisfactory and safe.

KEY WORDSDexmedetomidine,Remifentanil,Propofol,Endoscopic submucosal dissection(ESD)

收稿日期2014-10-31

中圖分類號(hào)：R614

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-7585(2015)05-0571-04